冠心病冠状动脉粥样硬化性

关于冠心病冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，或在管腔狭窄的基础上合并冠状动脉痉挛、动脉粥样硬化斑块破裂出血、甚至血栓形成，使管腔堵塞，造成冠状动脉供血不足、心肌缺氧缺血、心肌损伤甚至坏死，而引起的心脏疾病。第一节概述第2页,共113页，2024年2月25日，星期天冠心病95%～99%由冠状动脉粥样硬化引起，少数由炎症（风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形产生。第一节概述第3页,共113页，2024年2月25日，星期天一、流行病学多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多城市死亡率高于农村，男性高于女性中国人群冠心病特征：

(1)、发病率和病死率较低水平

(2)、发病率与病死率逐年增加

(3)、地区性差异明显

(4)、危险因素不断增多第一节概述第4页,共113页，2024年2月25日，星期天二、病因和发病机制动脉粥样硬化病变形成的生物学过程：①内膜平滑肌细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞的局部迁移、堆积和增殖②堆积的平滑肌细胞在生长调节因子的作用下合成较多的细胞外基质③脂质在巨噬细胞、平滑肌细胞及细胞外基质中堆积，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥样硬化病变第一节概述第5页,共113页，2024年2月25日，星期天二、病因和发病机制第一节概述正常动脉稳定斑块不稳定斑块局部血栓闭合血栓ACS等AT事件动脉粥样硬化第6页,共113页，2024年2月25日，星期天薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮激活的巨噬细胞厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多无炎症细胞不稳定斑块稳定斑块第一节概述二、病因和发病机制第7页,共113页，2024年2月25日，星期天三、病理解剖和病理生理第一节概述第8页,共113页，2024年2月25日，星期天三、病理解剖和病理生理左冠状动脉主干前降支：供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心房回旋支：供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌右冠状动脉：供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部第一节概述第9页,共113页，2024年2月25日，星期天三、病理解剖和病理生理冠状动脉管腔狭窄<50%，心肌的血供未受影响管腔狭窄>50%～75%，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动可致需氧增加性心肌缺血粥样斑块破裂出血、血小板聚集血栓形成、粥样硬化的冠状动脉痉挛致供氧减少性心肌缺血第一节概述第10页,共113页，2024年2月25日，星期天四、冠心病的易患因素年龄性别高脂血症高血压病吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖心电图有左室肥厚表现者第一节概述第11页,共113页，2024年2月25日，星期天五、临床类型隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第一节概述第12页,共113页，2024年2月25日，星期天五、临床类型两种综合征的分类：急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病，稳定型心绞痛，缺血性心肌病第一节概述第13页,共113页，2024年2月25日，星期天六、老年冠心病特点无症状型常见心绞痛不典型非Q波型心肌梗死发生率高心律失常发生率高易合并泵衰竭伴随症状多辅助检查不敏感第一节概述第14页,共113页，2024年2月25日，星期天七、诊断标准和方法发现心肌有缺血的表现，同时病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变心电图运动平板试验放射性核素心脏显像超声心动图磁共振显像冠状动脉造影第一节概述第15页,共113页，2024年2月25日，星期天七、诊断标准和方法运动平板试验：适应症：1、不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别诊断。2、评估冠心病人的心脏负荷能力。3、评估冠心病的药物或介入手术治疗效果。4、冠心病易患人群流行病学调查。第一节概述第16页,共113页，2024年2月25日，星期天七、诊断标准和方法运动平板试验：禁忌症：1、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；2、不稳定型心绞痛；3、心理衰竭；4、中重度瓣膜病或先天性心脏病；5、急性或严重慢性疾病；6、严重高血压患者；了7、急性心包炎或心肌炎；8、肺栓塞；9、严重主动脉瓣狭窄；10、严重残疾不能运动者。第一节概述第17页,共113页，2024年2月25日，星期天七、诊断标准和方法运动平板试验：运动终点：1、运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；2、出现室性心动过速或进行性传导阻滞；3、出现眩晕、视力模糊、面色苍白或紫绀者；4、出现典型心绞痛或心电图出现缺血型ST段下降≥0.2mv。第一节概述第18页,共113页，2024年2月25日，星期天七、诊断标准和方法运动平板试验：Bruce方案分级标准第一节概述级别时间（min）速度（km/h）坡度（度）132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622级别时间（min）速度（km/h）坡度（度）132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622第19页,共113页，2024年2月25日，星期天七、诊断标准和方法运动平板试验：阳性标准：1、运动中出现典型的心绞痛；2、运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mv，持续时间至少大于1min。第一节概述第20页,共113页，2024年2月25日，星期天隐匿型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。发生机制可能与下列因素有关：病人产生大量的内源性阿片类物质使病人痛阈提高。心肌缺血较轻或有较好的侧支循环。糖尿病病人可能与自主神经疾病有关。第二节隐匿型冠心病第21页,共113页，2024年2月25日，星期天本病有3种临床类型：病人有由冠脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从无心肌缺血的症状。病人曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛症状。病人有心肌缺血发作但有些有症状，有些无症状，此类病人临床最多见。第二节隐匿型冠心病第22页,共113页，2024年2月25日，星期天诊断主要根据心电图检查、放射性核素心肌显像发现病人有心肌缺血的改变而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。选择性冠状动脉造影检查或再加做血管内超声显像可确立诊断。第二节隐匿型冠心病第23页,共113页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断：器质性心脏病电解质失调内分泌病药物作用心脏神经官能症第二节隐匿型冠心病第24页,共113页，2024年2月25日，星期天治疗：硝酸酯类钙离子拮抗剂β受体阻滞剂血管再通手术治疗第二节隐匿型冠心病第25页,共113页，2024年2月25日，星期天心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。第三节心绞痛第26页,共113页，2024年2月25日，星期天一、发病机制心肌需氧量的增加超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力冠状动脉痉挛或暂时性血小板聚集、一过性血栓形成及血流淤滞循环血流量骤减：休克、极度心动过缓等血液携氧量不足：严重贫血等第三节心绞痛第27页,共113页，2024年2月25日，星期天一、发病机制缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑产生疼痛。常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，常表现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂内侧和手指。第三节心绞痛第28页,共113页，2024年2月25日，星期天二、临床表现典型发作：发生于劳动或情绪激动时胸骨后上中部压榨性疼痛，可放射至左上肢持续数分钟休息或用硝酸酯制剂1～2分钟后消失第三节心绞痛第29页,共113页，2024年2月25日，星期天三、分型1、劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛2、自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛3、混合性心绞痛第三节心绞痛第30页,共113页，2024年2月25日，星期天三、分型稳定型心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发。不稳定型心绞痛：除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。特征：①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差。第三节心绞痛第31页,共113页，2024年2月25日，星期天四、诊断诊断根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因第三节心绞痛第32页,共113页，2024年2月25日，星期天四、诊断心电图：以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复超声心动图放射性核素检查：心肌显像及负荷试验、心腔造影、正电子发射断层显像CT冠状动脉造影选择性冠状动脉造影、血管内超声显像第三节心绞痛第33页,共113页，2024年2月25日，星期天四、诊断心绞痛的严重程度分级（加拿大心血管病学会）：I级:日常活动时无症状Ⅱ级:日常活动稍受限制Ⅲ级:日常活动明显受限IV级:轻微体力活动即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛第三节心绞痛第34页,共113页，2024年2月25日，星期天五、鉴别诊断X综合症心脏神经官能症急性心肌梗死心肌桥其他疾病引起的心绞痛肋间神经痛第三节心绞痛第35页,共113页，2024年2月25日，星期天六、治疗1、一般治疗：卧床休息、吸氧、镇静、监测心肌酶谱和肌钙蛋白变化2、药物治疗发作期：短效硝酸酯类药物缓解期：长效硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、类硝酸酯化合物、抗血小板制剂、代谢类药物、他汀类、ACEI等3、介入治疗4、外科治疗第三节心绞痛第36页,共113页，2024年2月25日，星期天六、治疗不稳定心绞痛除了以上治疗外，还需抗凝治疗：肝素和低分子肝素第三节心绞痛第37页,共113页，2024年2月25日，星期天七、预后大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1/4的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为4%，不稳定型心绞痛预后较差。第三节心绞痛第38页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：患者，男性，50岁。阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油1～2分钟后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg，目前服复方降压片2#Tid，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日；饮酒少。第三节心绞痛第39页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：查体：BP150/100mmHg，HR88次/分，腰围92cm，BMI26.3。心肺查体无殊，双下肢不肿。辅检：心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV；空腹血糖5.9mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%；血LDL-C

3.4mmol/L，TG1.92mmol/L，HDL-C

0.91mmol/L；血UA520umol/L第三节心绞痛第40页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；劳力性心绞痛；高血压3级，极高危；代谢综合征。第三节心绞痛第41页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：治疗：改善生活方式，阿司匹林100mgQd，比索洛尔5mgQd,辛伐他汀20mgQn，海捷亚（氯沙坦50mg+双克12.5mg）Qd，硝苯地平缓释片10mgBid。第三节心绞痛第42页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：1周后，BP

120/80mmHg，HR

64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.0mmol/L。4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高。血LDL-C2.6mmol/L,TG

1.7mmol/L,HDL-C

1.03mmol/L。冠状动脉造影检查发现:LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。第三节心绞痛第43页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：分析：（1）、该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。（2）、该患者为稳定性心绞痛，可用平板运动试验评价，冠脉造影确诊。

(3）、他汀类调脂，先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）、HDL-C（>1.03mmol/L）全面达标。

第三节心绞痛第44页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：分析：（4）、代谢综合征主要防治：改善生活方式，使血糖达标、体重减轻，血脂及生活方式全面达标（5）、一药多效。比索洛尔既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。海捷亚同时降压、降尿酸、改善左心室重构及减少新发糖尿病的危险。硝苯地平缓释片及比索洛尔同时抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。

第三节心绞痛第45页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：分析：（6）、一般情况下，稳定性心绞痛，狭窄程度不太严重时（<70%左右）,不主张积极放置支架，使用ABCDE二级预防治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。

A：阿司匹林；ACEI类；低分子肝素

B:β阻滞剂

C：他汀类；戒烟

D：控制糖尿病；合理膳食

E：健康教育；适量体力运动第三节心绞痛第46页,共113页，2024年2月25日，星期天八、举例：分析：（7）、若心绞痛变为不稳定，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。第三节心绞痛第47页,共113页，2024年2月25日，星期天心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死。第四节心肌梗死第48页,共113页，2024年2月25日，星期天一、发病机制冠状动脉粥样硬化病变的斑块破裂出血、血管腔内血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使官腔迅速发生持久而完全的闭塞，致该动脉所供应的心肌严重持久缺血1小时以上致心肌坏死。粥样硬化病变冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降，或左心室负荷剧增，使心肌严重持久缺血致心肌坏死。第四节心肌梗死第49页,共113页，2024年2月25日，星期天二、病理解剖心肌凝固性坏死肌溶灶，肉芽组织形成心肌纤维化室壁膨胀瘤心脏破裂第四节心肌梗死第50页,共113页，2024年2月25日，星期天二、病理解剖心肌梗死灶分三型：透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死灶性心肌梗死第四节心肌梗死第51页,共113页，2024年2月25日，星期天二、病理解剖ST段抬高心梗：冠脉闭塞导致心肌全层损伤，心电图出现相应区域ST段抬高，伴有心肌坏死标记物升高非ST段抬高心梗：冠脉尚未完全闭塞，未及心肌全层损伤，心电图出现ST段下移或T波倒置，伴有心肌坏死标记物升高第四节心肌梗死第52页,共113页，2024年2月25日，星期天血管完全闭塞心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或不升高

非ST段抬高心梗ST段抬高心梗血管未完全闭塞心电图血管腔预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！第四节心肌梗死第53页,共113页，2024年2月25日，星期天二、病理解剖左冠状动脉前降支闭塞，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和前内乳头心肌梗死左冠状动脉回旋支闭塞可引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗死，并可累及房室结右冠状动脉闭塞可引起左心室膈面、后间隔及右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干闭塞可引起左心室广泛梗死第四节心肌梗死第54页,共113页，2024年2月25日，星期天三、病理生理心肌依次发生四种异常收缩形式：运动同步失调收缩减弱无收缩反常收缩

第四节心肌梗死第55页,共113页，2024年2月25日，星期天三、病理生理心室重构：梗死扩展心室扩大第四节心肌梗死第56页,共113页，2024年2月25日，星期天四、临床表现1、诱发因素：常见诱因是发热感染，突然失血、麻醉、手术、快速性心律失常等诱因较年龄轻者多。2、先兆：老年人多无前驱症状，少数发病前几天突然发生心绞痛或原有心绞痛加重。第四节心肌梗死第57页,共113页，2024年2月25日，星期天四、临床表现3、症状：疼痛：典型者胸骨后上中段压榨性疼痛，常发生于安静或睡眠时，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解。老年人疼痛症状多不典型，位于上腹部、下颌或颈部等。全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。第四节心肌梗死第58页,共113页，2024年2月25日，星期天四、临床表现3、症状：胃肠道症状。心律失常：前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。低血压和休克。心力衰竭。4、体征第四节心肌梗死第59页,共113页，2024年2月25日，星期天五、心肌梗死临床分型1型:由原发冠脉事件引起的与缺血相关的自发性心肌梗死2型：继发于氧耗增加或氧供减少导致缺血的心肌梗死3型：突发心源性死亡4a型：与PCI相关的心肌梗死4b型：尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死5型：与CABG相关的心肌梗死第四节心肌梗死第60页,共113页，2024年2月25日，星期天六、并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁膨胀瘤栓塞心肌梗死后综合征其他：呼吸道或其他部位的感染、肩-手综合征等第四节心肌梗死第61页,共113页，2024年2月25日，星期天七、实验室检查白细胞计数红细胞沉降率血肌钙蛋白血清酶测学检查：CK起病6小时增高，24小时达高峰，3～4天恢复正常；CK-MB起病4小时增高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常。其他：C反应蛋白、血糖等第四节心肌梗死第62页,共113页，2024年2月25日，星期天八、辅助检查（一）、心电图：ST段抬高的心梗：

1、面向坏死区心肌的导联，出现病理性Q波

2、面向坏死区周围心肌损伤的导联，出现ST段弓背向上抬高

3、面向损伤区外围的导联，出现T波倒置。背向心肌梗死区的导联出现相反的改变非ST段抬高的心梗

1、普遍性ST段压低≥0.1mV，无病理性Q波

2、无病理性Q波，无ST段改变，仅有T波倒置第四节心肌梗死第63页,共113页，2024年2月25日，星期天八、辅助检查（一）、心电图：动态性改变：第四节心肌梗死第64页,共113页，2024年2月25日，星期天导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁*下间壁下侧壁高侧壁**正后壁***V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±---+aVF………+++-I±+±---+II………+++-III………+++-第四节心肌梗死八、辅助检查（一）、心电图：心电图定位第65页,共113页，2024年2月25日，星期天八、辅助检查（一）、心电图：第四节心肌梗死第66页,共113页，2024年2月25日，星期天八、辅助检查（二）、心向量图（三）、胸片（四）、放射性核素心肌显影：心肌显像及负荷试验心腔造影正电子发射断层显像（PET）（五）、超声心动图（六）、CT冠脉造影（七）、选择性冠状动脉造影第四节心肌梗死第67页,共113页，2024年2月25日，星期天九、诊断和鉴别诊断根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可确诊第四节心肌梗死第68页,共113页，2024年2月25日，星期天九、诊断和鉴别诊断鉴别诊断：心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离第四节心肌梗死第69页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（一）、监护和一般治疗休息和护理吸氧监测饮食解除疼痛：硝酸酯类、镇痛剂、β受体阻滞剂第四节心肌梗死第70页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入溶栓治疗外科冠状动脉旁路移植手术第四节心肌梗死第71页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：适应症：1、发病后90分钟内；2、不能耐受药物治疗或药物治理失败、冠脉搭桥后、不能耐受冠脉搭桥的心绞痛；3、有溶栓禁忌、溶栓失败的急性心肌梗塞。禁忌症：1、没有明显血流动力学意义的冠状动脉病变；2、左冠状动脉主干狭窄>50%而未做过旁路移植保护及医院内没有心脏外科作为后盾支持。第四节心肌梗死第72页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节心肌梗死第73页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节心肌梗死第74页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节心肌梗死第75页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节心肌梗死第76页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节心肌梗死第77页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗溶栓治疗：适应症：1、发病≤6h；2、相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.2mV；3、年龄≤70岁。禁忌症：无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。第四节心肌梗死第78页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗溶栓治疗药物：尿激酶链激酶rt-PATNK-tPA瑞替普酶第四节心肌梗死第79页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗溶栓再通的判断指标：1）直接指征：冠状动脉造影检查观察血管再通情况（TIMI分级）。2）间接指征：①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%；②胸痛于2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB峰值提前出现在发病14小时内。第四节心肌梗死第80页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗外科冠状动脉旁路移植手术：第四节心肌梗死第81页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（二）、再灌注治疗外科冠状动脉旁路移植手术：适应症：1、施行溶栓治疗或PTCA后仍有持续的或反复的胸痛；2、冠状动脉造影显示高危冠状动脉病变；3、有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣返流；4、伴糖尿病的多支病变。禁忌症：1、冠状动脉病变呈弥漫性远端冠状动脉无法搭桥手术；2、严重的心脑肺肝肾功能不全不能耐受手术创伤。第四节心肌梗死第82页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（三）、消除心律失常频发室早或室性心动过速：胺碘酮心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常：阿托品、临时心脏起搏第四节心肌梗死第83页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（四）、控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂其他：纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能，主动脉内球囊反搏中医中药治疗第四节心肌梗死第84页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（五）、治疗心力衰竭ACEI、ARB、β受体阻滞剂吗啡、利尿剂多巴酚丁胺主动脉内球囊反搏第四节心肌梗死第85页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（六）、其他抗血小板抗凝血管紧张素转化酶抑制剂他汀类钙离子拮抗剂极化液促进心肌代谢药物低分子右旋糖酐或淀粉代血浆第四节心肌梗死第86页,共113页，2024年2月25日，星期天十、治疗（七）、并发症的治疗（八）、恢复期处理（九）、右心室梗死的处理（十）、急性非Q波型和非ST段抬高型心肌梗死的处理第四节心肌梗死第87页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：患者，男性，75岁阵发胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时。上坡及快走时诱发，休息或舌下含硝甘3～5分钟好转，多次ECG正常，半年前平板运动试验阳性。近10天来胸痛次数增多、持续延长至10多分/次。1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝甘不缓解。吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。第四节心肌梗死第88页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：查体：BP

160/98mmHg，HR92次/分，心肺查体无殊，双下肢不肿。辅检：心电图V1-V6ST段弓背向上抬高。胸痛2小时后：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。TC4.8mmol/L,

TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C2.9mmol/L。第四节心肌梗死第89页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（广泛前壁）；高脂血症；高血压2级，极高危。第四节心肌梗死第90页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：治疗：（1）、急诊冠脉造影：LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5hr),放支架1枚。第四节心肌梗死第91页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：治疗：（2）、药物：阿司匹林300mg嚼服st，300mgQd，氯吡格雷300mgst,75mgQd，低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h，卡托普利12.5mgTid,

双克25mgQd,安体舒通20mgQd,第四节心肌梗死第92页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：治疗：（2）、药物：倍他乐克25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，硝甘静滴48hr渐减至停，15ug/min始，每10min加5ug/min至30ug/min,

消心痛15mgQ6h。第四节心肌梗死第93页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：CK-MB峰值在发病后第10小时，108IU/L。发病后1周，无胸痛不适，BP

130/70mmHg，HR60次/分，心电图V1-V3QR，V4-6

Rs,V1-V6

T倒置渐加深，血LDL-C1.8mmol/L，TG

1.58mmol/L。好转出院。第四节心肌梗死第94页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：发病后4周，复查心超：左心室前壁运动减弱，心尖部运动消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚度12mm,LV舒张功能减退，符合心梗和高血压改变。发病后6周，无不适，BP

120/70mmHg，HR64次/min，心电图V1-V3QR，胸前各导联T倒置变浅。血LDL-C1.8mmol/L，TG

1.7mmol/L，HDL-C

1.16mmol/L。第四节心肌梗死第95页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：发病后6月，有心悸,BP

130/68mmHg,HR74次/分。心电图V1-V3QR，T倒置变浅。动态心电图无心律失常。平板运动试验阳性：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV,持续4分钟。考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克改50mgBid。第四节心肌梗死第96页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：发病后12月，平板运动试验阴性。血LDL-C1.8mmol/L，ALT82IU/L,将阿托伐他汀改为10mgQn。6周后ALT

40IU/L,LDL-C2.1mmol/L，继前治疗。第四节心肌梗死第97页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：分析：（1）、患者老年男性，广泛前壁ST段抬高心梗，首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI,其次静脉溶栓。（2）、在发病2.5小时后急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。第四节心肌梗死第98页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：分析：（3）、急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板，避免出血等不良反应。（4）、对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。第四节心肌梗死第99页,共113页，2024年2月25日，星期天十一、举例：分析：（5）、尽早用他汀类药，目标:血LDL-C应<1.8-2.1mmol/L；其次使TG、HDL-C全