残疾人托养服务项目概况分析

第一节项目背景 2一、行业背景 2二、残疾人托养服务概念 4第二节残疾人托养服务现状 5一、国外托养服务现状 5二、国内托养服务现状 7（二）老年残疾人托养服务的现状 7三、我国残疾人享受托养服务情况 7第三节残疾人托养服务存在的问题 8一、托养服务存在供需矛盾 8二、托养服务内容单一 9三、机构托养服务质量不高 10第四节残疾人托养服务问题的原因分析 11一、托养服务制度建设存在缺陷 11（二）托养服务标准体系的建设与应用不到位 12二、托养服务社会网络构建不合理 15（一）社会资源开发利用不到位 15（二）缺乏政府部门间的合作与资源共享 16（三）托养服务软硬环境仍不完善 17三、政府政策影响残疾人托养服务选择 18第五节完善残疾人托养服务体系的建议 19一、完善托养服务制度建设 19（二）建立托养服务标准，提升托养服务质量 20（三）持续政策优化调整，扩大民间资本参与 22二、合理利用有效资源 25（二）合理利用市场资源，增进社会融合 27（三）借助各界专业力量，强化托养服务 29三、精准匹配“供给—需求” 32（一）多渠道动态掌握残疾人需求信息 32（二）提供多样化精准服务 33（三）健全服务监督和回访机制 34第一节项目背景一、行业背景中国作为世界第一人口大国，残疾人数量也相当庞大，截至2020年末，据中国残联统计的数据显示，中国各类残疾人总数已达8500万，其中仍有1500万以上残疾人生活在国家级贫困线以下，占贫困人口总数的12%以上。残疾是人类社会发展过程中所付出的不可避免的代价，残疾人有权平等享受社会发展的红利。残疾人社会保障日趋受到社会重视，已成为社会保障体系建设中不可或缺的一环，标志着国家文明发展和社会的进步。残疾的不同类型和严重程度决定了残疾人的不同保障需求，其中，智力、精神及其他重度残疾人普遍缺乏自我照料的能力，保障需求倾向于接受托养服务。近年来，我国对残疾人托养服务的重视不断提升。《中国残疾人事业“十一五”规划发展纲要》的发布首先提出了“推动精神病康复托养机构建设”以及“建设集教育、康复、娱乐、劳动为一体的智力残疾和重度残疾人的养护机构”。2007年，《中国残疾人联合会关于印发全国智力和精神残疾人托养服务工作会议精神主要文件的通知》对残疾人集中托养服务做出了具体要求，即“通过建立完善的政策支持体系、合理的投入机制、稳定发展的运行机制，为托养服务工作的开展，提供长效保障”。2009年5月，全国残疾人教育就业扶贫和社会保障工作会议中提出，投入6亿元推动“精神、智力和重度残疾人托养服务项目——阳光家园计划”。《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》将“加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设，进一步改善残疾人状况，促进残疾人平等参与社会生活、共享改革发展成果”为指导目标，提出“制定实施残疾人XX残疾人托养服务中心建设标准和服务规范”，加强残疾人托养服务人才队伍建设，初步建立政府主导、社会参与的残疾人托养服务体系，旨在全面建设残疾人托养服务体系。《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》对新的五年提出了进一步提高托养机构规范化服务水平、加大政府购买助残服务、健全托养服务体系的新要求。截至2020年底，我国残疾人XX残疾人托养服务中心数量达到8370个，其中寄宿制XX残疾人托养服务中心数量达1945个，日间照料机构3615个，综合性XX残疾人托养服务中心1369个，为11.7万残疾人提供了托养服务。另有78万残疾人享受到了居家服务，但全国接受机构及居家托养服务的残疾人人数只占全国智力、精神和重度残疾人总数的大约3%，残疾人托养服务覆盖率仍然较低。总体而言，残疾人托养机构建设仍远未覆盖残疾人托养需求，残疾人托养服务体系仍有待完善，残疾人托养服务标准仍有待规范。二、残疾人托养服务概念残疾人托养服务是近年来才被提出的一个概念，并且正在被逐步丰满和完善中。早期，在残疾人托养服务的概念形成前，我国多使用“供养、救济”“安养”等词来规定和指导托养服务行为，并未统一语言描述。例如，于1990年12月28日通过的《中华人民共和国残疾人保障法》规定，应对困难残疾人提供生活补助，特别是无劳动能力且缺乏生活来源的残疾人，应由政府进行供养和救济。《中国残疾人事业“十五”计划纲要（2001年—2005年）》也提出了对不适合参加生产劳动、缺乏生活来源且没有具备扶养能力的法定扶养人的残疾人给予供养和救济的要求。2006年，在《中国残疾人事业“十一五”发展纲要（2006年—2010年）》中，“托养”的概念首次出现，纲要强调要“推动精神病康复托养机构建设”。随后，《中华人民共和国残疾人保障法》2008年第一次修订版新增了“托养”的概念，规定地方各级人民政府应当供养无劳动能力、缺乏生活来源且没有具备扶养能力的法定扶养人的残疾人，国家鼓励社会力量参与残疾人托养机构的建设，并明确将对此进行扶持。至此，“残疾人托养服务”的概念基本形成。之后的《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》将“残疾人托养服务”的对象确定为智力、精神和其他重度残疾人，要求初步建立以日间照料为主体、居家托养服务为基础、机构托养为支撑的残疾人托养服务体系。在《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》中，更是要求加快残疾人托养服务发展，完善残疾人托养服务体系建设，提高残疾人托养服务能力和水平，实现残疾人托养服务的广泛覆盖。目前，残疾人托养服务体系建设已在全国范围内全面铺开。根据我国各项政策法规中逐步明确的残疾人托养服务概念，我们将其归纳为：以家庭为基础、社区为依托、机构为支撑，以居家安养、日间照料或集中托养的形式，为智力、精神和重度残疾人提供生活照料、专业护理、医疗康复、庇护就业和工疗、农疗、文化体育、心理疏导、娱乐等服务。第二节残疾人托养服务现状一、国外托养服务现状国外的残疾人托养服务主要基于社区服务和机构康复医疗服务，残疾人社会支持体系较完善，相关的残疾人权益保障涵盖于整个社会福利体系中。早期，西方国家也大力发展过照料残疾人的福利机构，如社会福利院、精神病院、庇护中心等。但是从19世纪末开始，逐渐出现了这类机构不够人性化的讨论。20世纪五十年代，传统的大型机构集中照料方式被普遍认为不够人性化，服务对象缺乏隐私保护，并且被隔离在社会圈外，逐渐造成与社会的脱节。在美国发起的“去机构化”运动源于残疾人应当平等享有社会权益的理念，由此，集中照料残疾人的机构受到严重冲击，“去机构化”的核心主张就是：摆脱机构依赖，使具有严重身心障碍的人融入社会，回归社会生活。“去机构化”的结果就是残疾人集中照料机构的锐减和社区服务的扩大。为使残疾人更好地融入社区，各个国家均从加强居家服务和社区服务入手保障残疾人日常生活，由于社会福利发展理念不同，采取的服务措施具有差异性。美国向生活无法自理、需要长期照料的残疾人提供居家服务和社区护理，实行“访问护士制度”，提供的服务包括：个人照护（如家政服务）、长期家庭健康照护项目（居家照护、个案管理、专业护理）、长期照护管理计划（个案管理、达到专业医疗机构水平的专业照护）、生活协助项目（长期托养、监管、家庭健康照护服务）、居家照护计划（针对重度残疾人的医疗和相关服务）。德国设有“在宅护理制度”，为居家残疾人提供便利的护理服务。英国按需为残疾人提供日间照护或全日照护服务、家庭无障碍环境改造服务等。日本为居家残疾人提供昼间生活支援型服务和访问型服务，同时，日本的社会力量也为残疾人融入社会提供了不少支持，如日本的HABATAKI俱乐部，作为一家精神残疾的社区康复机构，机构工作人员与精神残疾人建立同事关系，让残疾人在参加俱乐部活动的同时逐步康复。二、国内托养服务现状（一）我国残疾人托养服务需求和现状目前，我国残疾人托养服务发展仍相对落后，相关制度、机构、设施等不完善，服务不够专业全面，需要全面了解残疾人需求，针对不同需求进行托养服务体系的完善。据专家调查发现，残疾人的居家安养意愿普遍大于机构托养，且机构托养费用对残疾人家庭造成了一定的经济负担。再者家人不具备照料条件或有专业服务需求的残疾人是托养服务的主要服务对象，而兼顾生活照料和专业服务的托养机构空白，托养机构无障碍设施也不完善。所以目前我国残疾人托养服务存在发展资金不足、专业人员缺乏、服务质量不高、区域发展不平衡等问题。（二）老年残疾人托养服务的现状老年残疾人是残疾人群体中比较特殊的一部分，步入老年，年龄增长通常导致残疾人残疾等级提高，行为能力显著下降，生活照料和医疗护理需求不断提升。我国养老机构尚不足以满足普通老年人的托养需求，满足老年残疾人特殊需求的更少，多数养老机构不接收老年残疾人，老年残疾人居家安养居多，社区服务项目少、覆盖面小、针对性不足，老年残疾人收入水平更低、社会保障覆盖率更低，且老年残疾人托养服务城乡差距大。三、我国残疾人享受托养服务情况自“十一五”初期，我国残疾人事业明确了建设精神病康复托养机构及智力残疾人和重度残疾人养护机构的规划要求以来，残疾人托养专业机构的建设被提到了残疾人事业发展的重要位置。经过两个“五年”的迅速发展，残疾人机构托养服务覆盖面显著加大。《2007年中国残疾人事业发展统计公报》显示，全国共有残疾人XX残疾人托养服务中心1000余个，惠及全国约2.77万残疾人，到2017年，全国残疾人XX残疾人托养服务中心数量已经达到7923个，覆盖残疾人人数23.1万，较2007年增长近十倍，同时，还有78万残疾人接受到居家服务。自2009年启动阳光家园计划以来，全国残疾人托养机构数量及服务残疾人人数逐年递增，其中，日间照料机构数量显著增长，但是包含接受居家服务在内，享受托养服务的残疾人比例仍然较低。第三节残疾人托养服务存在的问题一、托养服务存在供需矛盾我国残疾人数量众多，但是其托养机构占比较少。其中智力、精神和重度残疾人需要长期的生活照料，对家庭造成的负担重，对托养服务需求尤其强烈。根据针对某市调查报告显示，截至2017年底，XX市残疾人XX残疾人托养服务中心达到189个，其中寄宿制XX残疾人托养服务中心40个，日间照料机构93个，综合性XX残疾人托养服务中心56个，为6994名残疾人提供了托养服务。接受居家服务的残疾人达到60941人。接受机构托养与居家服务的残疾人约为全市残疾人总数的十分之一，约为智力、精神和重度残疾人总数的三分之一，残疾人托养服务供给不足，还有许多有托养服务需求的残疾人无法享受托养服务，仍然由残疾人家庭承担照料责任。而另一方面，残疾人也会因为一些原因放弃可享受托养服务。在对区残联工作人员的访谈中了解到，不少残疾人在无法入住公办托养机构时不愿意选择民办机构集中托养。有部分残疾人符合公办集中托养机构准入条件，但是按照XX市目前的政策，当残疾人入住公办集中托养机构后，属于残疾人的重残补助、生活补助、护理补贴等政府给予的政策性补助都要上缴，而这部分残疾人家庭经济条件差，政府给予残疾人的补助是家庭的重要生活来源，残疾人入住托养机构，残疾人家庭难以维持生计，因此残疾人家属不愿意让残疾人进入集中托养机构托养，而残疾人托养需求真实存在。残疾人托养服务供给不足，同时，现有的托养服务也无法完全匹配残疾人需求，供需矛盾十分突出。二、托养服务内容单一目前，我国的残疾人托养服务，无论是居家服务、日间照料还是集中托养，均以生活照料为主。居家服务主要为打扫卫生、代买菜做饭等家政服务或残疾人日间生活照料等。日间照料机构除生活照料外，还向残疾人提供简单的工作，如代加工、制作手工制品等，获取工作报酬。集中托养机构侧重于托养，也有提供“娱疗、工疗”康复、教育培训或医疗护理等服务。在与区残联工作人员访谈时了解到，各社区的居家服务主要由政府向专业机构购买服务或志愿者参与服务，但是目前很多社区残疾人居家服务服务内容少、服务质量不高，缺乏专业服务，甚至在购买服务时缺乏相应服务提供机构，居家残疾人的医疗、康复等专业需求仍需在残疾人家属帮助下前往专业机构得到满足，残疾人对居家服务认可度不高，甚至不愿接受居家服务，以致残疾人居家服务流于形式，并未发挥应有作用。我国日间照料机构以各街道工疗站为主，工疗站主要为病情稳定的精神残疾人提供工作，具有简单工作能力的智力残疾人也可在工疗站工作，工疗站为残疾人提供午餐，不收取日间照料费用，残疾人通过工作可以取得报酬，除此以外，工疗站不提供其他托养服务。在保障了残疾人生活照料的情况下，残疾人家属会提出更多的托养服务需求：九成以上的残疾人家属最迫切的需求是完善机构医疗服务，残疾人家属表示缺乏医疗服务会导致家属需要定期配药、送药和残疾人发生疾病需转外就医等不便，根据调查访谈发现，有3名家属还提出希望机构提供免费的定期体检服务；近五成的残疾人家属希望增加残疾人社交活动；三成以上的残疾人家属希望机构对残疾人进行培训，提供简单工作的机会，让残疾人感受到生存价值。我国残疾人托养服务大多为生活照料及延伸服务，服务内容单一，但其实残疾人，特别是纳入托养服务范围的智力、精神和重度残疾人，对康复医疗护理服务的需求远高于普通人，需要普及医护服务。同时，他们也会有社会交往、教育培训等需求，并希望提高生活质量。三、机构托养服务质量不高目前，我国大多数托养机构普遍存在几个问题：第一，环境拥挤，房间内床位过多，居住体验差；第二，护工少，常见十几个残疾人配备1名护工，服务质量差，第三，环境封闭，缺乏活动空间和户外活动机会。许多残疾人家属对民办托养机构的托养环境和托养服务不认可，倾向于选择公办托养机构。目前，我国公办集中托养机构在软硬件设施建设上都投入较大，残疾人托养享受财政补助，具有很强的福利性质，机构运营资金全部来源于财政补助，机构经费压力较小，托养服务质量相对较好，但是存在更换外包服务单位或护工自主流动导致服务质量下降的情况。而多数民办托养机构在服务环境、服务管理和服务质量上都较差，亟待改善。第四节残疾人托养服务问题的原因分析一、托养服务制度建设存在缺陷（一）政府定位不准确，托养服务资金来源及配置不合理残疾人托养服务在我国起步较晚，2006年首次提出之后，我国部分城市政府为了快速发展残疾人托养服务，使残疾人托养服务在全市范围内覆盖，采用了一种较高效的方式，通过政府财政支出完成一定规模的托养机构建设和机构管理人员的招聘，大力发展公办托养机构，主要以机构托养的形式为残疾人提供托养服务，辅以居家服务，并给予困难残疾人享受托养服务的资金补助。但是，残疾人托养服务发展到一定阶段，政府这种大包大揽的定位会存在局限性，完全依赖政府财政和政府管理的托养机构数量不可能覆盖全部残疾人托养需求。一方面，当政府想要扩大残疾人机构托养服务覆盖面时，政府的财政压力会剧增，而目前的政府定位和相应政策在一定程度上限制了民间资本的进入和良性发展。现有的民办机构有出于自身需求自发成立的，也有相对成熟的公益机构进驻当地的，均没有形成有效规模。残疾人托养服务的发展壮大需要民间资本和社会资源的助力，而引入民间资本和社会资源需要政府进行角色转换，在政策上引导扶持，完善民间资本的准入和退出机制，将自我定位从提供服务转为监督管理。另一方面，针对残疾人托养服务，现有的财政结构偏重对机构托养的经费投入，居家服务的形式化严重，从对接供给和需求、服务监督管理、服务成效反馈到专业组织的进出机制等方面都没有完善的制度约束和充足的经费保障。而居家服务恰恰是机构托养服务覆盖面外的重要补充，也是迎合中国人根深蒂固传统思想的托养服务方式。居家服务发展的不完善挤出的托养服务需求人群会极大地增加机构托养服务的压力，造成机构托养服务资源的不合理利用和资金投入上的浪费。（二）托养服务标准体系的建设与应用不到位从无障碍设施建设、残疾人托养机构建设到残疾人托养服务目前都有可参考的国家标准，托养服务标准是设施建设、服务管理、服务提供的操作指南，标准体系不健全是造成当前托养服务质量不高的重要原因之一，也是限制残疾人与普通人共享公共服务和公共资源的重要原因之一。完善托养服务标准体系并保障其广泛实施对残疾人托养服务领域的托养机构建设、托养服务管理、服务团队管理等方面都有重要意义。目前由于缺乏标准或标准未落实而对残疾人托养服务产生影响的情况主要有：第一，关于购买服务，缺乏残疾人托养服务购买流程的操作规范，购买流程效率不高，缺乏对投标单位资质的审核标准，存在资质与服务质量不完全匹配、价低者得而非质量高者得等问题，缺乏定期重新招标的过渡期服务规范，更换中标单位时无法保证服务延续性，缺乏对整个服务过程的统一衡量标准，政府的监督作用难以充分发挥，缺乏对服务反馈机制的规范，获取有效反馈信息存在困难；第二，关于无障碍环境，无障碍设施建设标准的推广不力导致社会大环境下无障碍设施建设不足或被占用情况明显，影响残疾人平等享受社会生活（包括依托社区的居家托养服务及与普通人共享医疗和养老服务等）；第三，关于托养机构建设，由于经济发展水平的不同，托养需求存在地区差异，我国缺乏残疾人托养机构建设的地方标准，而相关国家标准未得到有效落实，托养机构设施建设不完善，我国许多民办托养机构的硬件基础设施存在不符合规范的情况，甚至基本的无障碍设施也未达到建设要求，而公办托养机构也存在部分基础设施不合理的情况，如未规划担架电梯等，对残疾人居住造成不便或危险；第四，关于托养机构服务管理，托养服务规范在托养机构的推广度和执行度都较低，导致机构托养服务管理不规范、服务提供不到位等各种问题出现。最后，托养服务理念存在偏差。目前，我国残疾人托养服务，主要目的是保障残疾人基本生活，为残疾人提供的多为日常生活照料服务，无论是居家安养还是机构托养，考虑的都是在某个特定场所为残疾人提供服务，特别是精神（智力）残疾人由于缺乏自主行为能力的特点，现有制度下的托养服务是通过专门的托养机构将这部分残疾人与外界隔离开来，而不是为残疾人融入社会消除障碍而做出努力，这样的服务理念也是导致托养服务内容单一的原因之一。有托养需求的残疾人同样有社会交往的需要，托养服务应该以人为本，在保障残疾人基本生活、缓解残疾人家庭压力、释放残疾人家庭生产力的同时，也应该重视残疾人的权利、尊严和感受，让他们与普通人共享社会成果，获得幸福感。因此，残疾人托养服务的目标不应该仅仅是提供生活照料和医疗护理服务，也应该让残疾人保持与社会的联系，寻找自身的价值。现阶段影响残疾人托养服务“走出去”有几方面因素：第一，无障碍设施建设不健全，生活障碍没有消除，常有盲道设计不合理或被违规占用、无障碍通道设计缺失等现象发生，有声红绿灯等设施较少，社会无障碍环境不成熟；第二，对残疾人状态的动态信息掌握不及时，缺乏机构托养外的个性化托养服务，对残疾人心理帮助（如心理干预、心理疏导等）较少，缺乏残疾人社区化状态下的应急处理方案；第三，社会力量参与不够，没有搭建起有效的社会互动平台，特别是集中托养机构，作为封闭的小社会对外联结更少，托养服务模式被固化，缺乏创新。二、托养服务社会网络构建不合理（一）社会资源开发利用不到位1.缺乏对专业机构服务的合理利用残疾人的群体性质决定了残疾人托养服务在很多方面需要很强的专业性，政府或托养机构很难包揽提供专业服务的人才培养、设施建设、设备引进等全部工作，但是借助专业机构可以做到。现阶段，托养服务与专业机构的合作内容和方式均有待改善。2.社会工作发展滞后“社工”这个名词现阶段在包括杭州在内的我国大部分地区更多的代表社区工作者而非社会工作者，事实上，“社工”不应该仅仅局限于社区工作，而应该是更具专业性的系统地进行社会工作，为弱势群体提供专业帮助。残疾人工作是社会工作中很重要的一部分，社会工作发展起来对包括残疾人托养在内的残疾人工作将是很大的助力，通过社工的专业服务，将极大地丰富残疾人托养服务内容。对于居家安养，社会工作者能为残疾人更好的融入社会提供支持，保障他们的基本生活和合法权益；对于机构托养，社会工作者能提供心理疏导、纠纷调解、临终关怀等一系列帮助。我国内地有57所高校设立社会工作专业，每年都有大批专业人才培养输出，是残疾人托养服务领域的重要人才来源。3.志愿服务管理不到位我国的志愿服务领域的发展相对比社会工作的发展要完善，有专门的志愿服务管理组织对志愿者队伍和志愿服务进行管理，从中小学到高校，志愿服务都纳入了学校的社会实践考核指标，发展趋势较好，但是志愿者队伍参差不齐，形式化的现象也比较明显，有学生志愿者为完成任务参加志愿活动，也有企业或个人志愿者投入志愿活动缺乏有效组织。志愿服务资源在残疾人托养领域没有完全发挥作用，对残疾人托养服务发展缺乏有效的帮助，一方面是托养机构本身对志愿服务的需求不够明确，没有完整的服务需求规划和说明，没有有效发掘志愿服务的作用，另一方面是志愿者的组织管理不够健全，没有整体的活动引导和安排，出于爱心或考核要求零散服务的志愿者个人和队伍比较多。造成的结果往往是志愿服务没有取得预期的效果，还造成了资源浪费，徒增志愿者和托养机构的负担。（二）缺乏政府部门间的合作与资源共享残联作为代表、管理、服务残疾人群体的政府行政部门，负责为残疾人提供托养服务，以此保障智力、精神和重度残疾人的基本生活需求。但是在实际发展托养服务时，为满足残疾人多样化、个性化的需求，拓宽托养服务内容，还涉及除残联外的多个政府部门的工作权限，如民政、卫生、财政、人社等部门，单一部门负责推进残疾人托养服务建设的定位不利于实现托养服务的全面覆盖和托养服务的“供给—需求”精准匹配。如医疗服务，残疾人托养服务与医疗服务分属于残联和卫生两个政府部门，单纯依靠残联部门的协调，残疾人托养机构与公立医院很难达成合作，而购买医疗服务内设医疗机构和申请纳入医保定点单位的审核周期较长且流程繁琐。又如托养机构资源的共享，残联和民政两个部门在面对老年残疾人和困难残疾人这两部分群体时，职责是有重叠的，目前由于缺乏合作，提供托养服务成效差强人意。部分老年残疾人希望去养老机构托养，却发现大多数养老机构不接收老年残疾人，给出的原因是残疾人应该去专门的残疾人托养机构，但其实部分老年残疾人完全可以与普通老人共享养老机构资源。部门间的合作和资源共享有助于改善此类“一刀切”的现象。（三）托养服务软硬环境仍不完善1.关于托养服务软环境我国残疾人托养机构普遍存在服务人员流动性大的问题，对服务质量产生了一定影响。一方面，由于政府购买服务需要定期重新招投标，中标单位变更会造成护工被动更换，另一方面，护工服务特殊人群，心理压力大，工资待遇相较于老年医院、XX残疾人托养服务中心等缺乏竞争力，容易导致护工主动选择离职。我国残疾人托管中心的护工在访谈中表示，机构内托养的残疾人智力或精神存在障碍，行为不能用正常人的思维模式衡量，难免会有过激行为发生，工作中会有委屈，也会有心理压力。由于专业人员的不足，托养机构缺乏专业有效的心理疏导和团队建设，服务人员的压力得不到释放，委屈无处诉说，对团队的稳定和服务质量提升非常不利。2.关于托养服务无障碍环境残疾人要融入社会生活，无障碍环境至关重要。无障碍设施的不完善导致残疾人只能被限定在有限的范围内，生活质量不高，无法和普通人共享社会资源，无法满足残疾人正常社会交往的需要，也影响了托养服务内容的拓展和服务形式的创新。三、政府政策影响残疾人托养服务选择残疾人家庭往往受照看残疾人所拖累，家庭整体经济能力较弱，残疾人家庭经济水平和政府政策支持直接决定残疾人对托养服务的选择，进而影响托养服务发展。一方面，机构托养费用与残疾人家庭经济能力存在矛盾。残疾人托养服务的目的是保障困难残疾人及其家庭基本生活，具有很强的福利性质。民办残疾人托养机构的建设与运营成本高，并且缺乏财政的支持，存在机构盈利目的与残疾人家庭经济困难的矛盾。机构提升服务质量，成本上升，收费就高，而残疾人家庭经济承受能力较低，高收费难以吸引残疾人，所以，民办机构托养费用的确定既要考虑残疾人家庭承受能力，又要考虑机构运营成本，机构通常选择以降低服务质量、牺牲服务环境为代价换取机构盈利的结果。机构托养费用与残疾人家庭经济能力的矛盾直接导致了民办托养机构在聘用或培养专业人员、改善居住环境、完善基础设施和医疗设备等方面缺乏足够的资金投入，托养服务质量难以提升。而残疾人家庭受经济能力所限，没有条件选择优质民办托养机构，造成他们产生民办机构服务质量差的固有印象，对民办机构的托养服务信任度较低，不愿意选择民办机构，更加大了民间资本进入残疾人托养服务领域的难度。另一方面，政府补助政策缺乏针对性影响残疾人享受托养服务。残疾人家庭平均经济水平较低，在选择托养服务时，确保维持家庭生计和支付托养服务费用间的平衡是残疾人家庭考虑的重要因素。当前政府的相关政策补助缺乏细分，缺乏对残疾人不同需求和经济承受能力的考量，造成享受机构托养服务和享受政策补助二选一的状态，已经把政府补助当作主要收入来源且残疾人可居家生活的残疾人家庭权衡后自然选择保障全家的生计。因此，针对残疾人家庭的经济状况和残疾人的个性化需求设计托养服务方案非常有必要。第五节完善残疾人托养服务体系的建议一、完善托养服务制度建设（一）调整财政支出结构，转变托养服务理念残疾人托养服务福利性质极强，其主要目的就是为了保障智力、精神及重度残疾人的基本生活，释放残疾人家庭的生活压力，扭转“照看一人，致贫一家”的局面。因此，我国的相关制度是基于机构托养发展起来的，托养服务理念偏重于集中解决基本生活，封闭性较强，对残疾人社会交往需求考虑不足，对居家服务这类基于社会生活的托养服务重视度显然不足，以致居家服务内容单一、质量低下，市场上相关专业服务机构数量不足。改变财政制度，调整财政结构，加大居家服务财政投入比例是转变托养服务理念的第一步。由于中国人传统思想的影响，残疾人及其家属在可选择的情况下会更倾向于居家服务，加之机构托养的资源有限，更适合为完全没有自理能力和居家条件的残疾人提供基本保障，居家服务的质量提升和普及是对残疾人托养服务最有效的补充，能真正做到落到实处的托养服务全覆盖。政府在制定托养服务制度时，应该明确加大居家服务的财政投入比例，并且考虑经济发展水平和托养服务实际发展状态，在不断加大整体财政投入的情况下，适时调整，继续扩大。大力发展居家服务，最终实现社区化托养是托养服务的发展趋势。自阳光家园计划实施以来，许多城市已经完成了各个街道的日间照料机构的覆盖和托底保障最困难残疾人的集中托养机构的建设，残疾人基于生活保障的托养服务需要已经得到了一定程度的满足，政府针对机构托养服务的财政支出也应该调整结构，重视残疾人的社会交往需要，加大经费投入用于购买加强残疾人与社会联结的专业服务，基于托养机构构建残疾人社会网络。（二）建立托养服务标准，提升托养服务质量2001年，民政部批准发布《残疾人社会福利机构基本规范》，而后残联根据《中华人民共和国残疾人保障法》、《残疾人XX残疾人托养服务中心建设标准》，这一系列标准和规范对残疾人托养机构的建设和服务做出了整体规划。但是，我国目前还缺少残疾人托养服务的具体化标准，如残疾人托养服务的工作标准、残疾人XX残疾人托养服务中心的管理标准，甚至细化到残疾人XX残疾人托养服务中心提供的护理服务、医疗服务、康复服务、后勤服务等的技术标准。各地方依据国家要求和不够详细的基本规范各自规划、各自摸索，容易造成资源浪费，效率不高，并且难以提升托养机构整体服务水平和服务质量，多数托养机构只是为残疾人提供基本的生活照料，无法做到按需服务，提供的服务也缺乏标准化和规范化，没有很好的抓住残疾人需求的特殊性，特别是智力（精神）残疾人。参与服务人员缺乏系统的培训，专业素质和服务水平不高，也影响了残疾人托养服务的服务质量。提高残疾人托养整体服务水平需要建立健全残疾人托养服务标准，规范残疾人托养机构建设。根据不同的托养方式，包括居家安养、日间照料、集中托养等，分别建立详细的服务标准，标准应涉及医疗、护理、人员管理、后勤保障等各个方面，并且细分工作标准、管理标准、技术标准，从分工、管理、具体操作三个方向建立完善的残疾人托养服务标准化体系。考虑到各地地方差异，可建立试行标准后，选取有代表性的地方进行托养服务项目的国家试点，在试点过程中不断修正标准化体系，最终向全国推广。各地方可以依据国家标准，结合地方实际形成符合地方实际的地方标准，作为残疾人XX残疾人托养服务中心的建设和服务标准。随着残疾人托养服务的不断发展，服务标准会出现落后于新形势的情况，需要政府进行把控，不断改进和完善，确保标准能时刻起到指导当下残疾人托养服务的作用。鉴于目前残疾人托养服务社会影响力不大、公众对标准化认知度不高的现状，政府需要对参与残疾人托养服务的机构普及标准化管理和标准化服务的重要性和优势，使标准化建设真正覆盖残疾人托养服务。同时，托养服务标准化建设能对政府购买服务起到关键作用，是选择购买、管理和监督专业服务的有效标尺，也能对社会工作开展和志愿服务管理提供规范标准。（三）持续政策优化调整，扩大民间资本参与目前，我国残疾人托养服务主要依赖政府财政经费投入，财政压力巨大，且服务的专业性和多样性距离满足残疾人全部托养需求还有较大差距，政府独木难支，急需民间资本投入。我国残疾人托养服务发展历史短，受益人群为残疾人群体中最弱势智力（精神）和重度残疾人群体，社会影响力小，导致大众认知度不高，是民间资本进入残疾人托养服务领域较少的主要原因。同时，由于残疾人托养服务是社会保障的一部分，强调公益和非营利属性，也阻碍了部分民间资本的进入。第一，引导民间资本投入托养机构建设。目前，我国残疾人托养机构以公办形式为主，由政府负责出资建设和管理，这种政府包揽的建设方式容易出现后劲不足的发展态势。为加强托养机构建设，提高机构托养的覆盖面，需要民间资本的支持。一方面，政府可以加大对残疾人托养服务的宣传力度，以公建民营或民办公助的形式，引导民间资本，投入到残疾人机构托养服务的建设中来，必要时，对接收低保范围内困难家庭残疾人的机构，按接收该类残疾人人数给予补助。残疾人托养服务对医疗护理服务需求强烈，以公建民营形式公开招标时，可以直接设置要求引入民营医疗机构，委托民营医疗机构经营残疾人托养机构，提供服务更具专业性，既满足了残疾人基本医疗护理需求，又解决了托养机构购买医疗服务可能存在的服务合同到期后更换服务机构的衔接问题，并且委托民办医疗机构经营，突发急病或意外的应急处理更有保障，配备的医疗设备、医疗器械、救护车等更齐全。另一方面，针对民办机构加大政策扶持力度，如优化税收减免政策、提供社保补贴、减免残疾人就业保障金等。残疾人托养机构的建设涉及财政、残联、民政、人社、卫生、建设等多个行政部门，政府各行政部门应该做好内部协调，简化行政审批和各项办事流程，协同推进残疾人托养机构建设，并且可以联合发文，完善政策依据，从涉及残疾人托养机构建设的各个方面提供政策支持，降低残疾人托养服务的市场准入门槛。第二，通过扩大政府购买服务引导民间资本进入专业托养服务领域。在我国公共服务领域，政府购买服务逐渐增加，已经成为公共服务提供的重要形式之一。在残疾人托养服务领域，政府购买服务也是提高机构服务质量和服务专业性，降低政府管理成本和人力投入的有效途径。目前，政府在托养服务的多个方面尝试了购买服务，由专业的机构做专业的事，省去了政府机构和公办残疾人托养机构岗位设置、人员招聘、技能培训、人员管理等工作，节省了人力成本和管理成本。政府要使购买服务在残疾人托养服务中发挥更大作用需要转变政府角色，变管理者为监督者，在机构管理和人员管理方面减少行政成本的投入，转而加大对政府购买的财政投入，扩大政府购买服务的范围，将更多工作交由专门机构去完成，扩大专业机构在残疾人托养领域的参与度，政府对购买的服务质量进行监督，保证服务的提供符合预期，满足残疾人的不同托养需求。从残疾人居家安养到日间照料和集中托养，政府都可以以购买服务的形式满足残疾人不同需求。在购买服务之前，政府需要细分残疾人托养服务项目，整理出其中需要购买服务、由专业机构介入的部分，形成政府主导、社会参与、购买服务的便捷模式，引入专业力量提升服务品质。目前，在居家安养方面，可以将送餐上门、家政服务、看护服务等到宅服务划入政府购买服务清单；在日间照料方面，可以将机构供餐、机构保洁等服务划入政府购买服务清单；在集中托养方面，可以将日常护理、医疗护理、机构保洁、食堂管理、机构安保等服务划入政府购买服务清单。当购买常规服务规范有序并成为常态后，还可以参考发达国家的有效服务形式，如“访问护士制度”等，对居家安养残疾人提供个案管理和专业护理等个性化服务。通过政府购买专业服务，引导民间资本不断进入残疾人托养服务专业领域，拓展残疾人托养服务内容和服务提供形式。二、合理利用有效资源（一）发挥政府部门合力，促进资源共享残疾人托养服务是残疾人事业发展的一项重要工作内容，残联作为残疾人群体的代表行政机构，行使残疾人托养的管理和服务职能，但是在推进残疾人托养服务发展的过程中，受到各种权力限制，存在现实困境，需要政府多部门的共同努力来促进资源共享。1.就近利用公共医疗资源，全面实现医养结合《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》中将“残疾人托养服务”的重点对象确定为智力、精神、重度残疾人，要求初步建立以日间照料为主体、居家托养服务为基础、机构托养为支撑的残疾人托养服务体系。在全国范围内推行的“阳光家园计划——智力、精神和重度残疾人托养服务项目”，使得以街道（乡镇）为单位的残疾人托养服务网络覆盖全国。有托养服务需求的残疾人或因先天基因缺陷，或因后天疾病（意外）伤害，或因药物副作用影响，通常身体素质较弱，对医疗服务有强烈的需求。而现有的日间照料机构是以街道（乡镇）为单位建设的，居家安养则是以更小的社区为单位提供服务，同样以社区和街道为单位划分覆盖的社区卫生服务中心和街道卫生医院就成为了很好的可利用资源。对于居家安养的残疾人，可以由社区卫生服务中心建立个人医疗档案，定期回访，残疾人也可以在有需求的时候申请医疗服务，必要时由专业医护人员上门服务，这也可以作为政府购买服务的一个项目。而对于日间照料机构和集中托养机构，可以考虑由机构提供场地和设备，机构所在地街道卫生医院或社区卫生服务中心以就近原则在机构内设立少量医疗床位，发生疾病或意外时，街道卫生医院或社区卫生服务中心前往机构做应急处理，并判断是否需要转入医院进一步就诊。由于残疾人托养机构与街道卫生医院和社区卫生服务中心分属不同的行政部门管辖，前者分属残联系统，后者分属卫生系统，因此，公共医疗资源就近利用的实现，还要依靠政府部门间协调，共同规划和解决残疾人医疗需求。2.加强无障碍设施建设，拓宽托养服务边界西方国家残疾人托养“去机构化”得以实现的其中一个重要保障就是无障碍设施的建设和普及，即使是重度残疾人，在社会中的生活便利程度也接近正常人。比如美国，是第一个制定无障碍标准的国家，并且立法保障无障碍设施的建设和使用，美国对于残疾人保障的理念源于“赋权”和“增能”，授人以鱼不如授人以渔，为残疾人提供便利的环境，帮助他们自助，让他们拥有平等享受社会生活的权利，获得平等的尊重。反观我国现状，无障碍设施未完全覆盖生活的方方面面，例如公交上下车、搭乘电梯按键、超市购物取货等等，都没有周全的考虑和设计，甚至作为城市公共设施建设的盲道也经常被占用或阻断，只有残联所属托养机构、康复机构等无障碍设施建设较为全面。其实近年来，政府对无障碍设施的建设已经日益重视，红绿灯的声音提示、残疾人专用车位、地铁站的残疾人电梯、轮椅坡道等的建设都是无障碍设施加强建设的证明。事实上，除了智力（精神）残疾人缺乏自主行为能力，其他重度残疾人完全可以通过建设无障碍环境来减少阻碍，提高生活质量，融入社会生活。我国政府应该在现有无障碍设施的基础上继续拓展，加大无障碍设施范围，整顿被侵占的无障碍设施，使之恢复使用，并保障盲道等无障碍设施的连续性。还可以效仿英国的残疾人保障，设置“残疾设施补助金”，为重度残疾人改造居家环境，打造家庭无障碍设施。无障碍设施的全面推广将打破机构托养的屏障，消除残疾人享受社会资源的障碍，建立起残疾人居家托养、社区托养、机构托养有机结合的托养服务体系，同时，也能让残疾人与普通人共享养老机构等社会福利机构，不断拓宽托养服务边界。（二）合理利用市场资源，增进社会融合我国的残疾人托养服务起步较晚，也缺乏系统、专业的社会工作，对于智力（精神）和重度残疾人，目前无法做到让他们完全进入社区、融入社会，需要残疾人集中托养机构托底，满足残疾人托养需求，释放残疾人家庭劳动力，残疾人托养机构，特别是集中托养机构，不可避免的具有隔离性和封闭性的特征，但是残疾人也有正常的社交需求，也有自身价值被认可的需要，因此合理利用市场，引入社会资源，形成与社会的连接非常有必要。目前，可借助的市场平台和可利用的市场资源形式非常多样，残疾人托养机构可以利用自身特点和优势进行选择。比如，杭州市江干区弯湾托管中心利用托管的残疾人均在特殊教育学校接受过12年义务教育且处于就业年龄段内的特点，对他们进行技能培训，开设了属于弯湾的洗车行，让残疾人实现社会价值。残疾人托养机构可以通过日常的康复活动，让残疾人完成可推向市场的各种手工制作的产品，申请加入庇护产品目录，作为政府采购的优先购买产品；托养机构也可以选择在集中的空间内能完成的相对简单的服务型工种，训练残疾人学习简单重复性质的工作，将残疾人的服务推向市场。再比如，杭州市残疾人托管中心利用地处景区的地理位置优势，与景区管委会合作开发爱心游线互动体验项目。虽然地处景区的优势具有特殊性，但是互动体验项目是一种与社会融合的有效尝试，残疾人托养机构可以选择部分机构康复项目，吸引不同人群前往机构进行体验，也可以引入新的体验项目，既丰富了残疾人康复活动，又增大了残疾人与社会接触的机会。在选择新的体验项目时，可以考虑与非物质文化遗产的结合。当前许多非物质文化遗产的保护面临困境，许多手工艺匠人们面临着后继无人的尴尬，残疾人康复项目和非物质文化遗产的结合可能会打开双赢的局面，既为宣传非物质文化遗产提供了平台，让更多人体验参与的乐趣，激起人们对这些手工艺的兴趣，也为残疾人提供了很好的与社会交流的机会。（三）借助各界专业力量，强化托养服务残疾人托养服务不能仅仅只满足残疾人基本的托养需求，而是要让残疾人平等地参与社会生活、享受社会成果，仅依靠政府的力量远远不够，残疾人托养服务的发展需要社会各界专业力量的参与。1.加强与公益组织的联系残疾人托养服务具有很强的福利性质，除政府财政和资源保障外，还需要社会公益组织的支持作为有力补充。公益组织包括公益慈善志愿服务组织、公益基金会等，能向残疾人托养机构或残疾人托养服务项目提供资金支持和志愿服务。残疾人托养机构可以借助公益组织对接不同领域的专家资源，对托养机构的管理、医疗护理服务、康复服务、社会延伸等各方面提供指导；也可以借助公益组织为残疾人托养机构的实际需求提供资金、服务、技术、人力资源等现实支撑。2.建立与高校及科研院所的合作残疾人托养机构可以联合高校进行学术研究与实践的合作，其中托养机构可以为高校提供学生实习的平台，提升高校学生实践能力和理论应用能力，也可以为高校残疾人托养领域的研究提供样本和数据；高校可以为残疾人托养机构的工作人员提供校内相关专业培训和校外专业培训资源信息，也可以为托养机构链接研究型人才资源，为托养机构服务质量提升提供新理念、新思路。同时，残疾人托养机构可以与高校进行残疾人托养服务领域的合作研究，共建研究课题，使合作研究结果具有实操性，提升完善残疾人托养服务的理论高度，共同推进残疾人托养服务的发展。3.加强志愿服务管理如果说无障碍环境的搭建是政府从“赋权”的角度去消除残疾人日常生活的阻碍，让他们拥有与正常人一样的生活便利的话，那么加强志愿服务就是其他社会成员在残疾人面临无障碍设施无法消除的障碍时提供残疾人所需要的帮助。那些能弱化托养机构的作用，让残疾人从机构走向社区，融入社会的国家和地区除拥有无处不在的优质无障碍设施之外，还有强大的志愿服务网络为残疾人提供帮助。随着我国经济的快速发展和民营企业的不断壮大，国民生活水平不断提高，爱心力量也在扩大，我国有发展志愿服务队伍的土壤，但是缺乏完善的组织和管理。一方面，政府应该从制度层面完善志愿服务队伍的建设、组织和管理。建立逐级管理，注册登记完善的志愿服务组织，对申请加入的志愿者进行严格审核，定期进行志愿者培训。每次的志愿服务活动做好需求对接、活动方案制定、活动组织安排等准备工作，有组织地进行志愿服务。尽可能减少临时、零散的志愿服务活动，避免形式化，特别是学生志愿者，对他们的志愿服务社会实践项目加强监督，完善考核，使学生志愿服务纳入学分真正发挥作用。另一方面，需要加大宣传力度，提升社会公众的志愿服务热情，大力促进志愿服务队伍的发展和壮大，在全国范围建成全覆盖的志愿服务网络，同时提高志愿者对残疾人的认识和了解，为残疾人在居家安养、日间照料、集中托养的各种状态下的托养服务、情感交流等多方面需求提供帮助。通过志愿服务队伍在全国的全面铺开，残疾人对集中托养机构的需求可能逐渐弱化，真正做到社区化的残疾人托养。4.推动社会工作在残疾人托养服务领域的发展2006年，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出要“建设宏大的社会工作人才队伍”，初步设定了社会工作发展的目标。但是，目前我国大部分地区社会工作发展还处于起步阶段，社会工作的发展还需要社会公众观念的转变和实践经验的积累。我国有大量社会工作专业学习背景的社会工作者后备力量，全国有57所高校每年还在不断地输出社会工作专业的毕业生，残疾人托养服务与社会工作可以探索相互促进的发展方式。残疾人托养机构可以作为社会工作专业学生的实践基地，社会工作专业学生可以在托养机构中选择不同的实践方向，完成机构护工的心理研究和心理疏导、护工团队服务模式的研究和团队建设、残疾人的心理干预和需求分析、突发状况下的残疾人家属沟通、托养机构与