主动电极的优势

关于主动电极的优势关于起搏器现状起搏现状为什么需要改变?关于改变的临床试验结果-在那里起搏？我们对右心尖起搏知道多少？我们对其他部位或选择部位起搏知道多少？起搏位点生理解剖学结论-我们接下来朝什么方向走？第2页,共47页，2024年2月25日，星期天起搏现状第3页,共47页，2024年2月25日，星期天为什么我们沿用一直以来在用的起搏位点?解决心动过缓是第一位的起搏目标–心房电极的加入建立了方式顺序.起搏导线的设计可令其简单和可靠的达到右心尖，右心耳。经过多年的临床实践，这些位置被认为是容易和稳定的。第4页,共47页，2024年2月25日，星期天为什么我们要改变一贯的做法呢？充分的证据表明长期右心尖起搏可能:加重心衰1,4-6

加重房颤1,2,5,6

增加死亡率/发病率？4,6

动物和临床试验数据表明右心尖起搏导致右心室不同步的激动和收缩.7-9第5页,共47页，2024年2月25日，星期天我们对右心尖起搏知道多少？第6页,共47页，2024年2月25日，星期天临床试验数据总结:

心房/生理性起搏益处(vs.VVIR)死亡率心衰住院风险房颤中风Danish1AAIRvs.VVIR;病窦患者3年之后急性和慢性NSCTOPP2

生理性vs.心室起搏;~40%是病窦患者2年之后MOST3双腔vs.单腔;病窦患者3年10%3年24-25%DAVID4无起搏适应症(联合终点)LVEF《=40%NSNSSweeneyMOSTSub-Study5NS更高比例右心室起搏带来的风险NSNSDanishII6AAIRvs.DDDR-SorDDDR-LLVEF减少LA直径增加急性和慢性=无区别NS=不是研究终点第7页,共47页，2024年2月25日，星期天1、在右室起搏累计比例在0%-40%之间，右室起搏累计比例每增加10%，心衰住院风险增加54%。在40％以上，相对风险成相对平缓上升状态。2、假如心室起搏比例降到最低，心衰住院风险降到2％MOSTSub-study研究结果(DDDR模式)Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.

Circulation2003;107(23):2932-2937心室起搏增加可能会增加心衰住院的风险第8页,共47页，2024年2月25日，星期天右室心尖部起搏临床总结长期的右室心尖部起搏可能会导致：加重心衰、4,7-9加重房颤4,5,8,9增加死亡率/病变7,9动物和临床实验显示右室心尖部起搏会导致左室激动和收缩的不同步。10-124.DanishTrial:AmJCardiol2000Nov2;86(9Suppl1):K116-K1185.CTOPPTrial:NEJM2000;342:1385-91.6.MOSTTrial:JAmCollCardiol2004Jun2;43(11):2066-717.AVIDTrial:JAMA2002;288:3115.8MOSTSub-Study:Sweeney,etal.Circulation.2003;107(23):2932-29379DanishIITrial:JAmCollCardiol2003;42:614-23.10McVeigh,etal.(1998)MRM39:507-51311PrinzenF,PescharM.RelationBetweenthePacingInducedSequenceofActivationandLeftVentricularPumpFunctioninAnimals.PACE.2002;25[Pt.I]:484-49812WymanBT,HunterWC,PrinzenFW,McVeighER.MappingPropagationofMechanicalActivationinthePacedHeartWithMRITagging.AmJPhysiol1999Mar;276(3,Pt2):H881-91第9页,共47页，2024年2月25日，星期天我们对选择性心室起搏知道多少第10页,共47页，2024年2月25日，星期天右心尖起搏(猪)起搏部位对除极的影响自身传导(猪)前侧观

后侧观第11页,共47页，2024年2月25日，星期天起搏位置的影响:

重构室间隔起搏

平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右心尖起搏:肌原纤维排列混乱Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游离壁组织第12页,共47页，2024年2月25日，星期天为什么起搏位置如此重要？因为起搏部位的选择直接影响到左室同步性,表现在：左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张第13页,共47页，2024年2月25日，星期天右室流出道间隔部和心尖部起搏

对心功能和重构影响83例缓慢心律失常患者随机分右室流出道（RVOT）和右室心尖部（RVA）起搏组。随访一年后RVA组左室舒张末内径较术前显著增加，(53.53±5.72mmvs50.03±6.20mm，P﹤0.05)，两组1年后LVEF均较术前显著降低（RVOT、RVA比较分别为0.57±0.10vs0.62±0.11，0.53±0.08vs0.63±0.10P﹤0.01）结论：RVOT起搏对心室重构影响好于RVA起搏。[参阅：李萍、石泉等，右室流出道间隔部和心尖部起搏

对心功能和重构影响中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第1期]第14页,共47页，2024年2月25日，星期天右室心尖部及右室流出道起搏电极参数电极参数随访3年195例，参数没有变化。结论：螺旋电极在右室流出道起搏是安全的。主动与被动电极即刻起搏参数比较，主动电极阻抗的差异示由于植入部位的不同，主动与被动电极阈值、感知和阻抗的差异是由于电极类型的不同。第15页,共47页，2024年2月25日，星期天我们有什么临床证据可支持选择性部位起搏?第16页,共47页，2024年2月25日，星期天房间隔起搏临床证据第17页,共47页，2024年2月25日，星期天心房选择部位起搏临床总结已经有意义的数据证实电极导线安置在房间隔可以:减少有症状房性心动过速的发作频率，尤其是结合预防性的起搏算法1。有证据显示高位房间隔电极导线放置延迟发展成慢房颤的时间2。另有研究显示心房间隔电极导线安置能够缩短P波间期，减少不应期离散度；可能减少房室传导时间及可能有助于自身传导3.1PadelettiL,PürerfellnerH,AdlerSW,etal.Combinedefficacyofatriaseptalleadplacementandatrialpacingalgorithmsforpreventionofparoxysmalatrialtachyarrhythmia.JCE.November,2003:1189-1196.2.BailinSJ,AdlerS,GiudiciM.PreventionofchronicatrialfibrillationbypacingintheregionofBachmann’sBundle:ResultsofaMulticenterRandomizedTrial.JCardiovascElectrophys.2001;12(8):912-917.3KaeM,BennettDH.Atrialseptalpacinginthepreventionofparoxysmalatrial第18页,共47页，2024年2月25日，星期天高位房间隔起搏:

P波宽度Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Bachman’sBundle起搏缩短P波宽度第19页,共47页，2024年2月25日，星期天房间隔起搏减少心房电机械传导延迟SchwartzmanD,etal.HeartRhythm

2005;2:S85.AbstractAB42-5.Indications第20页,共47页，2024年2月25日，星期天高位房间隔起搏降低AFBailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Bachman’sBundle起搏降低AF第21页,共47页，2024年2月25日，星期天心室选择性部位起搏

临床证据第22页,共47页，2024年2月25日，星期天右室流出道研究结论不一致DeCock,CC,etal.Europace2003;5:275-8病人人群不同电极位置难确定随访时间短

(大多数小于6个月)第23页,共47页，2024年2月25日，星期天很少实验有足够长的时间观察到左室重构

Tse和Lau的实验中，6个月没有什么变化，但18个月之后观察显著的变化1Gammage和他的同事也在12个月后观察到正面的结果2

1Gamageetal.HeartRhythm;2004;1:S2432Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:1451需要更多的大型长期的实验来探讨不同选择部位起搏的益处

右心尖vs.右室流出道起搏

长期结论:Positive第24页,共47页，2024年2月25日，星期天右心尖vs.选择部位:

一个普遍的猜想？选择性部位起搏的益处取决于病人人群和电极精确的放置位置，而且这个位置根据病人个体可能会不同1心室选择性部位起搏的益处主要来自于减少右心尖起搏带来的心室非同步的电激动2

*非同步的电激动左室功能不全，左室重构，QRS变宽，灌注紊乱，心室扩张1LiebermanRA,etal.Circulation2004;110(17,Suppl.)III-606.Abstract28152Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:1451第25页,共47页，2024年2月25日，星期天在那里放置电极？第26页,共47页，2024年2月25日，星期天选择部位起搏位置第27页,共47页，2024年2月25日，星期天右心房间隔为了得到生理性激动的改善和预防房颤，电极导线放置在右房高位间隔，也可以放在界嵴或Bachmann束。冠状窦的解剖学和电生理研究表明：冠状窦与左房间存在着电连接，是心房间重要的电激动传导通路。心房螺旋电极固定于房间隔，心房除极由房间隔向左右心房扩布，心房间激动传导时间缩短。第28页,共47页，2024年2月25日，星期天在LAO40，在冠状窦口上方，卵圆窝下方的区域是起搏的靶点。如果把冠状窦-左房看成一个钟面，冠状窦口在6点位置，电极头端如果位置恰当应该在12点位置。透视下，电极位置在右房区域邻近冠状窦口，这种方法心电图标准在II，III和AVF导联起搏是负向的右心房间隔第29页,共47页，2024年2月25日，星期天右心房间隔影像学判断参考LAO35°影像学判断参考AP位影像学判断参考:正位时向右上,约两点左右第30页,共47页，2024年2月25日，星期天右心室流出道右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁）的中间画一条水平线，形成上部和下部。以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。第31页,共47页，2024年2月25日，星期天位点定义:

右心室–影像学高位流出道低位流出道模拟的AP位显示高位流出道电极位置

(Lieberman)模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman)在决定高或是低位置是，RAO影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)第32页,共47页，2024年2月25日，星期天模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置(Lieberman)模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置(Lieberman)为了区分室间隔和游离壁，LAO40影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)”流出道室间隔流出道游离壁位点定义:

右心室–影像学第33页,共47页，2024年2月25日，星期天位点定义:

右心室–ECGRVSiteLeadIAVFHighSeptal高位房间隔(-)(+)LowSeptal低位房间隔(-)(+/-)HighFreeWall高位游离壁(+)(+)LowFreeWall低位游离壁(+)(+/-)第34页,共47页，2024年2月25日，星期天位点定义:

右心室–腔内损伤电位腔内损伤电位观察,rS,R/S或R/s,ST段上抬第35页,共47页，2024年2月25日，星期天选择部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076产品特色小体积,植入简便6FLeadBody激素电极降低阈值Tip-ring10mm避免远场感知MED-4719内绝缘层抗挤压方便固定容易操纵螺旋头分离式旋出标记X线下影象清晰第36页,共47页，2024年2月25日，星期天选择部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076主动电极的优势美敦力第一个发明了可伸缩的螺旋电极导线CapSureFixNovus5076是第一个全球销量突破100万根的电极导线产品，再一次证明了美敦力电极导线使用的安全性、有效性和易操控性可以植入心脏的任何部位（包括心房游离壁、心耳、房间隔、右室流出道）减少电极脱位率，避免被动电极的远期阈值的不稳定尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者5076分离式旋出标记，X线下影象清晰第37页,共47页，2024年2月25日，星期天美敦力推荐的植入操作步骤1、准备7F撕开鞘2、打开包装，先在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，>8圈）3、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（<1.5v@0.4ms，阻抗300~1000

）4、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像位置）5、再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值）6、缓慢抽出Stylet，观察导线头端是否固定7、若不符合要求，X线下逆时针旋转直至gap消失，完全回缩，重新调整至理想部位CapSureFixNovus5076第38页,共47页，2024年2月25日，星期天CapSureFixNovus5076第39页,共47页，2024年2月25日，星期天1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？术中常见问题CapSureFixNovus5076第40页,共47页，2024年2月25日，星期天1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？术中常见问题解答1-4答案1答案2答案3-对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入；-若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌水肿，不利于数据测试；C:\E_USER\PDT\leads\5076\compar.mov答案4CapSureFixNovus5076第41页,共47页，2024年2月25日，星期天5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？答案5：7F撕开鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包装盒内5根Stylet（钢丝），其中有二根不同J型曲度钢丝；答案7：-由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000Ω常见；-若阈值不理想，，过5-10分钟再测，多数可以下降-避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤术中常见问题解答5-7第42页,共47页，2024年2月25日，星期天心房电极操作及固定Tip将电极紧抵房间膈，不需退出钢丝，立即将螺旋旋出，以免滑脱。由于解剖位置的原因，此时很难以90°垂直旋入，一般是斜角旋入房间膈。将钢丝退出，把电极推成较大的“J”形。电极头无横向摆动嘱病人咳嗽，牵拉电极保证稳定不脱落。(参考）将带有直导丝的螺旋电极送入右房中部，退出直导丝，送入J型导丝，推送电极导管2cm，此时螺旋电极头端自动指向心房上部，转动J型导丝的尾部把手，将电极头端指向准备固定的部位.电极头端与心房切线位成60-90度的夹角第43页,共47页，2024年2月25日，星期天直钢丝据心影显像塑形，电极送过三