慢性咳嗽的中医诊治及特色治疗

关于慢性咳嗽的中医诊治及特色治疗咳嗽咳嗽是临床上的一种常见病症，特别是胸部X线无明显异常的慢性咳嗽，约占呼吸专科门诊的20％-30％，临床上误诊误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。古人对治疗咳嗽多存戒惧之心。张三锡言:“百病为咳嗽难医。”第2页,共45页，2024年2月25日，星期天国际诊治现状慢性咳嗽是常见的临床症状，明显影响患者的生活及生命质量。其发病率很高：自1977年美国Irwin教授发表第一篇有关慢性咳嗽的综述以来，各国越来越重视慢性咳嗽的诊治，同时亦开展了一些流行病学调查，涉及慢性咳嗽的危险因素、发病率、病因诊断及生命质量调查等，欧美、日本和中国相继制定了慢性咳嗽的诊治指南。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天国内状况近年来，随着城市工业化进程的加快,空气污染日趋严重,以及人们物质生活的提高和丰富,肥甘厚腻之品摄入的增多,加之四时天气的变化无常,慢性咳嗽的发病率逐步增高。导致慢性咳嗽的常见病因有：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃—食管反流性咳嗽)，以上病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。咳嗽是影响生活质量和医疗花费的重要因素。第4页,共45页，2024年2月25日，星期天咳嗽的分类根据咳嗽时间的长短可分为急性、亚急性和慢性咳嗽三种类型。急性者，咳嗽时间在3周之内，亚急性者，3周至8周，慢性者，则超过8周。中国咳嗽指南将慢性咳嗽定义为以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明最异常者称为慢性咳嗽。第5页,共45页，2024年2月25日，星期天中医学对慢性咳嗽的研究现状

第6页,共45页，2024年2月25日，星期天咳嗽的中医认识咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。第7页,共45页，2024年2月25日，星期天咳嗽的分类（1）咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等,认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》中“形寒饮冷则伤肺”隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。第8页,共45页，2024年2月25日，星期天明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种。张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。《景岳全书》言:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”第9页,共45页，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“内伤咳嗽”、“五脏咳”等疾病范畴。病位主要在肺,与肝、脾、肾、心、胃等脏腑功能失调密切相关。内伤咳嗽是指饮食肥甘厚味、饮酒过度、外感咳嗽久治不愈、劳累过度等引起的咳嗽，一般病程较长，反复发作并有其他脏器的损伤。故我们所说的慢性咳嗽多属此类。第10页,共45页，2024年2月25日，星期天咳嗽的分类（2）随着自然和社会环境的变化,咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新,重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等

。第11页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗原则

咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治随证出,法从候来,除止咳之外,尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等法。第12页,共45页，2024年2月25日，星期天辨证论治

（1）从肺论治（2）从肝论治（3）从心论治（4）从脾论治（5）从肾论治第13页,共45页，2024年2月25日，星期天（1）从肺论治从肺论治，其可分为有痰咳嗽和无痰咳嗽:无痰宜养阴润燥、化痰止咳之药以防止因润燥而生痰，如瓜蒌、贝母、百部、天花粉、芦根、紫菀、款冬花等;有痰咳嗽宜祛痰燥湿作用较佳之药物，如热咳宜前胡、竹茹、竹沥、冬瓜仁、枇杷叶、桔梗、贝母及瓜蒌，寒咳宜法半夏、白前、杏仁及三子养亲汤。第14页,共45页，2024年2月25日，星期天（2）从肝论治从肝论治，治宜疏肝解郁，顺气化痰止咳。四逆散酌加枇杷叶、浮海石、绿萼梅降逆之品。《索医宝鉴》以苏子降气汤、加味四七汤治之，亦可选用。肝火上炎，灼伤肺阴，会出现咳嗽，咽干，痰咯不爽，胸胁胀满等症，即“木火刑金。”《景岳全书·血证》曰:“肺属金清肃之脏，凡金被火刑，则为嗽。第15页,共45页，2024年2月25日，星期天（3）从心论治从心论治，心病传肺，主要表现在“火盛乘金”，心火炽盛，灼伤肺阴所致。如喻嘉言在《医门法律》中强调指出:“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺上下合邪，为患最烈。”心阳虚，瘀血互结而致心悸、咳嗽、气促不宁者，治予补坎益离丹以温补心阳等。第16页,共45页，2024年2月25日，星期天（4）从脾论治从脾论治：脾主运化，如果脾运化功能不正常，或脾阳不足，无力运化水湿，聚湿生痰，痰湿阻肺，肺失宣降而至咳嗽。古人有云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，临床上多以咳痰清稀，因痰而咳，便溏等为主要表现。治宜健脾燥湿、化痰止咳，选用燥湿之平胃散合化痰之二陈汤。第17页,共45页，2024年2月25日，星期天（5）从肾论治《医述·咳嗽》谓:“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不已，是咳虽在肺，而实在肾。”肾主水，总司人体的水液代谢，又主气化、纳气。若肾的气化功能失常，则水液代谢不能正常运行，则水浊内生，化生痰饮，上输于肺，则发咳嗽;肾气虚，不能纳气，则肺气无根，上逆也为咳或喘。第18页,共45页，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽的中医诊疗方案

第19页,共45页，2024年2月25日，星期天（一）中西医病名诊断：中医病名：慢性咳嗽病西医病名：慢性咳嗽第20页,共45页，2024年2月25日，星期天中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽ZYYXH/T4-2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。（1）咳嗽，咯痰或无痰。（2）病程>8周。（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天西医诊断标准：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。（1）病程：咳嗽时间>8周。第22页,共45页，2024年2月25日，星期天主要病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS,又称PNDS）；③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。第24页,共45页，2024年2月25日，星期天辅助检查或体征（1）：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。①咳嗽变异性哮喘CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。②上气道咳嗽综合征UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。第25页,共45页，2024年2月25日，星期天辅助检查或体征（2）③嗜酸细胞性支气管炎EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。④胃食管反流性咳嗽GERC：食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%。（5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天中医证候诊断

1.风盛挛急证2.风痰袭窍证3.胃气上逆证4.肝火犯肺证第27页,共45页，2024年2月25日，星期天风盛挛急证：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。第28页,共45页，2024年2月25日，星期天风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。舌红苔薄白，脉弦滑。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天胃气上逆证:阵发性呛咳、气急,咳甚时呕吐酸苦水,日间或直立位症状加重,平素上腹部不适,常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛,舌红,苔白腻,脉弦弱。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天肝火犯肺证：上气咳逆阵作,咳时面红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减,烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质黏,或痰如絮条,口干口苦,胸胁胀痛,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天主要治疗方法：

1.辨证口服中药汤剂2.针灸3.穴位贴敷4.刮痧、拔罐、砭石疗法5.其他疗法第32页,共45页，2024年2月25日，星期天1.辨证口服中药汤剂

（1）风盛挛急证治法：疏风宣肺，解痉止咳。推荐方药：苏黄止咳汤加减。炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙。加减：偏于寒者，加细辛、干姜以温化寒饮；偏于热者，加金荞麦、黄芩以清热化痰；体虚者,加太子参、山萸肉以益气养阴；兼瘀者，加赤芍、丹参以化瘀通络。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天（2）风痰袭窍证

治法：疏风通窍，利咽止咳。推荐方药：过敏煎加减。银柴胡、防风、乌梅、五味子、僵蚕、蝉蜕、桔梗、射干、白芷、辛夷。加减：痰热甚者,可加竹沥、天竺黄、竹茹以清热化痰；久病脾虚,酌加党参、白术以益气健脾。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天（3）胃气上逆证

治法：降浊化痰,和胃止咳。推荐方药：旋覆代赭石汤合半夏泻心汤加减。旋覆花、赭石、法半夏、党参、干姜、黄芩、黄连、枇杷叶。加减：若呃逆、泛酸较重者加吴茱萸、(煅)瓦楞以降逆制酸；痰多者加浙贝母、紫菀以化痰止咳。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天（4）肝火犯肺证

治法：清肺泻热,化痰止咳。推荐方药：黄芩泻白散合黛蛤散加减。桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、海蛤壳、栀子、牡丹皮、浙贝母。加减：胸痛配郁金、丝瓜络以理气和络；火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子以养阴生津敛肺。第36页,共45页，2024年2月25日，星期天2.针灸根据病情可选择主穴：肺俞、中府、列缺、太渊、天突、合谷。风盛挛急证，加风门、外关；风痰袭窍证，加迎香、廉泉；胃气上逆证，加中脘、内关；肝火犯肺证,加行间、鱼际。实证针用泻法,虚证针用平补平泻。第37页,共45页，2024年2月25日，星期天3.穴位贴敷

根据病情可辨证使用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴,可选：天突、膻中、肺俞、定喘、风门、脾俞等。第38页,共45页，2024年2月25日，星期天4.刮痧、拔罐、砭石疗法用刮痧油涂擦后背膀胱经、督脉，用刮痧板反复刮、擦，以微现红瘀为度，可配合大杼、肺俞、定喘、风门、脾俞等部位拔罐、砭石治疗。第39页,共45页，2024年2月25日，星期天5.其他疗法：根据临床情况可选用针刺手法治疗仪治疗。第40页,共45页，2024年2月25日，星期天药物使用注意事项第41页,共45页，2024年2月25日，星期天关于收涩药的使用《医学法律》言:凡邪盛咳频,断不可用收涩药;咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。所谓邪盛,是指表证未罢,痰浊未清;所谓邪衰