心悸恶心与呕吐呕血与黑便便血腹泻便秘

关于心悸恶心与呕吐呕血与黑便便血腹泻便秘21.解释黄疸、抽搐与惊厥、意识障碍的基本概念。2.简述上述症状的病因与发生机制。3.描述上述症状的临床特点与临床意义。4.掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。教学目标第2页,共36页，2024年2月25日，星期天3症状评估之十五

黄疸第3页,共36页，2024年2月25日，星期天4基本概念

黄疸(jaundice)是指血清胆红素浓度增高，临床上表现为巩膜、皮肤及粘膜黄染的征象。（＞34.2umol/L—显性黄疸）如血清胆红素含量高于正常(1.7～17.1umol/L)而临床上未出现皮肤粘膜黄染的，称隐性黄疸。

第4页,共36页，2024年2月25日，星期天5病因与发生机制

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

胆汁淤积性黄疸要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三种黄疸临床特点。第5页,共36页，2024年2月25日，星期天6三种类型黄疸的区别类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸第6页,共36页，2024年2月25日，星期天7三种类型黄疸的区别类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性黄疸浅柠檬酱油色加深血UCB肝细胞性黄疸浅黄金色加深浅黄色血CB血UCB胆汁淤积性黄疸暗黄、暗绿或绿褐色浓茶色浅灰或陶土色血CB第7页,共36页，2024年2月25日，星期天8（一）健康史1．年龄与性别

出生后2～3天出现轻度黄疸、4～6天达高峰，一般情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸;

青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外;中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌;老年患者，癌性黄疸的机会增加。

2．流行病史及接触史3．用药史

护理评估要点第8页,共36页，2024年2月25日，星期天9护理评估要点（二）临床特点

1.黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。2.三种类型黄疸各自的特点

第9页,共36页，2024年2月25日，星期天10护理评估要点（三）病人的身心反应1．身体反应部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。2．心理反应黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。第10页,共36页，2024年2月25日，星期天11护理评估要点（四）伴随症状黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血；黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应考虑肝硬化；黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。

第11页,共36页，2024年2月25日，星期天12护理评估要点（五）诊疗及护理经过注意与黄疸有关的实验室检查结果，以利于三种类型黄疸的鉴别；治疗及护理措施，效果如何。第12页,共36页，2024年2月25日，星期天131.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关。相关护理诊断第13页,共36页，2024年2月25日，星期天14症状评估之十八

抽搐与惊厥

（ticandconvulsion)第14页,共36页，2024年2月25日，星期天15定义抽搐（tic）指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。惊厥(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。第15页,共36页，2024年2月25日，星期天16抽搐、惊厥、癫痫痫性发作惊厥抽搐第16页,共36页，2024年2月25日，星期天17第17页,共36页，2024年2月25日，星期天18二、病因（一）脑部疾病1、颅内感染2、脑外伤3、颅内肿瘤4、脑血管疾病5、寄生虫病6、其他第18页,共36页，2024年2月25日，星期天19（二）全身性疾病（二）全身性疾病1、感染2、心血管疾病3、中毒4、风湿性疾病5、内分泌代谢性疾病6、其他：第19页,共36页，2024年2月25日，星期天20（三）神经症如癔症性抽搐和惊厥。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天21三、临床表现1.全身性抽搐：

以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作（癫痫）。

第21页,共36页，2024年2月25日，星期天222.局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于口角、眼睑、手足。

低钙血症--助产士手芭蕾舞足第22页,共36页，2024年2月25日，星期天23

3.惊厥发作对病人的影响

可造成伤害和排便、排尿失禁；引起窒息。导致病人窘迫、难堪等第23页,共36页，2024年2月25日，星期天24四、护理评估要点—问诊要点1.抽搐、惊厥的临床特点

频率、持续和间隔的时间，是全身性还是局限性，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外第24页,共36页，2024年2月25日，星期天252.抽搐与惊厥对病人的影响。3.有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。4.诊断、治疗与护理经过。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天26五、护理诊断1.有受伤的危险与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关2.潜在并发症：窒息高热3.排尿障碍/排便失禁与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关4.恐惧与不可预知的惊厥发作有关。5.照顾者角色紧张与照顾接受者的健康不可预测性有关。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天27小结抽搐与惊厥的概念；抽搐与惊厥临床特点；1、全身抽搐2、局限性抽搐3、惊厥对病人的伤害抽搐与惊厥的评估要点及相关护理诊断。第27页,共36页，2024年2月25日，星期天28症状评估之十九

意识障碍第28页,共36页，2024年2月25日，星期天29基本概念

意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。第29页,共36页，2024年2月25日，星期天30病因与发生机制（一）发生机制（二）病因引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：

感染性因素

非感染性因素第30页,共36页，2024年2月25日，星期天31（一）健康史1．意识障碍发生的急缓发生急骤且为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；缓慢发生的则多见于脑肿瘤和代谢性疾病。2．服药和毒物接触史有无化学毒物或煤气接触史；了解有无外伤等情况。3．既往史有无癫痫、原发性高血压、糖尿病以及严重肝、肾、肺、心脏病等病史。4.Glasgow昏迷评估护理评估要点第31页,共36页，2024年2月25日，星期天32（二）临床特点1．嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍。2．意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。3．昏睡患者处于沉睡状态，不易唤醒。4．昏迷为最严重的意识障碍。浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。护理评估要点第32页,共36页，2024年2月25日，星期天33（三）病人的身心反应1．身体反应患者除生命体征常有改变外，可出现营养不良、肺部或泌尿系统感染、大小便失禁、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮等，久卧者还可发生关节僵硬、肢体挛缩畸形等。

2.心理反应护理评估要点第33页,共36页，2024年2月25日，星期天34（四）伴随症状意识障碍伴高血压可见于脑出血，高血压脑病、尿毒症等；意识障碍伴呼吸缓慢可见于吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒；意识障碍伴偏瘫见于脑出血，脑梗死、颅内占位性病变；意识障碍伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。