上肢主要神经损伤诊断

关于上肢主要神经损伤诊断第一节概述

一、概念周围神经损伤是指神经因某些因素的损伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天分类（Seddon分类）1、神经传导功能障碍又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，也可以造成完全性瘫痪。2、轴突断裂神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。3、神经断裂多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。第3页,共30页，2024年2月25日，星期天病因1、闭合性损伤

(1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。

(2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。

(3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天2、开放性损伤

(1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至破损，伤口污染一般较重。

(2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成相关神经的完全性或不完全性断裂。

(3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清创不缝合，二期修复神经。第5页,共30页，2024年2月25日，星期天临床表现运动功能障碍

1.迟缓性瘫痪

2.主动运动

3.肌肉萎缩

4.肌张力和反射均消失第6页,共30页，2024年2月25日，星期天

感觉功能障碍

(1)主观感觉障碍：①感觉异常②自发疼痛③幻痛

(2)客观感觉障碍：①感觉丧失②感觉减退③感觉过敏④感觉倒错第7页,共30页，2024年2月25日，星期天自主神经功能障碍

神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷。

营养改变

神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天治疗一般处理原则①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连。④用锻炼的方法恢复肢体功能。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天桡神经解剖

由臂丛后束发出，与肱深动脉一同行向外下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肘关节（肱肌与肱桡肌之间）。

第10页,共30页，2024年2月25日，星期天“垂腕”

在肘关节（肱肌与肱桡肌之间）分为浅，深二支：浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行，至前臂中下1/3交界处离开桡动脉转向外侧，穿深筋膜浅出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。

第11页,共30页，2024年2月25日，星期天桡神经支配范围桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘肱三头肌：屈肘肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕及桡侧外展桡侧腕短伸肌：同上旋后肌：使前臂旋后深支穿旋后肌后变成骨间后神经：拇长展肌：使拇指外展拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收第12页,共30页，2024年2月25日，星期天桡神经损伤的临床表现高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现：

1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指

2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍

3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍，第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现：

1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）；

2.伸拇、外展拇、伸指障碍；

3.感觉无影响第13页,共30页，2024年2月25日，星期天临床检查快速判断手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍（主要是虎口区），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍桡神经肘上损伤：垂腕、垂指桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕第14页,共30页，2024年2月25日，星期天正中神经解剖起于臂丛的内、外侧束第15页,共30页，2024年2月25日，星期天臂前面的神经肌皮神经正中神经肱二头肌前臂屈肌和手肌正中神上臂部沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝第16页,共30页，2024年2月25日，星期天正中神经前臂部穿旋前圆肌后发出前骨间神经，并于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。第17页,共30页，2024年2月25日，星期天正中神经手掌部经腕管至手掌。先发出正中神经返支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支掌侧固有神经至1~4指相对缘。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天正中神经运动支的支配范围正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉：

①旋前圆肌，使前臂旋前；②桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕；③掌长肌，屈腕；④指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。

正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：

①拇长屈肌，使拇指末节屈曲；②第1、2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲；③旋前方肌，使前臂旋前。

在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支：①拇短展肌，使拇指掌部外展；②拇对掌肌，使拇指掌部向对侧；大鱼际-拇指掌侧外展位③拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲；④第1、2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关节。第19页,共30页，2024年2月25日，星期天感觉支分布于手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半掌面皮肤，并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。正中神经感觉支的支配范围第20页,共30页，2024年2月25日，星期天正中神经损伤表现高位损伤表现（肘以上）：

屈腕力量减弱、腕尺偏拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动拇对掌功能障碍桡侧3个半手指感觉障碍低位损伤（腕平面）表现：

拇对掌障碍桡侧3个半手指感觉障碍第21页,共30页，2024年2月25日，星期天临床检查快速判断A、B.拇指外展对掌正常；C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示、中指不能屈曲；E、F.感觉减退或消失区。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天尺神经解剖

尺神经起自臂丛神经内侧束。沿肱动脉内侧下行，远端与肱动脉分开，穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天

再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，发支支配指深屈肌腱尺侧半。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天约在腕上部分出手深浅支第25页,共30页，2024年2月25日，星期天尺神经运动支的支配范围尺神经在前臂的肌支支配

1、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕

2、第3、4指深屈肌：使环指、小指末节指骨屈曲尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）：

深支支配以下肌肉：小指展肌：使小指外展小指对掌肌：小指对掌小指短屈肌：屈小指关节第3、4蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节骨间肌：掌侧3块-并指，背侧4块-分指拇收肌：使拇指内收拇短屈肌深头：使拇指屈曲第26页,共30页，2024年2月25日，星期天尺神经损伤表现高位尺神经损伤（肘以上）1.环小指爪形手2.不能分指、并指3.拇内收不能（Froment征（+））4.尺侧1个半手指感觉障碍（小指末节明显）5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，3、4指深屈肌瘫痪）。低位尺神经损伤（腕水平）1.环小指爪形手2.不能分指、并指3.拇内收不能4.尺侧1个半手指感觉障碍第27页,