术前用血新规制度及作业流程

围术期输血指南（）围术期输血是指在围术期输入血液（包含自体血和异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成份输血是依据患者病情实际需要，输入相关血液成份；成份输血含有疗效好、副作用小、节省血液资源和便于保留和运输等优点。术前评定1、了解过去有没有输血史，有输血史者应问询有没有输血并发症；2、了解有没有先天性或取得性血液疾病；3、了解有没有服用影响凝血功效药品，如阿司匹林、华法令等；4、了解有没有活动性出血或急、慢性贫血情况；5、通常体格检验；6、了解试验室检验结果，包含血常规、凝血功效检验、肝功效、血型判定(包含ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检验、梅毒抗体和HIV抗体等；7、术前关键脏器功效评定；8、通知患者及家眷输血风险及益处。术前准备1、填写《临床输血申请单》，签定《输血诊疗同意书》；2、血型判定和交叉配血试验；3、停止或调整抗凝药品，可预防性给药改善凝血功效(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药品效力消失；4、对慢性贫血、肾功效不全或拒绝输血患者术前可考虑使用促红细胞生成素。5、血液病患者术前应进行病因诊疗和/或全身支持诊疗，包含少许输血或成份输血、补铁、加强营养等；6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7、Rh阴性和其它稀有血型患者术前应备好预估需要血量。围术期输血及辅助诊疗围术期应监测失血量（定时观察手术野并和手术医生进行交流，以评价是否存在大量微血管渗血；采取标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等）、关键脏器是否存在灌注或氧供不足（可采取监测系统包含血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图和超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pHi等）、血红蛋白量或红细胞压积（Hct）和凝血功效[包含血小板计数、PT、APTT、INR和血小板功效评定、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等]以指导输血。1、浓缩红细胞用于需要提升血液携氧能力，血容量基础正常或低血容量已被纠正病人:（1）血红蛋白＞100g/L患者围术期不需要输红细胞。（2）以下情况需要输红细胞：a血红蛋白＜70g/L；b术前有症状难治性贫血患者：心功效Ⅲ～Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12诊疗无效者；c术前心肺功效不全和代谢率增高患者（应保持血红蛋白＞100g/L以确保足够氧输送）；（3）血红蛋白在70～100g/L之间，依据患者心肺代偿功效、有没有代谢率增高和年纪等原因决定是否输红细胞；（4）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充量=（Hct估计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60。2、浓缩血小板用于血小板数量降低或功效异常伴异常渗血患者。（1）血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；（2）术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；（3）血小板计数在（50～100）×109/L之间，应依据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；（4）如术中出现不可控性渗血，经试验室检验确定有血小板功效低下，输血小板不受上述指征限制。（5）血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林诊疗)对出血影响比血小板计数更关键。手类型和范围、出血速率、控制出血能力、出血所致后果和影响血小板功效相关原因（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），全部是决定是否输血小板指征；（6）每单位浓缩血小板可使成人增加约（7～10）×109血小板数量。3、新鲜冰冻血浆（FFP）用于围术期凝血因子缺乏患者。研究表明北美洲、欧洲白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%～20%，就能够达成正常凝血情况。使用FFP指征：（1）PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者本身血容量）；（3）病史或临床过程表现有先天性或取得性凝血功效障碍；（4）紧急对抗华法令抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；（5）每单位FFP可使成人增加约2%~3%凝血因子，或使用10～15ml/kg，能够达成正常凝血状态，同时需要依据临床症状和监测结果立即调整剂量。不应该将FFP作为容量扩张剂。4、冷沉淀若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。（1）纤维蛋白原浓度>150mg/dl，通常不输注冷沉淀；（2）以下情况应考虑输冷沉淀：a存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；b存在严重伤口渗血且已大量输血，无法立即测定纤维蛋白原浓度；c儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；d严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。（3）纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上，应依据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必需纤维蛋白原浓度。5、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者，或患者存在连续活动性出血，估量失血量超出本身血容量30%。6、大量失血药品诊疗围术期首先除外外科引发出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。大失血时，若传统诊疗手段均失败，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。7、相关原因诊疗避免围术期低温，当体温<34oC将影响血小板功效和延长凝血酶激活。立即诊疗并有效诊疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10也显著影响凝血功效。Hct显著下降也影响血小板粘附和聚集。本身输血本身输血能够避免输注异体血输血反应、血源传输性疾病和免疫抑制，对一时无法取得同型血患者也是唯一血源。1、贮存式本身输血术前一定时间采集患者本身血液进行保留，在手术期间输用。（1）适应证a只要患者身体通常情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签署同意书，全部适合贮存式本身输血；b术前估量术中出血量超出本身循环血容量15%且必需输血患者；c稀有血型配血困难患者；d对输异体血产生免疫抗体手术患者。（2）禁忌证a血红蛋白＜100g/L患者；b有细菌性感染患者；c凝血功效异常和造血功效异常患者；d对输血可能性小患者不需做自体贮血；e对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。（3）注意事项a按对应血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分数次）；b每次采血不超出500ml(或本身血容量10%)，两次采血间隔不少于3天；c在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件可应用重组人红细胞生成素）等诊疗。2、急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释通常在麻醉后、手术关键出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保留备用，同时输入胶体液或一定百分比晶体液补充血容量，使手术出血时血液有形成份丢失降低。待关键出血操作完成后或依据术中失血及患者情况将本身血回输给患者。（1）适应证a患者身体通常情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估量术中有失血量大，能够考虑进行急性等容性血液稀释。年纪不是该技术禁忌；b手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采取。（2）禁忌证a血红蛋白＜100g/L；b低蛋白血症；c凝血机能障碍；d不含有监护条件；e心肺功效不良患者。（3）注意事项a血液稀释程度，通常使红细胞压积不低于25％；b术中必需亲密监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积和尿量改变，必需时应监测中心静脉压。3、回收式本身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必需采取合格设备，回收处理血必需达成一定质量标准。体外循环后机器余血应尽可能回输给患者。回收血禁忌证以下：（1）血液流出血管外超出6小时；（2）怀疑流出血液含有癌细胞；（3）怀疑流出血液被细菌、粪便或羊水等污染；（4）流出血液严重溶血。围术期输血不良反应常见输血反应和并发症包含非溶血性发烧反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传输感染性疾病等。围术期输血不良反应防治在全身麻醉状态下，输血反应症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发觉，而且还可能会被漏诊，应引发麻醉科医生警惕。输血前应由两名医护人员严格查对患者姓名、性别、年纪、病案号、床号、血型、交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。正确无误方可输血。另外，在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应症状和体征，包含荨麻疹、发烧、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量降低、血红蛋白尿和伤口渗血等。如发生输血不良反应，诊疗方法包含：（1）首先应立即停止输血。查对受血者和供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，和作细菌涂片和培养；（2）保持静脉输液通路通畅和呼吸道通畅；（3）抗过敏或抗休克诊疗；（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；（5）保护肾功效：碱化尿液、利尿等；（6）依据凝血因子缺乏情况，补充相关凝血成份，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（7）防治弥散性血管内凝血；（8）必需时行血液透析或换血疗法大量输血处理步骤患者需要大量输血临床评定红细胞压积估计血液丢失血色素损伤：特点、严重程度血清电解质器官灌注情况BUN精神状态血糖尿量凝血各项参数术前成份血采集胸片富含血小板ECG血浆建立粗口径输液通路判定血液丢失所占循环血量百分比丢失循环血量50%丢失>100%循环血量稀释性血小板降低维持循环血容量FFP输注血小板晶体液浓缩红细胞胶体液需要时输浓缩红细胞维持血细胞压积30%输血设备快速输液泵维持CVP5-10cmH2O维持CVP5-10cmH2O假如没有细菌污染，非肿瘤破裂出血丢失循环血量第二个50%稀释性凝血障碍FFP依据PT、PTT情况观察术野输注浓缩红细胞维持血细胞压积30%止血成功

输血前和输血科沟通步骤麻醉医师依据患者情况