2023年肾病新进展

2023年肾脏病进展文章刘志红，章海涛，李世军，龚德华，俞雨生，谢红浪，秦卫松2023年取得了丰硕的争论成果。不仅一系列重要的临床诊疗指南得到公布或更，对临床起到了良好的指导实践作用，并且一些重要的肾脏疾病如膜增生性肾小球肾炎得到了重的定义和分类，而一些技术和型治疗药物也开头在临床上得到推广和应用。一、一系列重要的临床诊疗指南得到公布或更在2023年度，一系列重要的肾脏病诊疗指南被公布或得到更。其中包括改善全球肾脏疾病预后组织〔 KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes，KDIGO〕公布的肾小球肾炎临床实践指南和急性肾损害临床实践指南、美国风湿病学会〔 AmericanCollegeofRheumatology，ACR〕公布的狼疮性肾炎筛查和治疗处理指南、欧洲风湿病联盟〔EuropeanLeagueAgainstRheumatism，EULAR〕及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会〔EuropeanRenalAssociationEuropeanDialysisandTransplantAssociation，ERA-EDTA〕共同公布的成人及儿童狼疮性肾炎的推举治疗指南等，而KDOQI〔KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative〕也更了糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南。这些指南在全球范围内进展了深度推广和解读，这必将有效提高中国及全球肾脏病的诊疗水平。〕KDIGO肾小球肾炎临床实践指南KDIGO肾小球肾炎临床实践指南涵盖原发性和继发性肾小球肾炎。指南依据循证医学证据，明确了多种肾小球肾炎的治疗指征，标准了治疗方法和疗程。其中指南在狼疮性肾炎〔LupusNephritis，LN〕LN的治疗必需以组织学转变为根底，而治疗目的是为了获得临床完全缓解。氯喹被推举用于全部LN患者，最大剂量6～6.5mg/kgIII或IV型为代表的布满增殖性LN肾炎的治疗分为初始治疗和维持治疗，指南推举使用激素联合环磷酰胺〔CTX〕或霉酚酸酯〔MMF〕作为初始治疗方案；在到达诱导缓解后，推举使用小剂量激素联合硫唑嘌呤〔AZA，1.5～2.5mg/kg/d〕MMF〔1～2g/d，分次服用〕维持治疗。〕KDIGO急性肾损害临床实践指南KDIGO公布的急性肾损害临床实践指南确定了急性肾损害〔AcuteKidneyInjury，AKI〕的定义、分期、预防措施及治疗方法。指南不推举使用利尿剂、小剂量多巴胺及重组人类胰岛素生长因子－1〔Insulin－likegrowthfactor，IGF-1〕AKI；不主见使用AIContrastinducedAKICI-AKI如对糖尿病肾病及慢性肾脏病〔ChronickidneyDisease，CKD〕患者使用造影剂检查时应慎重，推举使用等渗或低渗碘造影剂，避开高渗造影剂导致的 CI-AKI。指南还推举使用等张生理盐水扩容治疗，不主见口服液体治疗。对于 AKI的透析干预治疗，指南虽然没有提出循证学依据，但认为当患者消灭水电解质或酸碱失衡时，应紧急进展肾脏替代治疗；对没有活动性出血的患者推举使用抗凝剂，连续透析的患者首选低分子肝素，连续性肾脏替代治疗〔Continuousrenalreplacetreatment，CRRT〕患者则建议使用枸橼酸盐抗凝；推举碳酸氢盐作为透析缓冲液，CRRT治疗推举的液体剂量为20-25ml/kg/h。〕KDOQI更糖尿病与CKD的临床实践指南KDOQI糖尿病与CKD的临床实践指南〔更版〕主要对以下三条进展了修订：糖化血红蛋白A1c〔HbA1c〕靶目标：版指南推举的HbA1c治疗目标为7.0%以进一步防止微血管并发症如糖尿病肾病〔diabetickidneydisease，DKD〕的发生，但对存在低血糖高危风险的患者不推举该目标；〔LDL-C〕的药物，如他汀类药物或他汀/ezetimibe联合治疗，以降低糖尿病和CKD患者〔包括肾移植患者〕动脉粥样硬化大事的发生，但对正在进展透析治疗的患者，不推举使用他汀类药物作为初始治疗；指南修订了对血压正常伴白蛋白尿的糖尿病肾病患者的治疗方法：指南不推举对血压正常、微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者使用ACEIARB药物作为阻挡DKD的治疗；但推举对血压正常、白蛋白尿水平≥30mg/d的DKD高危或进展患者使用ACEI/ARB进展治疗。〔LN〕诊治指南ACR2023年于ArthritisCareandResearch杂志上发表的LN诊治指南与KDIGO指南一样，也主见依据不同病理类型确定LN分型治疗方案。建议承受MMF或CTX联合静脉激素对III型和IV型LN进展诱导期治疗，治疗6个月无效时，应承受穿插治疗，如照旧CD20单抗或加用钙调蛋白抑制剂进展治疗。A-ED成人和儿童LN治疗指南2023年欧洲风湿病联盟〔EULAR〕及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会〔ERA-EDTA〕共同提出了成人和儿童LN的推举治疗III–IV〔A〕或IV〔A/C〕及伴有(±V型)病变的患者，推举承受MMF或CTX作为初始治疗首选。对于VLN伴大量蛋白尿的患者，也可承受MMF联合激素进展治疗。初始治疗有效患者建议使用MMFAZA维持治疗3年。成人与儿童在治疗方式上没有区分。二、慢性肾脏病〔CKD〕诊疗进展〕CKD横断面调查争论结果公布20233月，北京大学第一医院的张路霞等在《柳叶刀》上发表了首个中国慢性肾脏病〔CKD〕横断面调查争论结果。该调查从全13个省市抽取了50,550例成年受访者，其中47,204例受访者参与调查。争论依据估算肾小球滤过率〔eGFR〕或存在白蛋白尿进展CKD诊断。调查争论结果显示，我国CKD10.8%1.195eGFR<60ml/min/1.73m2和白蛋白尿的发生率分别为1.7%9.4%CKD患病率渐渐上升。而相对于男性〔8.7%〕，女性CKD的患病率更高〔12.9%〕。CKD知晓率仅12.5%，且农村和城市无明显差异，提示我国城乡居民对CKD生疏的缺乏。争论还觉察，年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、心血管病史、高尿酸血症、居住地区和经济状况等均为肾功能受损的独立推想因素。〕中国多中心IgA肾病牛津分类验证争论完成202311月美国肾脏疾病杂志〔AmericanJournalofKidneyDisease〕刊发了由南京军区南京总医院全军肾脏病争论所刘志红院士发起和组织完成的中国多中心IgA肾病牛津分类验证争论结果。该争论共有18个中心参与，纳入了1026IgAN患者。争论对系膜增殖、毛细血管内皮增殖、节段硬化和小管萎缩/间质纤维化等四项病理指标对中国人群IgA肾病预后推断的意义进展了验证。结果显示，与国际牛津分类争论纳入的IgA肾病患者相比，中国IgA肾病患者中，系膜细胞增生和毛细血管内增生比例较少，而节段肾小球硬化和袢粘连、袢坏死比例较多，月体与肾小管萎缩及间质纤维化比例相近。争论结果证明，系膜增殖程度与间质纤维化程度有对中国IgA肾病患者具有较好的预后推断价值，而毛细血管内增生，月体与袢坏死则对预后推断价值不大。膜增生性肾小球肾炎〔MPGN〕－老名词生疏20233月，《英格兰医学杂志》对MPGN近年来的争论进展进展了综述。MPGN也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，典型特点包括系膜细胞增生、毛细血管内增生以及基膜转变〔双轨形成〕。这些病理转变是由免疫球蛋白、补体或者二者共同在肾小球系膜内或沿肾小球毛细血管壁沉积所致。近年来，补体替代途径特别在MPGN发病中的机制争论不断取得进展。MPGN发病机制分为两种类型：免疫复合物介导或补体介导。补体替代途径的失调可因补体调整蛋白的突变或自身抗体产生而发生，其可导致活性补体产物的生成，包括 与膜攻击复合物〔MAC〕，这些补体产物与碎片在系膜区与内皮下区域的沉积可引发肾小球炎症，并导致 MPGN。补体替代途径特别在某些患者中引起致密物沉积病〔DDD〕，而在其他患者中引起C3肾炎。C320238KidneyInt12例C3肾炎患者的临床表现、病理、特别的补体旁路途径、肾小球蛋白组学的争论结果。觉察C3肾炎可发生于全部年龄段，男女发病比例无差异，临床表现以血尿和蛋白尿为主，肾活检结果主要表现为MPGN，但也有系膜增生和布满毛细血管内增生性肾小球肾炎。补体旁路途径特别的表现是多种多样的，包括获得性和遗传性的。最常见的获得性旁路途径特别是C3肾炎因子阳性，最常见的遗传性特别为HH402和V62等位基因的存在。其它的特别还包括补体HCFH、CFI和CFHRC3肾炎患者的肾小球进展激光微分别和质谱分析，可以觉察旁路途径和膜攻击C3肾炎是由多种补体旁路途径特别导致的肾小球损伤。EculizumabC5C3肾炎治疗作用。Herlitz20237月的JAmSocNephrol杂志上报告了3例致密物沉积病者〔DDD〕2例C3肾小球肾炎患者在Eculizumab治疗前后的病理转变。经过1年治疗，3例患者肾小球增生性病变减轻，中性粒细胞浸润削减，这与Eculizumab阻挡趋化因子C5a产生的结果相全都；1例轻度系膜增生患者病理转变在治疗前后没有明显变化；另 1例患者在治疗后仍有活动性病变，且慢性化病变增多。全部患者的免疫荧光结果中，C3或C5b-9的沉积都没有明显削减，且电镜都显示有持续性致密物沉积。因此，Eculizumab治疗C3肾炎的长期疗效果仍待进一步争论。ANCA相关血管炎进展ANCA相关血管炎具有不同遗传亚型ANCA相关血管炎主要包括两类：韦格纳肉芽肿和微型多血管炎。ANCA相关血管炎至今病因不明，有关其是否为一种单一性疾病以及ANCA在其发病机制中所起的作用至今仍存在不同争议。Lyons1233ANCA相关血管炎患者及5884名比照者进展了全基因组相关性分析争论，并在1454例北欧血管炎病人及1666名比照者中进展了验证。结果显示，ANCA相关血管炎与主要组织相容性复合物和非主要组织相容性复合物有关，且韦格纳肉芽肿和微型多血管炎在遗传上截然不同。这种显著的遗传学差异与ANCA抗原的特异性相关，与临床综合征无关。PR3-ANCA抗体与HLA-DP及编码-3有关〔P<0.05〕，MPO-ANCAHLA-DQ相关。这项争论证明白遗传因素参与了ANCA相关血管炎的发生，说明韦格纳肉芽肿和微型多血管炎之间存在截然不同的遗传背景。争论还说明对蛋白水解酶3自身抗原的反响是PR3-ANCA相关血管炎发病的中心环节。争论为PR3-ANCA和MPO-ANCA相关血管炎是两种截然不同的自身免疫综合征的观点供给了证据。该争论发表于 2023年7月《英格兰医学杂志》。抗溶酶体相关蛋白-2抗体在ANCA相关血管炎中广泛存在抗溶酶体相关蛋白-2〔hLAMP-2〕抗体在ANCA相关血管炎中是否存在始终存在争议。Kain等[12]发表于2023年3月的JAmSocNephrol上的文章使用了酶联免疫吸附、Westernblotting、间接免疫荧光3种不同的方法来检测血清中抗hLAMP-2抗体。结果显示，在40ANCAANCA80.5%的试验组得到一样结果。在3ANCA相关血管炎患者中，抗hLAMP-289%、91%、80%。阳性的血管炎中抗hLAMP-2抗体的阳性率相近。他们在2例ANCA阴性患者血清中也检测出了抗hLAMP-2抗体。在承受免疫抑制剂治疗后，血清抗hLAMP-2抗体快速转阴，当患者临床复发后，血清中可以重检测到抗 hLAMP-2抗体。因此，利用准确的试验方法，大多数ANCA相关血管炎患者血清中可检测出抗hLAMP-2抗体，但其是否为致病性抗体或仅仅是伴随现象仍有待大规模前瞻性争论证明。3)PR3-ANCA相关血管炎中可溶性Flt1ANCA相关血管炎均伴有不同程度内皮损伤。血清血管内皮生长因子抑制剂—Flt1是抑制血管生成的重要因子。Roux等争论觉察，与缓解期病人及其他疾病相比，活动期ANCA相关血管炎患者sFlt1水平显著上升，且与补体活化产生的过敏毒素C5a相关。同时，活动性ANCA相关血管炎患者血清可以阻断鸡绒毛膜内囊膜血流供给，说明其阻断了血管生成，而与过量的人血管内皮生长因子〔VEGF〕共同孵育可拮抗这一效应。抗PR3单克隆抗体和活动期血管炎病人血清中含有的PR3-ANCA均可诱导单核细胞持续释放大Flt1，单克隆或多克隆抗MPO抗体均不具备这种效应。血清中含有的多克隆PR3-ANCA不能诱导培育的人类脐静脉内皮细胞释放sFlt1。ANCA相关血管炎患者血清中的抗PR3抗体可以增加sFLt1释放，并通过抑制内皮修复来拮抗血管生成。本项争论20231JAmSocNephrol杂志。三、血液透析治疗的进展〕透析方式的改进近几年来，血液透析〔Hemodialysis，HD〕治疗的频率准时间问题越来越受到关注。针对目前已在临床使用了数十年的透析方案的再打量就显得尤为重要。2023年发表的透析预后与实践模式争论〔DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy，DOPPS争论〕结果分析了来源于美国、欧洲及日本的22,163例每周透析3次HD患者的死亡率。结果显示，在患者在间隔2是心血管大事相关死亡率。美国一项类似争论纳入了32,065例每周透析3次患者，平均随访2.2年，结果觉察，与其他时间相比，透析间隔2天后的当日总死亡率较高(22.1vs.18.0患者.年，P<0.001)，心血管大事相关死亡率(10.2vs.7.5,P<0.001)、感染相关死亡(2.5vs.2.1,P=0.007)及总心血管大事(44.2vs.19.7,P<0.001)均消灭上升。上述争论均证明透析的长间隔可以增加透析患者的死亡风险。因此是否需转变现行的透析频次安排值得进一步的思考。而DOPPS争论还比较了同样透析3次/周状况下单次透析时间对患者预后的影响，共纳入37,414例HD患120-420分钟不等。结果显示，更长透析时长的患者死亡率更低，同时这类患者的收缩压水平较低，白蛋白水平和血红蛋白水平 (同样EPO剂量状况下)更高，而血磷水平及白细胞计数水平则相对较低。但一项多中心队列争论则显示了相反的结果，增加透析频次 (>3次/周，平均5.8次/周，总时长15.7小时，318例患者)，与传统透析(3次/周，总时长11.9小时，575例患者)相比，两者死亡率(前者15.6例/100病人/年vs.后者10.9例/100病人/年)的风险比为1.6，提示增加频率、削减每次透析时长可能并不能是患者获益。目前限制透析方案转变的最大因素多为一些非医疗因素，如导致经济本钱急剧增加等，而进展家庭透析有助于解决这一问题。家庭透析需要大量的透析用水，基于这一现状，2023年的一项争论结果给我们供给了的思路。此争论承受了一种利用再循环透析液的方式进展血液透析的技术，马上体积为总体水一半的透析液装置于袋内，不断进展再循环透析。利用这种方法透析 8小时后，即可到达常规血透中尿素、肌酐、尿酸、磷及β2-M去除量的63%、78%、74%、78%和111%。因此，承受此方法行长时每日透析(8h/6次/周)，其对小分子毒素的去除将超过传统HD，且对中分子毒素去除更为突出，而对透析液量的需求还不到传统HD1/3。〕关注透析并发症的防治对HD患者并发症防治的关注也是2023争论热点之一。而最的争论提出了HD患者维生素K(VitK)缺乏的问题及对转移性钙化的影响。血管钙化是影响HD患者心血管及预后的重要因素。基质γ羧基谷氨酸蛋白(MatrixGlaproteinMGP)是动脉钙化的主要抑制剂，而其活性则依靠维生素K-依靠的谷氨酸羧化过程。一项争论显示，HD患者饮食来源的维生素K1〔VitK1〕和K2量低于正常比照人群(140mg/dvs.200mg/d)，同时普遍存在非羧化蛋白显著上升，即亚临床VitKMGP亦上升。另一项争论也显示，HD患者血清中非活性MGP及osteocalcin分别较正常人高4.5、8.4倍，这些患者经7-甲基萘醌(VitK2)治疗后，上述分子水平显著降低。争论显示补充维生素KHD患者的血管钙化有益。一种型、以铁为根底的磷结合剂的临床作用最近也得到报道。这种型磷结合剂－多核羟基氧化铁(III)在欧洲及美国进展了随机比照争论，共154例HD患者入选，观看6周，结果显示中等剂量多核羟基氧化铁的效果及副反响与现有的磷结合剂司维拉姆相当，有望成为临床降磷药物的选择。继发性甲旁亢是HD患者的重要并发症之一。意大利一项为期2年的前瞻观看性争论结果显示，全段PTH(iPTH)水平≤150pg/ml的18月死亡率高于iPTH>150pg/ml的患者(25.1%vs.18.0%，P<0.01)PTH血症患者中，承受维生素D受体感动剂(VDRA)治疗的患者反较未承受任何VDRA治疗的患者死亡率低，特别是承受选择性VDR帕立骨化醇治疗的患者更低。VDRA治疗对低PTH血症的患者是有益的。但这一结论仍值得疑心。由于在承受VDRA治疗的患者中，有一局部是由于药物本身导致的低PTH血症，其预后相比于其他未承受VDRA治疗，而由于其他缘由导致的低PTH血症患者的预后定然要好。但这并不能说明VDRA治疗是有益的。西那卡塞〔cainacalcet，一种钙受体感动剂〕是近十年来问世的治疗继发性甲旁亢的型药物，临床使用日益增加，争论证明其PTH水平严峻上升、且对现有药物治疗无效的患者。但这种药物的使用是否能改善患者长期预后并不清楚。20233,883例合并中-重度继发性甲旁亢的HD患者中位iPTH693pg/ml)，随机分组为西那卡塞治疗组及劝慰剂组，随访64个月。最终结果证明两组死亡率无差异(治疗组48.2%vs.49.2%)，且治疗组低钙血症及胃肠道病症发生率明显增高。因此认为CinacalcetHD合并继发性甲旁亢患者的死亡率及主要心血管大事发生率。静脉使用铁剂可快速、有效治疗HD患者的铁缺乏。但人们也担