品管圈PDCA提高手卫生依从性

持续质量改进PDCA提高ICU医务人员手卫生依从率汇报人：ICU杏林选题背景2

手卫生是预防医院感染，最重要、简便、经济和有效地方法，因此受到世界卫生组织（who）的高度关注。医院环境中存在大量微生物，且现代医院临床介入性检查和操作较多，医护人员的双手在操作中是致医院感染的主要媒介之一。据统计医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占31%[1]，而正确、有效地洗手可是医院感染率下降50%[2]，但在日常工作中医护人员忘记洗手或洗手不彻底的现象却普遍存在。

参考文献：

[1]吴小品.品管圈-提高外科医护人员洗手依从率[C]河南省外科现代护理理论与循证实践新进展学习班论文集.2014.

[2]李六亿,赵艳春,贾建侠,等.医务人员手卫生依从性的调查与分析[C]中国医院协会全国医院感染管理学术年会.2008:546-549.

持续质量改进小组3

我科于2017年1月成立持续质量改进小组，启动“提高ICU医务人员手卫生依从性”的持续质量改进项目。姓名年龄职称职务分工组长监督、协调、工作分配成员检查、数据收集成员检查、数据收集成员资料汇总成员资料汇总活动计划拟定whatwhenwhowhere时间

项目2018年1月2018年2月2018年3月2018年4月2018年5月2018年6月负责人地点123412341234123412341234

活动计划拟定

沈胜超护士站

现状把握

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目标设定

沈胜超护士站解析

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对策拟定

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对策实施与检讨

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效果确认

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检讨及改进

沈胜超护士站4现状把握5收集资料时间

负责人

收集数据的地点

收集对象

我科20名护士收集目的

统计我科护士手卫生执行情况收集方法

设计查检表，随机抽查收集数据结果

观察手卫生时机516次，实际合格执行144次，手卫生依从率=实际洗手次数/应执行手卫生次数×100%=72.04%质检数据统计现状把握6评价说明数据收集结果的分析缺陷项目频次频率累计频率接触患者前3230.77%30.77%接触患者后2927.88%58.65%接触患者环境后2423.08%81.73%无菌操作前1211.54%93.27%接触患者体液后76.73%100%合计104100%现状把握7改善前柏拉图改善重点8评价说明根据80/20法则，结合查检结果和科室的实际情况，我们将占81.73%的接触患者前、接触患者后、接触患者环境后作为改善重点。目标设定9评价说明结合科室工作实际，参考同级医院医务人员手卫生执行情况，设定改进措施持续有效，我科手卫生依从率，上升至98%。原因分析10针对改善重点，持续质量改进小组组织人员，开展头脑风暴，分析我科医务人员手卫生依从率低的原因。解析11人员配套设施组织管理认为戴手套可以替代洗手或手消护士配备不足手卫生依从率低的原因对手卫生不够重视工作忙不方便，没时间洗手科主任、护士长管理不到位缺乏正确洗手或擦手知识担心清洁用品的安全保护自己意识强于保护患者不了解洗手指征洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激干手设备欠缺相关制度与规范不完整宣教、教育不到位监督不到位培训不到位解析12持续质量改进小组，整理归纳，相关原因，绘制鱼骨图，再次回归临床，经验证，引起我科医务人员手卫生依从率低的原因是：科室相关制度与规范不完整；医务人员对手卫生不重视；医务人员缺乏手卫生相关知识。对策拟定13针对引起我科医务人员手卫生依从率低的原因，持续质量改进小组组织人员，开展头脑风暴，大家献计献策，拟定相关对策。对策拟定14WhatWhyHowWhoWhenWhere问题原因对策拟定负责人时间

地点手卫生依从率低科室相关制度与规范不完整完善科室手卫生制度与手卫生规范沈胜超2.10-14护士站医务人员对手卫生不重视开展手卫生意识培训沈胜超3.24-28护士站医务人员缺乏手卫生相关知识开展手卫生相关知识培训沈胜超4.11-15护士站对策实施与检讨（一）15对策一对策名称完善科室手卫生制度与手卫生规范要因科室相关制度与规范不完整对策计划查阅相关文献资料，参考同级医院手卫生相关制度、规范，结合合适实际及医务人员行为习惯，制定修改完善ICU手卫生制度和洗手规范。对策实施负责人：实施时间：实施地点：对策处置经由效果确认该对策为有效对策。手卫生制度、洗手规范纳入科室标准化管理目录。

对策检查手卫生制度与手卫生规范的制定与完善，医务人员有了统一的制度及规范可遵循。完善科室手卫生制度与手卫生规范16对策实施与检讨（二）17对策二对策名称开展手卫生意识培训要因医务人员对手卫生不重视对策计划科室对医务人员进行手卫生意识培训，提高医务人员手卫生意识，并对培训效果进行考核，确保培训效果。病房、护士长等位置粘贴提示标语。对策实施负责人：实施时间：实施地点：对策处置经由效果确认该对策为有效对策。手卫生意识培训，纳入科室日常培训目录。

对策检查通过培训，我科医务人员手卫生意识得到明显提高，对培训效果进行考核，通过率100%。开展手卫生意识培训18对策实施与检讨（三）19对策二对策名称开展手卫生相关知识培训要因医务人员缺乏手卫生相关知识对策计划针对科室个别医务人员手卫生相关知识缺乏的问题，科室成立培训小组，开展手卫生相关知识培训，包括，手卫生指征、七步洗手法、手卫生用品的正取使用等。

对策实施负责人：实施时间：实施地点：对策处置经由效果确认该对策为有效对策。手卫生相关知识培训，纳入科室日常培训目录。

对策检查通过培训，医务人员手卫生相关知识得到了提高，医务人员手卫生考核，通过率100%。展手卫生相关知识培训20效果确认21项目改善前改善后检查时间2017.4.15-5.152017.8.21-9.21手卫生时机372409实施执行268401手卫生依从率72.04%98.04%效果确认22评价说明数据收集结果的分析缺陷项目频次频率累计频率接触患者前457.14%57.14%接触患者后228.57%85.71%接触患者环境后114.29%100%合计4100%效果确认改善前后柏拉图对比改善后，我科护士手卫生依从率由改善前的72.04%，目标值98%，上升至98.04%，持续质量改进措施有效，继续完善实施。效果确认活动项目优点今后努力方向主题选定问题突出，贴合工作实际，能解决实际问题期望挑战增进效率及提高工作质量的主题现状把握制作查检表，全员行动，认真查检应将影响因素再深入广泛些目标选定