《神经系统疾病》课件

神经系统疾病

1精品医学神经科学的发展历史脑的解剖学研究意大利Golgiand西班牙Cajal1906年共享诺贝尔奖神经生理方面英国SherringtonandE.Adrain，突触和单根神经纤维电冲动，1925年共享诺贝尔奖神经生化药理方面JNLangley,andTRElliot神经肌肉接头神经末梢化学传递神经心理学方面19世纪达尔文进化学说从哲学范畴转入实验科学。2精品医学神经科学----统一的综合学科

始于1950-1960年代。1960年最著名的国际脑研究组织---IBRO成立。会员2.5万人1990-2000年脑科学的十年。21世纪是脑科学的时代NIH对神经科学资助达每年10亿美元日本高达一亿美圆1992年起执行国家攀登计划---脑功能及其细胞和分子基础3精品医学我国的神经科学发展留学生从西方带来。卢于道，藏玉鑫，欧阳，陶烈等英国Hill的学生—冯德培30年代回留国

40年代回留国侯宗濂教授

美国Fulton学生---张香桐50年代回国60年全国神经电生理学习班60-70年代的针刺镇痛邹冈，韩济生，曹小定，艾民康。中国神经科学学会1995年成立。4精品医学神经系统疾病的特殊规律1.定位与功能障碍间的关系2.同一病变在不同部位-----后果不同3.病理学反应刻板-----神经原变性、坏死、脱髓鞘、小胶质细胞激活、星形胶质细胞增生。同一病变出现在不同的疾病中-------如炎症时的血管套形成。4.脑的恶性瘤极少发生脑外转移，而脑外则常转移至脑。5.某些解剖生理特征具有双重影响。5精品医学除血液循环障碍、炎症、肿瘤外，有特殊的病变：神经元的变性性疾病海绵状脑病脱髓鞘疾病6精品医学7精品医学1.神经元（Neuron）8精品医学9精品医学10精品医学2胶质细胞11精品医学12精品医学13精品医学第一节神经系统对损伤的基本反应

一、神经元与神经胶质细胞反应（一）神经元常见的病变

1.中央性Nissl小体溶解神经细胞肿胀，核偏位，Nissl小体仅见于细胞周边部分。是可逆性变化。见于病毒感染，VB缺乏，坏血病及神经元与轴突断离时。

14精品医学图中央Nissl小体溶解

15精品医学16精品医学17精品医学2．神经元急性坏死神经细胞核固缩，胞体缩小变形。Nissl小体消失，浆伊红色，称为红色神经细胞。鬼影细胞（ghostcell）：神经细胞坏死后细胞溶解和消失，隐约可见轮廓的死亡细胞称鬼影细胞。常见于大脑皮层的锥体细胞和小脑蒲肯野氏细胞。18精品医学图神经细胞缺血性变化

19精品医学3．神经元慢性病变：一组特殊的病变单纯性萎缩神经元纤维的缠结特殊胞浆包含体（lewy小体）20精品医学图神经细胞内的特殊性变化a.见于老年期和Alzheimer氏神经元纤维的反应b.在家族性黑蒙性白痴中神经细胞的类脂性沉积c.肌痉挛性癫痫病例中所看到的淀粉样小体d.在狂犬病中见到的Negri氏小体21精品医学4．轴索和髓鞘的变化——waller变性指神经纤维被切断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端轴索及其所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。

Waller变性过程

①轴索变性②髓鞘脱失③细胞反应22精品医学图Waller变性模式图23精品医学（二）神经胶质细胞

病变包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞基本病变：1．星形胶质细胞增生纤维型星形胶质细胞增生→胶质瘢痕GFAP+++胶质瘢痕与纤维瘢痕不同之处在于星形胶质细胞并不产生胶质纤维及相应间质蛋白。见于缺氧、感染、中毒等脑损伤时24精品医学2．星形胶质细胞肥大体积大、胞浆丰富、伊红色、核偏位。电镜下胞浆中充满线粒体，内质网、溶酶体、胶质纤维等细胞器。这种肥胖星形胶质细胞常见于局部缺氧、水肿、梗死、肿胀、肿瘤周围。25精品医学26精品医学3．少突胶质细胞病变表现为髓鞘改变，蛋白质营养不良和脱髓鞘疾病。缺氧中毒时表现为急性肿胀核周空晕——自溶变化卫星现象（satellitisis）：神经元胞体周围被5个以上少突胶质细胞围绕称为卫星现象。27精品医学图少突胶质的病理变化a.少突胶质的粘液样变性b.少突胶质增生c.卫星现象28精品医学4．室管膜细胞局部室管膜细胞丢失，膜下星形胶质细胞增生充填形成颗粒性室管膜炎。巨细胞病毒包含体可见。29精品医学二、小胶质细胞激活形成巨噬细胞，包围浸润和吞噬坏死神经元，称为噬神经现象。格子细胞（泡沫细胞）：小胶质细胞吞噬坏死神经元后胞浆中出现大量小脂滴HE切片，呈空泡状，苏丹Ⅲ染色阳性。局灶性增生形成胶质结节见于病毒感染炎症杆状细胞形成细胞增生，胞体变窄，胞突减少呈双极杆状30精品医学31精品医学32精品医学33精品医学常见的并发症

脑水肿颅内压升高→脑疝→死亡脑积水（一）颅内压升高及脑疝形成颅内压升高：侧卧位的脑脊液压超过2kpa（正常为0.6-0.8kpa），即为颅内压升高。原因：颅内占位病变如脑出血、血肿形成、肿瘤、脑脓肿、脑梗死、脑积水。34精品医学脑疝类型：(1)扣带回疝又叫大脑镰下疝：顶额颞叶的血肿、肿瘤，引起中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出而形成。(2)小脑天幕疝又称海马钩回疝：小脑天幕以上脑组织占位病变，导致颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出。35精品医学后果：动眼神经受压、瞳孔变化、眼上视内视障碍中脑及脑干受压后移——意识丧失导水管变狭→加剧颅压升高血管牵伸过度→中脑、桥脑上部缺血坏死→昏迷中脑侧移→大脑脚压于天幕游离缘→Kernohan切迹病变同侧肢体瘫痪、假定位症压迫大脑后动脉→周侧枕叶距状裂脑组织坏死。36精品医学（3）小脑扁桃体疝，又称枕骨大孔疝由于颅内压升高或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成。小脑扁桃体和延髓成圆锥形其腹侧出现压迹，引起呼吸心跳停博，而猝死。

37精品医学图脑疝模式图

38精品医学（三）脑积水脑脊液量增多伴脑室扩张称为：原因：脑脊液循环的通路被阻断。先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等分交通性脑积水——蛛网膜吸收障碍引起非交通性脑积水——脑室内通路阻塞引起。病变轻→重脑室扩张、脑实质受压萎缩婴幼儿头颅变大，颅骨分开，前囟扩大39精品医学图先天性脑积水

40精品医学41精品医学第二节感染性疾病

病因：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫病原体侵入途径：（1）血源感染（2）局部扩散（3）直接感染，创伤或医源性感染（4）经神经感染42精品医学图感染从副鼻窦进入脑内的路径

43精品医学流行性脑脊髓膜炎

（epidemiccerebrospinalmeningitis）

由脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎。多见于儿童及青少年，冬春季发病。临床表现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征。44精品医学病因及发病机理

病原菌：脑膜炎双球菌。传染源：病人及带菌者。传染途径：呼吸道飞沫传播。感染与发病：细菌经飞沫→呼吸道

入血

不发病发病→健康带菌者。

（取决于机体抵抗力强弱）

→败血症→到达脑脊髓膜→化脓性炎

根据病情的进展，可分为三期：上呼吸道感染期，败血症期，脑膜炎期。

45精品医学病理变化

（一）脑膜、脊髓膜病变：为化脓性炎症。肉眼：①脑脊髓膜血管高度扩张充血。②蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟、脑回结构不清。以脑顶部病变明显。镜下：①蛛网膜下腔血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，内充满大量中性白细胞和纤维素渗出物，少量单核细胞和淋巴细胞。革兰氏染色可见细菌。②近脑膜脑实质充血、水肿。46精品医学47精品医学化脓性脑膜炎

48精品医学49精品医学50精品医学（二）败血症改变：①全身皮肤、粘膜瘀点、瘀斑；②严重时双侧肾上腺广泛出血坏死导致急性肾上腺皮质功能衰竭，称沃-弗综合征。51精品医学52精品医学临床病理联系

败血症→高热、寒战、皮肤出血点。脑膜刺激征：表现为颈项强直、Kernig征（屈髋伸膝征）阳性，在婴幼儿尚可有角弓反张的体征。主要是由于炎症波及脊神经根周围的蛛网膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，因此局部肌肉发生保护性痉挛而呈僵硬紧张状态。颅内压升高→头痛、喷射性呕吐、小儿前囟饱满等。53精品医学54精品医学脑膜炎角弓反张

55精品医学颅神经麻痹：脑基底部病变累及相应的颅神经。脑脊液检查：压力升高，混浊，含大量脓球，蛋白增多，糖减少，涂片或培养可找到细菌。沃-弗综合征：见于暴发型脑脊膜炎。多发生于儿童，起病急骤，由于大量内毒素释放所引起的弥漫性血管内凝血→双侧肾上腺广泛出血→急性肾上腺皮质功能衰竭。主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜。病情凶险，常短期内因严重败血症而死亡，患者脑膜病变轻微。56精品医学结局大多能痊愈（95%）。少数因渗出物不能完全吸收而机化、粘连→脑脊液回流障碍→脑积水。少数病例因颅神经受损麻痹。少数死于沃-弗综合征。57精品医学第三节病毒性疾病

病毒种类繁多基本病变：淋巴单核细胞围管状浸润胶质结节形成包含体形成，多位于神经元核中，嗜酸性，周围有空晕Negri小体位于胞浆中——具有诊断意义58精品医学病变定位

脊髓灰质炎病毒→前角神经元狂犬病毒→海马回神经元单纯疱疹病毒→颞叶神经元机制可能与细胞表面受体有关确诊：（1）电镜下检见病毒颗粒（2）免疫组化检见病毒特异性抗原（3）原位杂交，PCR——病毒核酸片断59精品医学肠原病毒感染

柯萨奇病毒ECHO病毒、RNA病毒脊髓灰质炎病毒60精品医学脊髓灰质炎

病因及传染途径：病毒有三种亚型，3型间并无交叉免疫患者的粪便、鼻咽分泌物→消化道感染为主飞沫呼吸也少数病变定位分布：以脊髓颈、腰膨大为甚，除脊髓外病变越上愈轻。肉眼：脊髓充血、出血、坏死、后期前角、前根萎缩变细、瘫痪的肌肉明显萎缩61精品医学镜下：充血、水肿、淋巴细胞、浆细胞浸润神经元变性坏死小胶质细胞增生、泡沫细胞形成星形胶质细胞增生→胶质瘢痕临床病理联系：病变程度不同，临床表现各异。62精品医学63精品医学64精品医学虫媒病毒感染

流行性乙型脑炎65精品医学概述

由乙型脑炎病毒感染引起的脑实质的变质性炎。多见于10岁以下儿童。夏秋季流行。临床上有高烧、嗜睡、昏迷、抽搐、颅内压升高等表现。66精品医学病因及传播途径

病因：乙型脑炎病毒，一种嗜神经性病毒传染源：病人及带病毒的动物（牛、马、猪）传染媒介：蚊传染途径及发病条件：带病毒的蚊

血（病毒血症）

不发病（取决于免疫状态及血脑屏障功能）

入叮咬

发病（通过血脑屏障，进入神经细胞内生长繁殖引起病变）

67精品医学68精品医学病理变化

病变部位：广泛累及中枢神经系统灰质。以大脑皮质、基底核、间脑、中脑最严重。病变特点：脑实质的变质性炎。69精品医学肉眼：脑膜充血水肿，脑回变宽，脑沟变浅。切面脑灰质内可见粟粒大小，境界清楚，聚集或弥散分布的软化灶。70精品医学镜下：

1.脑神经细胞变性坏死

卫星现象：

增生的少突胶质细胞环绕坏死的神经细胞。噬神经现象：小胶质细胞及中性白细胞侵入坏死的神经细胞内。

71精品医学2、筛状软化灶形成：灶性神经组织坏死、液化形成染色淡，质地疏松的筛网状软化灶。3、脑血管周围炎细胞浸润：①脑实质血管扩张充血，血管周围间隙加宽。②血管周围有淋巴细胞，单核细胞呈袖套状浸润。72精品医学4、胶质细胞增生胶质结节：小胶质细胞增生、形成结节状。部位：小血管旁，坏死神经细胞旁。5、脑膜轻度炎症反应。

73精品医学临床病理联系病毒血症→高热、全身不适等。神经细胞广泛受累→嗜睡、昏迷。脑水肿→颅内压升高（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）及脑疝形成。锥体系与锥体外系受累→肌张力亢进、抽搐、痉挛、惊厥。颅神经受损→颅神经麻痹。脑疝形成压迫生命中枢→呼衰、心衰死亡。74精品医学结局：大多痊愈，少数留有轻重不同的后遗症75精品医学第三节肿瘤

发病率：2-5/10万，小5%为颅内，15%为椎管内胶质瘤最多见40%,次脑膜瘤13-19%，听神经瘤恶性（胶质母细胞瘤）50%-60%

胶质瘤良性胶质瘤25%-30%儿童颅内肿瘤发病率高，仅见于白血病位居第二位发生率：胶质瘤、髓母细胞、胞瘤多见；脑膜瘤和神经鞘瘤则甚罕见76精品医学神经系统常见肿瘤

中枢神经系肿瘤胶质瘤星形胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜细胞瘤脉络丛乳头状瘤原始神经上皮源性肿瘤髓母细胞瘤脑膜瘤松果体肿瘤垂体肿瘤周围神经肿瘤神经鞘膜肿瘤神经鞘瘤神经纤维瘤神经细胞源性肿瘤神经母细胞瘤节细胞神经瘤转移性肿瘤

77精品医学Specificstructureofintracranialtumor

Rosette菊形团78精品医学79精品医学80精品医学81精品医学Whorl旋窝82精品医学83精品医学84精品医学85精品医学Palisade栅状排列86精品医学87精品医学Honeycomb蜂窝状88精品医学89精品医学颅内肿瘤症状

局部压迫神经症状

颅压升高症状90精品医学一、中枢神经肿瘤

（一）胶质瘤（glioma）

具有特异的不同于其它部位的肿瘤其生物学特性为：良恶性的相对性，无包膜，均呈浸润性生长，间变的界限反而清楚。局部浸润转移：①脑脊液转移为常见方式②颅外转移极少见91精品医学1．星形胶质细胞瘤（astrocytoma）约占颅内肿瘤的30%，占胶质瘤的70%男性多见肉眼：数厘米→巨大分化好→界不清；分化差→界清灰白色，质地或软或硬或呈胶冻状脑原有的结构受压变形92精品医学镜下：形态多样，纤维型良原浆型

肥胖型——交界间变性星形胶质细胞瘤——恶性特点：细胞间变，密度大，异型性多，核深染，毛细血管内皮细胞增生。93精品医学94精品医学95精品医学96精品医学

高度恶性星形胶质细胞瘤，又称多形性胶质母细胞瘤。好发额、颞叶白质浸润广可至对侧。镜下：细胞密集，异型性明显。怪异核，多核瘤巨细胞出血坏死明显——区别于间变型的特征毛细血管及内皮细胞增生，肿大——血栓形成发展迅速，预后差，2年内死亡97精品医学毛发细胞型星形胶质细胞瘤发生于儿童，青少年生长缓慢，带瘤存活达40年常位于小脑，第四脑室底部，第三脑室丘脑，视神经特点为多极性的肿瘤细胞两端长出纤细毛发状突起。预后好。GFAP为胶质瘤的标志。原癌基因sis过度表达。98精品医学

(a)Multiform多形细胞型99精品医学100精品医学101精品医学102精品医学(b)Spindleform梭形细胞型103精品医学104精品医学(c)Smallcell小细胞型Behavior:

survival6.6-11.5mo,exocranialmetastasis105精品医学106精品医学2．少突胶质细胞瘤

占胶质瘤5%30-40岁成人。部位：大脑半球皮质浅层，左额叶多见灰红色边界清楚的球形肿瘤囊性变，出血，钙化常见，X-线确诊有意义。107精品医学瘤细胞大小均匀，形态单一，弥漫排列。核深、浆空呈空晕状间质富有血管，不同程度内皮细胞增生。20%有钙化生长慢——达10-30年临床多为癫痫和局部性瘫痪。少数生长迅速，预后不佳。108精品医学3．室管膜细胞瘤多为儿童、青少年。占5%-6%多见于第四脑室，次为侧脑室，三脑室和导水管。呈球形、分叶或乳头状，界清，膨胀性生长于脑室内，切面灰白均匀或颗粒状。细胞大小一致，梭形或胡萝卜状。核膜清，有核仁胞浆丰富。有菊形团及假菊形团结构，也可呈乳头状结构。PTAH染色，可见纤毛体。109精品医学Microscope:tumorcellarrange(1)Perivascularrosette血管周菊形团110精品医学111精品医学112精品医学(2)Emptycenterrosette空心菊形团Behavior:benignsurvival77momalignantsurvival37mo113精品医学114精品医学（二）髓母细胞瘤多见于15岁以下儿童男>女来源于小脑蚓部原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞。瘤组织灰红色肉状。细胞密集呈圆椭圆或胡萝卜形。胞浆少而边界不清。围绕纤细嗜银性纤维呈放射状排列——菊形团。双向分化高度恶性，预后差。115精品医学116精品医学117精品医学118精品医学图髓母细胞瘤大体

119精品医学图髓母细胞瘤镜下

120精品医学二、脑膜瘤(menignioma)

来源脑膜，生长缓慢，大多为良性。40-50岁女性多见，颅内脑膜瘤比脊髓多2倍。有14%无症状脑膜瘤好发于蛛网膜颗粒所在部位。球形，分叶或不规则状。质实，硬，边界清，周围脑组织受压。切面呈灰白，颗粒状或条索旋涡状，有时有砂砾样。121精品医学图脑膜瘤常见的发生部位

122精品医学图脑膜瘤大体123精品医学124精品医学125精品医学基本组织类型：脑膜细胞型（融合细胞型）纤维细胞型过度（混合）型（梭形细胞型）血管母细胞型，有复发播散倾向。各型脑膜瘤均可有不同程度的出血，钙化，有些有黄色瘤细胞，软骨、骨、黑色素及粘液样变。126精品医学Microscope:

tumorcellarrangewhorledpattern.旋窝状Itdivideinto5subtype:

(1)Meningothelial脑膜细胞型127精品医学128精品医学(2)Transitional移行细胞型129精品医学130精品医学(3)Fibrosis纤维型131精品医学132精品医学(4)Psammomatous砂粒体型133精品医学134精品医学图脑膜瘤镜下

135精品医学(5)Angiomatous血管瘤型136精品医学137精品医学三、周围神经肿瘤

（一）神经鞘膜瘤分类：神经鞘瘤neurilemmoma

神经纤维瘤neurofibroma二者来源相同，但临床表现和组织形态有差别。1．神经鞘瘤多见于中青年，女:男=2:1发生部位：周围神经颅神经，听神经瘤——发生于听神经交感神经138精品医学肉眼：大小不一，有完整包膜，质实呈圆形或结节状；常压迫临近组织不发生浸润；灰白灰黄色，切面旋涡状，可有出血，囊性变。镜下：有两种组织形态：束状型（AntoniA型）网状型（AntoniB型）可有过度型。临床表现以其大小与部位而异。139精品医学图神经鞘瘤140精品医学2．神经纤维瘤

发生部位：皮下，单发或多发多发性——为神经纤维瘤病肉眼：无包膜，界清，质实，切面灰白略透明，呈旋涡状纤维；极少有继发改变。镜下：神经鞘膜细胞+纤维母细胞恶变以上两型可发生恶变，尤为神经纤维瘤病神经纤维肉瘤141精品医学142精品医学143精品医学c.TumorofPeripheralNervous

TumorofNervousSheathincludeneurilemmomaandneurofibroma

Neurilemmoma神经鞘瘤Neurofibroma

神经纤维瘤OrigincellSchwanncellSchwanncellFibroblast,nevousfiberMacroscopeWithcapsuleWithoutcapsuleMicroscopeAntoniApatternnucleusoftumorcellarrangepalisadeNervefibertwistwaveappearanceBehaviorBenignmalignantchangefewBenign,malignantchangerate10-15%144精品医学（二）交感神经肿瘤

恶性——神经母细胞瘤神经元性肿瘤良性——节细胞神经瘤多见于交感神经节与肾上腺髓质145精品医学四、转移性肿瘤1．脑转移性肿瘤的来源支气管肺癌最常见，40%发生脑转移乳