如何书写个案护理报告

关于如何书写个案护理报告什么是个案护理？

个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例,总结在护理过程中的经验和体会,是对一个病例的深入剖析,以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律

属于经验型总结第2页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？1．特殊病例

（个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。）病例本身特殊,经过成功的护理取得良好的效果在护理措施上突破常规,有所创新,经验可供同行借鉴（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。第3页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？（2）危重病例的监护（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。第4页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理。2003年发生的首例禽流感患者的护理。2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理。2015年5月中国确诊首例输入性中东呼吸综合征(MERS)病例的护理。第5页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。第6页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？3．资料完整

全面收集资料查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验,获得某些理论上的依据）采集病例资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）是否值得报道？第7页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？4．格式熟悉

要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。第8页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。第9页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？6．评价效果

可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。第10页,共24页，2024年2月25日，星期天如何撰写个案护理报告？7．认真修改

“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。第11页,共24页，2024年2月25日，星期天12注意事项-1病例介绍要详略得当,突出护理,与主题相呼应目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据,要呼应主题与后面的主要内容

《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》

患者手术情况心理社会方面的评估避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文章的主题,没有抓住与护理密切相关的内容√×第12页,共24页，2024年2月25日，星期天13

注意事项-2护理措施突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写)注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等)强调“做了什么?”“如何做的”而不是“应该做什么?”“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法,以取得合作。若发现心律不齐,血氧饱和度下降,应立即停止吸痰,给予纯氧吸入。”×第13页,共24页，2024年2月25日，星期天14注意事项-3写自己参与护理的个案用患者的反应来评价护理的效果实事求是的态度符合投稿或答辩的要求第14页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。参考拟投杂志的稿约或已发表的个案第15页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式（二）正文部分1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义第16页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。第17页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式3．护理（2000字左右）4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。第18页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式5．讨论、体会或小结（<300字）（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式5．讨论、体会或小结（<300字）（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。第20页,共24页，2024年2月25日，星期天个案护理报告的写作格式（三）后置部分参考文献。第21页,共24页，2024年2月25日，星期天22个案护理报告特殊病例特殊做法推陈出新第22页,