临床心理相关问题

关于临床心理相关问题心身疾病概念：心身疾病（Psychosomaticdisorders）或称心理生理疾患，是指以心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性和躯体功能性障碍。

凡是疾病的发生、发展、治疗、康复各环节有受心理社会因素影响者，都属心身疾病。第2页,共52页，2024年2月25日，星期天概念历史演变DSM－I（1952）中提出了“心理生理的自主性及内脏性障碍”（psychophysiologicalautonomicandvisceraldisorders）一词来替代“心身障碍”。DSM－Ⅱ（1968）中下的定义是：“这组障碍以由情绪因素引起的躯体症为特征，一般只累及一个器官系统，这种系统受植物性神经支配，所涉及的生理变化都是正常时伴随某种情绪状态而发生的，但在这种障碍时，反应更为强烈的持久，而个体可以不意识到他的情绪状态”。第3页,共52页，2024年2月25日，星期天概念历史演变DSM－Ⅲ1980中，这个名词又被改为“心理因素影响的躯体疾病”（psychologicalfactoraaffectingphysicalconditions）而不太强调躯体疾病中心理发病原因的作用。这主要是由于现在愈来愈认为任何疾病的发生都不是单因素而是多因素的。尽管如此，“心身疾病”（或心身障碍）一词仍在医学文献中应用。我们主张把“心身疾病”定义为“由心理社会因素引起的，持久的生理功能紊乱及其所致的器质性疾病”。第4页,共52页，2024年2月25日，星期天概念解析心理应激原引起的躯体机能改变，一般在刺激作用或威胁消失后就随之恢复的称为心身反应（psychosomaticreactions）；若应激原过强或作用较久则使反应持续存在，可以不伴有器质性改变的称为心身障碍（psychosomaticdisorders）；或伴有器质性变化，称为心身疾病（psychosomaticdiseases）。在临床实践中，后两者是难以区分的，故也有将两者通用者。第5页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的病因：（一）心理因素：即生活事件。如家庭、经济、生活、职业、工作、子女、夫妻等引起各种心理因素。（二）社会因素：一般包括社会、环境、文化等。如空气污染、居住拥挤、交通繁杂、噪音干扰、环境卫生不佳、人际关系等因素。（三）生物学因素：遗传、性格、体型和文化、教育、教养等素质也有一定关系。第6页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的分布趋势综合医院的初诊病人中，略高于1/3为躯体疾病，不到1/3为神经官能症，其余1/3即为心身疾病。女性一般高于男性。但有些病种如溃疡病、冠心病、支气管哮喘则以男性患病率为高，而甲状腺功能亢进仍以女性为多。年龄分布方面，65岁以上的老人和15岁以下的少年患病率较低，青年人略高，患病率高峰为更年期。城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，工业化的社会高于工业不发达的社会。流行病学研究还表明，近年来心身疾病的患病率有逐年增高的趋势。第7页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病防御机制心身疾病的发生有4个环节：应激源、认知评价、情绪调节和病理生理反应。认知评价是第一道心理防线，受人格特征，应付策略、社会支持、生活经历等因素影响。情绪调节是第二道心理防线，生理屏障是第三道防线。第8页,共52页，2024年2月25日，星期天应激源是指能够诱发心身疾病的各种因素，主要包括社会文化因素、心理因素和躯体因素。应激源在日常生活中普遍存在。一般来说，接受适当强度的应激源刺激，如同抗体接受小量抗原作用一样，不仅可以提高机体的警觉水平，提供人的心理屏障和生理屏障的抗病能力，而且能提高人的适应现实生活的能力，促进心身健康。过于强烈、突然和持久的应激源，可降低机体的抵抗力，构成对心身疾病的易患状态。第9页,共52页，2024年2月25日，星期天应激源社会性应激源：挫折是引发心理冲突的重要诱因，特别是重大生活事件，如战争、重大事故、灾难和突发事件等。心理性应激源：是人们头脑中不切实际的预期、凶事预感，对工作压力的主观体验，个体生活过程中遇到的冲突，以及在满足基本需要和愿望过程中所遭受到的挫折等。心理性应激源的特点是，缺乏外界应激刺激或足够信息，凭个人想象构造出“危机”或心理冲突；其强度与人格特征、生活价值观、家庭稳定性、社会支持等因素有关。物理和微生物刺激除引起躯体生理和生化变化外，同时也会产生心理反应。第10页,共52页，2024年2月25日，星期天应激源美国心理学家Holmes1973年通过对5000多份病例调查，收集了大量与应激有关的一般生活事件条目，并制定了“社会再适应等级量表”和“生活变动单位”。研究发现，年生活变动单位不超过150单位时，预示来年可能健康；累积在150～300个单位，预示来年有50％的可能患心身疾病；累积超过300个单位，预示来年有70％的可能患病。第11页,共52页，2024年2月25日，星期天第一道心理防线认知评价：认知和评价是人类日常生活中的重要心理活动，认知是接受信息，评价是对信息的性质作判断。与躯体性疾病过程不同，心理社会因素能否致病，认知评价起着决定性的作用，在心身疾病发病中有“扳机”样效应；而积极的评价则可使生活事件成为激励人奋发向上的动力。有许多因素影响认知评价过程。第12页,共52页，2024年2月25日，星期天人格特征：一般认为，人格特征对心身疾病发病产生影响，是因为病人常依其人格特征来体验疾病，并建立了对特殊应激的反应模式。同样的疾病发生在不同人身上，其病情表现、病程长短转归都可能不同。第13页,共52页，2024年2月25日，星期天A型行为特征

——心血管病的易感性行为特征

常有较高但不切实际的抱负，有力求达到目标的强烈愿望。常有时间紧迫感，生活节奏快，整天忙碌不停。争强好胜，热衷于竞争，并渴望在竞争中取胜。对挑逗性刺激很敏感，常有过分敌意心理。情绪急躁，易激动。第14页,共52页，2024年2月25日，星期天B型行为特征

与A型行为恰恰相反，主要特征有：安静，松弛，容易相处，抱负较少，顺从，沉默，说话声音低，节奏慢等。

第15页,共52页，2024年2月25日，星期天C型行为特征

——癌症易感性行为特征

过分合作，过分容忍别人的行为，回避冲突。没有主见，不确定性多。过分耐心。不表达负性情绪(特别是愤怒)，屈从于外界的权威。有很高的社会期望和焦虑。第16页,共52页，2024年2月25日，星期天人格特征Friedman等在A型性格与冠心病发病关系的研究中发现，多数冠心病患者发病之前均表现出特殊的性格特征：雄心勃勃、做事认真、竞争性强、时间紧迫感、固执已见、急于求成、有敌意感，称A型性格；与此相反的是B型性格。癌症患者则常将不愉快的体验指向自身，表现出忧郁、失望、易悲哀、情感表达贫乏和情绪压抑等性格特征。第17页,共52页，2024年2月25日，星期天应付策略：陷入危机情境的人，有人能采取积极有效的行为方式，有的人则采取自罪或自责、自伤、甚至自杀等行为方式。个体采取的应付策略，与其人格特征有着密切关系。一般来说，具有内向和情绪不稳定特征的人，其应付策略的有效性明显低于外向伴情绪稳定特征的人。第18页,共52页，2024年2月25日，星期天应付策略：苗丹民等在一项关于军校大学生应激应付策略有效性的研究中发现，应付策略无效将导致身心健康水平下降；应付策略有效与否有着重要的人格结构基础；应付策略的失败，将主要导致强迫、焦虑和恐怖的负性情绪发生。第19页,共52页，2024年2月25日，星期天社会支持：社会支持是人通过社会联系获得他人或团体支持，即个体与他人或团体的依存关系。这种依存关系不但影响个体对生活事件的认知评价，也改善了个体应激适应和应付能力。社会支持主要来自家庭和社会支持系统，包括客观的、实际可见的支持和主观的、心理或情感上的体验，如个体在社会中感受到被尊重、支持、理解的情绪体验和满意程度。第20页,共52页，2024年2月25日，星期天社会支持：有人研究了4653例成人社会支持与缺血性心脏病的关系，发现社会支持能降低缺血性心脏病和急性心肌梗塞的发生率。第21页,共52页，2024年2月25日，星期天生活经历：同一类的生活事件发生次数越多，心理应激的强度越低，这是个体积累了多种适应和应付能力的结果。第22页,共52页，2024年2月25日，星期天第二道心理防线：积极的认知评价产生积极的情绪体验，同样消极的认知评价将导致消极的情绪体验。消极情绪本身是人类适应环境的正常心理反应。若没有这类情绪反应，就无法适应千变万化的环境。特别是当这些情绪波动是短暂的、轻度的，人体完全可以通过情绪调节系统使情绪活动恢复正常。但在负性认知评价作用下，情绪调节屏障遭到破坏时，会出现焦虑、抑郁、否认、猜疑等负性情绪反应，达到一定程度时将导致躯体病理活动的变化。第23页,共52页，2024年2月25日，星期天两种心理社会紧张刺激引起的情绪反应是可以致病的。第一：突然性的超强度紧张刺激。比如亲人突然死亡、战斗中战友牺牲的场面、训练中的意外伤亡、威胁生命安全突发事件等。这种应激刺激达到极高程度，可以突然性地突破情绪心理防线，使机体丧失适应能力，进而导致躯体生理学方面变化。第24页,共52页，2024年2月25日，星期天第二：持久性的劣性刺激。劣性刺激接踵而来，或某种劣性刺激导致长期的不良心境，压抑的情绪反应得不到必要的疏泄等，以持续累积的方式逐渐攻克情绪防线，使机体损失自我调节功能，失去心理平衡，导致植物神经系统活动的紊乱，和身体器官或组织的病理性改变。同样应激刺激条件下，人与人在情绪反应的程度上有很大差异。影响情绪反应程度的因素有性格特征、社会支持、社会经验、价值观以及躯体健康状况等。第25页,共52页，2024年2月25日，星期天第三道防线生理屏障社会文化因素通过激发负性情绪体验而引发一系列躯体生理生化变化，特别是植物神经系统功能的改变，导致肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，心率加快、血压升高、呼吸加深等等。这些生理反应是人体动员全身潜能以应付面临的遭遇生理屏障。在心身疾病的病因学和发病过程的研究中，生理因素的研究主要有两个方面，生理始基和生理中介机制。第26页,共52页，2024年2月25日，星期天生理始基：生理始基是指心身疾病患者在患病前机体的生理学特点，或者说是生理屏障的特点。例如，在溃疡病的发病中，胃蛋白酶原增高起着重要的作用。有人调查发现，溃疡病患者发病前胃蛋白酶原水平很高，由此推测，胃蛋白酶原增高可能是发生溃疡的生理始基。假若只有心理社会刺激，心理屏障遭到破坏，但没有溃疡病的生理始基，也不会发生溃疡病。第27页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的发病机制有关心身疾病发病机理，是什么情绪和心理因素会引起机体各系统的疾病？相关研究途径主要包括生理动力学、心理生理学和行为学习三大理论。。第28页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的发病机制心理动力理论：

心身疾病发病的三要素：①未解决的心理冲突；②身体器官的脆弱易感倾向；③植物神经系统的过度活动性。第29页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的发病机制心理生理学理论：

三条途径：①下丘脑-垂体-肾上腺轴②植物神经系统的递质③中枢神经与免疫系统的直接联系。第30页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的发病机制心理社会刺激物传入大脑大脑皮层联合区的信息加工传出信息触发应激系统心身疾病的发生第31页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的范围：早期提出的典型心身疾病有：消化性溃疡、类风湿关节炎、甲状腺毒症、支气哮喘、冠心病等等。这些多为公认的。近年来范围有所扩大，几乎包括所有躯体疾病，如糖尿病，肥胖症。甚至癌症亦纳入心身疾病范畴内。第32页,共52页，2024年2月25日，星期天按各器官和学科分类有：（一）心血管系统：冠心病、原发性高血压、心率不齐等。（二）消化系统：胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、胃痉挛、精神性（心因性）厌食等。（三）呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合征，慢性胰腺炎等。（四）内分泌系统：甲状腺机能亢进症，肥胖症等。第33页,共52页，2024年2月25日，星期天按各器官和学科分类有：（五）神经系统：紧张性头痛、偏头痛、痉挛性斜颈、植物神经障碍等。（六）泌尿生殖系统：遗尿、阳萎、月经不调、经前紧张症等。（七）肌肉骨骼系统包括免疫机制疾病：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合症等。（八）皮肤科：荨麻疹、湿疹、过敏性皮炎，皮肤搔痒症等。第34页,共52页，2024年2月25日，星期天按各器官和学科分类有：（九）眼科：青光眼、弱视等。（十）耳鼻科：美尼尔氏综合症、口吃、咽部异物感等。（十一）妇科：功能性子宫出血、不孕症等。（十二）口腔科：舌痛、口炎、口臭等。第35页,共52页，2024年2月25日，星期天主要常见的：（一）原发性高血压病：导致血压升高难度因素很多，而人们的心理因素特别是情绪改变是重要因素之一。由于长期持续精神紧张或焦虑因素，使血管阻力增加，便产生血压上升。同时，交感神经的长期兴奋，使肾小球动脉持续收缩，久的形成高血压。第36页,共52页，2024年2月25日，星期天（二）冠状动脉硬化性心脏病：冠心病的发生，心理因素和性格特征起着明显作用。胆固醇含量增高和高脂血症是冠心病的重要条件。但目前发现胆固醇增高主要原因是情绪因素，否定是饮食。也是研究者指出，冠心病与人们性格有密切关系。即A型性格者比B型性格者患病率为高。第37页,共52页，2024年2月25日，星期天（三）胃和十二指肠溃疡：胃瘘管实验指明，心理因素可改变胃液分泌，如愤怒、紧张、惊慌和憎恨等心理因素往往使胃酸增加，而抑郁、苦闷或焦虑等胃液减少。火灾、洪水、空袭和地震等造成的心理影响，常可引起应激性胃溃疡。在通常情况下丧偶、离婚、恐惧、失败等因素与消化性溃疡的发生也有一定关系。这些心理因素都可导致迷走神经兴奋，从而使胃液酸度增高，引起溃疡疾病。第38页,共52页，2024年2月25日，星期天（四）支气管哮喘：心理因素可引起副交感神经兴奋而致支气管细支气管平滑肌收缩，从而增加气流阻力。这种体液免疫反应，是心理因素和肾上腺一受体功能障碍降低引起的。（五）甲状腺机能亢进症：本症的发生与患者性格特征有关，常见于易激怒、过敏、多疑善感等性格。特别是在强烈、急剧的心理因素影响下，使促甲状腺激素分泌过多或因周围组织对甲状腺的利用加速，因而引起甲状腺机能亢进。第39页,共52页，2024年2月25日，星期天（六）荨麻疹：寻麻疹虽属过敏性疾病，但与心理因素的关系较密切。特别是慢性反复发作时，尤为明显。与过敏紧张、焦虑、烦闷等心理因素也有关。有的患者因烦闷会使荨麻疹不能再度发生。第40页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的特点：（一）心身疾病必须具有与躯体症状相关的体征；（二）心身疾病的发病原因是社会-心理因素或主要是社会-心理因素；（三）心身疾病通常涉及到的是植物神经系统所支配的系统或器官；第41页,共52页，2024年2月25日，星期天心身疾病的特点：（四）同样强度、同样性质的社会、心理因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者则可引起病理生理反应；（五）遗传和个性特征对心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人易罹患霜一“靶器官”的心身疾病；（六）有些病人可以提供较准确的社会-心理因素致病过程，大部分病人不了解社会-心理因素在发病过程中的作用，但能感到某种心理因素能加重自己的病情。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天诊断原则疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系；躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；排除神经症或精神病。第43页,共52页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断首先要采集详细病史，进行全面的躯体、神经系统、精神状态、物理、生化检查。还要考虑有关实验室检验和心理检测。最后确定诊断，下述几条可作为参考依据。（一）确定心理一社会因素存在；（二）心理一社会因素与疾病的发生有密切关系；（三）病情改变常受心理一社会因素影响；（四）疾病的发生与患者的性格和易感性有某些关系；（五）排除神经症，特别是癔症、疑病症、焦虑症等。第44页,共52页，2024年2月25日，星期天治疗：（一）药物治疗：是对心身疾病的基本治疗手段，但并不能根治。可用抗焦虑药，如苯二氮类，能消除焦虑、紧张、有良好作用，可促进疾病的恢复。（二）心理治疗：保证解除患者的疑虑等治疗外，还应根据具体病情使用以下方法：第45页,共52页，2024年2月25日，星期天心理治疗：1．行为治疗：是以学习原理为基础的一种治疗方法。让患者学会和适应新的反应方式，消除或克服旧的病态的