原位心脏移植患者术后监护

关于原位心脏移植患者术后监护背景心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。目前全世界每年大约有3500人接受心脏移植,全球至今大约完成5万例左右的心脏移植。存活率：1年存活率79%，3年存活率70%，5年存活率63%,10年存活率48%1967年南非世界第一例同种异体心脏移植手术第2页,共55页，2024年2月25日，星期天1967年南非世界第一例同种异体心脏移植手术低潮时期

1981年斯坦福大学医学院CsA

心脏移植在全球范围内再次掀起高潮第3页,共55页，2024年2月25日，星期天我国心脏移植的现状我国的心脏移植起步较晚1978年上海瑞金医院首例移植成功，病人存活109天(死于继发感染)。这是亚洲第一例原位心脏移植.此后停滞10余年90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段第4页,共55页，2024年2月25日，星期天1992年3月北京安贞医院完成我国第2例心脏移植手术929394年哈尔滨医科大学相继完成共3例香港大学于1992年完成该地区的首例心脏移植台湾于1987年完成首例,后发展较快,成功率较高第5页,共55页，2024年2月25日，星期天

哈医大心脏移植病人第6页,共55页，2024年2月25日，星期天1998年、1999年及2004年齐鲁医院独立完成心脏移植4例，其中死亡1例。2004年病例具有三大特点

1）年龄大（分别是60岁、61岁），是当时山东省接受心脏移植年龄最大的患者

2）均为缺血性心肌病患者

3）供心缺血时间长，接近5小时第7页,共55页，2024年2月25日，星期天我国心脏移植的现状供体、费用成心脏移植两大难题经济因素：移植手术费用达到20万元以上自费终生服药没有纳入医保范畴供体稀缺：很多晚期重病患者受传统观念影响，不愿在自己过世后捐献心脏第8页,共55页，2024年2月25日，星期天

呼吁成立移植器官库纳入医保慈善机构或者有能力的人能为心脏移植术后成立专门的基金，为患者的后续治疗提供经济上的帮助。在生命的最后一刻请捐献出您的心脏！！第9页,共55页，2024年2月25日，星期天手术适应症心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症

第10页,共55页，2024年2月25日，星期天适应症各种原因造成的心脏功能严重不可逆损伤左室功能极差（EF﹤0.2）预计生存﹤1年者第11页,共55页，2024年2月25日，星期天临床常见的有各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者

第12页,共55页，2024年2月25日，星期天手术禁忌症相对禁忌症年龄﹥65岁应用血管扩张药物后，全肺阻力不降中度慢性阻塞性肺疾患者近期肺梗塞或肺梗死者活动性消化道溃疡者严重脑血管病或周围血管病重度精神心理疾患者

第13页,共55页，2024年2月25日，星期天绝对禁忌症ABO血型不相容者全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者恶性肿瘤者肝、肾功能不可逆性减退者糖尿病，伴有终末器官受损者吸毒或酒精成瘾者第14页,共55页，2024年2月25日，星期天

护理第15页,共55页，2024年2月25日，星期天

护理术前准备隔离病房的准备术后监护转入ICU后的即时评估呼吸道管理循环系统的监护预防感染免疫抑制剂的应用及对排斥反应的观察心理护理及健康教育第16页,共55页，2024年2月25日，星期天（一）术前准备病人的思想准备术前准备会议及医护人员的专业培训完善术前准备改善营养：口服，静脉，血浆、蛋白强心、利尿、扩血管改善肺功能：吸氧雾化呼吸训练肝功能的准备：能量合剂，血浆及蛋白，vitK1术前镇静及肠道准备药物准备CSA、甲强龙、FK506等第17页,共55页，2024年2月25日，星期天（二）隔离病房的准备房间、物品、地面、墙壁空气消毒净化装置空气细菌培养第18页,共55页，2024年2月25日，星期天（三）转入ICU后的即时评估和护理记录患者入ICU的时间，评估神经系统,测量生命体征评估呼吸状况评估循环系统的功能评估切口敷料是否清洁,引流管是否通畅,引流液的颜色性质量第19页,共55页，2024年2月25日，星期天评估尿管是否通畅,记录尿量，尿色评估静脉通路,核对液体种类,并做好标记漂浮导管各通路标记完成监护记录第20页,共55页，2024年2月25日，星期天（四）呼吸道管理术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80～100mmHg病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管第21页,共55页，2024年2月25日，星期天加强拔管后的呼吸道管理，给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，4－6小时一次做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo2﹥95%,防止肺不张有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一第22页,共55页，2024年2月25日，星期天

（五）循环功能监测第23页,共55页，2024年2月25日，星期天血液动力学监测

桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压

Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补液速度80-100ml/h注意对循环状态的临床观察记录每小时出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡

第24页,共55页，2024年2月25日，星期天控制血压血压升高(平均动脉压>80mmHg),后负荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易引起永久性损害适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、凯时等，开始进食后可口服降压药，如卡托普利（开搏通）并逐步减少静脉用药剂量直至停用。第25页,共55页，2024年2月25日，星期天各种测压管在病情稳定后尽早拔除。

第26页,共55页，2024年2月25日，星期天

持续心电监护

12导联心电图每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供血状态和监测心律失常的发生术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓第27页,共55页，2024年2月25日，星期天感染的预防和控制是非常重要的!

预防感染第28页,共55页，2024年2月25日，星期天心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物的抵抗力明显下降感染并发症是接受心脏移植病人死亡的最主要的原因之一第29页,共55页，2024年2月25日，星期天感染的原因大量免疫抑制剂的应用病人体质虚弱，易受病原菌侵袭大量抗生素的应用而产生混合感染消毒、隔离、无菌操作不严格第30页,共55页，2024年2月25日，星期天根据文献报道，心脏移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡与感染有关。术后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最为常见术后半年内为发生感染的高危时期。术后一个月内最容易发生，早期感染主要与手术和重症监护治疗有关因此，对感染的积极预防和早期治疗是护理工作中头等重要的工作第31页,共55页，2024年2月25日，星期天

感染防治措施监护隔离病房设置合理

设在病区最里面，以有效减少人群流动。隔离区与缓冲区门窗设置合理，防止空气对流病人入室前的准备

1.房间内的一切必备物品、墙壁、地面均用健之素消毒液擦拭

2.门窗关闭12-24小时，任何无关人员不得进入或逗留

3.空气细菌培养达标第32页,共55页，2024年2月25日，星期天术后监护隔离病房有严格的消毒管理制度房间内使用空气净化装置（最好有层流设备）墙壁、门窗、家具及仪器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含氯消毒剂拖地2次每班紫外线照射消毒30分钟。消毒前后做空气细菌培养第33页,共55页，2024年2月25日，星期天严格限制进入隔离病房的人数，除治疗组的医生、护士外其他人员不允许进入进入病房的医护人员必须严格遵守消毒隔离制度，洗手、戴口罩帽子、更换消毒衣、鞋病人使用的被服经高压灭菌，每天更换，保持干燥第34页,共55页，2024年2月25日，星期天细菌培养每日行痰、血、尿、咽拭子及各种引流管及套管周围的拭子采样送细菌培养以发现早期感染拔除的各种管道均送细菌培养第35页,共55页，2024年2月25日，星期天进行各项操作时严格遵守无菌操作规程操作前洗手，有创治疗带无菌手套经各种动、静脉置管注射或抽血前后均需用碘酊消毒各输液管道、三通接头和肝素帽等每天更换伤口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒,8-12小时更换敷料一次，并注意观察有无红肿、压痛及分泌物尽早撤离各种侵入性管道第36页,共55页，2024年2月25日，星期天基础护理皮肤：术后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮肤破损或炎症引起的感染预防褥疮口腔：定时口腔护理，每日三次，进食后漱口，仔细观察口腔内有无溃疡、疱疹、白斑形成。发现异常及时通知医生第37页,共55页，2024年2月25日，星期天

加强对排斥反应的监测排斥反应是受心者对移植心脏的特异性免疫反应，是严重的并发症，也是造成移植失败的主要原因之一排斥反应分类分为超急性、急性、慢性三种第38页,共55页，2024年2月25日，星期天临床表现：乏力、食欲不振、低热、活动后胸闷或呼吸困难，X光片示心影扩大、心包积液等。

第39页,共55页，2024年2月25日，星期天诊断心内膜心肌活检（EMB）是目前诊断心脏移植排斥反应唯一可靠的方法EMB是一种有创检查，有可能引起严重并发症，对早期患者尤为不利临床观察和心脏超声心动图检查尤为重要第40页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗：主要是采用大剂量甲强龙1000mg冲击治疗经验：我们1例术后第5天心脏超声心动图检查显示少量心包积液，室壁变厚压差半降时间缩短，等容舒张时间缩短，有急性排斥反应的迹象，即用甲强龙500mg静脉点滴3天得以控制第41页,共55页，2024年2月25日，星期天常用免疫抑制剂副作用的监测术后采用免疫抑制剂新三（四）联疗法：环孢素A（CSA)、骁悉普乐可复（FK506）、甲基强的松龙（强的松）

----强调个体化的用药原则第42页,共55页，2024年2月25日，星期天CSA：

副作用是肾毒性，其次是肝损害，还可引起高血压、头痛、多毛症、牙龈增生等。需定期监测（1）肝、肾功能（2）血压（3）血药浓度（投药时间一致）。骁悉：主要副作用是贫血及白细胞减少，对骨髓的抑制作用。FK506:同CSA，但肝肾损害少，明显减轻高血压。皮质激素：副作用如血糖升高、肥胖、多毛、骨质疏松、应激性溃疡等。第43页,共55页，2024年2月25日，星期天

心理护理和健康教育心脏移植病人术前长期患病，体质虚弱，可对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感术后隔离时间长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的心理负担往往很重，易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心肺负担，不利于康复因此应加强心理护理,耐心地解释并及时有效地对症处理,建立良好的护患关系第44页,共55页，2024年2月25日，星期天进行各种检查时做好解释工作，取得病人的合作。室内安置电视机，使病人得到娱乐和及时获得外界信息。适时安排家属探视陪伴，增强战胜疾病的信心。第45页,共55页，2024年2月25日，星期天在出院前对病人及家属进行必要的教育，使他们知道如何保护所植入的心脏；了解排斥反应和感染的危险性及如何早期发现和进行预防；认识按时服药和定期检查的重要性，并知道各种药物的用途和副作用；了解可引起心脏病的各种危险因素，知道如何改变生活习惯来减少这些因素第46页,共55页，2024年2月25日，星期天心脏移植远期的监护观察冠状血管增殖性病变内膜增生、管腔狭窄，闭塞，无痛性心梗、猝死（供心去神经）骨质疏松、无菌性骨坏死恶性肿瘤预防-----合理应用免疫抑制剂，有效控制高