淋巴瘤与发热

关于淋巴瘤与发热淋巴瘤的概况第2页,共43页，2024年2月25日，星期天第3页,共43页，2024年2月25日，星期天恶性淋巴瘤是淋巴结及（或）淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤西方国家淋巴瘤的发病率居癌肿第6位我国淋巴瘤的发病率居癌肿第9位（男性），第11位（女性）发病高峰：31-40岁NHL发病率以每年3%-4%的速度增长预后显著差异（惰性、侵袭性、高侵袭性，5年生存率70%、50%、30%）疗效明显改善（可“治愈”）概述第4页,共43页，2024年2月25日，星期天非霍奇金淋巴瘤（NHL）

发病率逐年增加/statfacts/html/nhl.html第5页,共43页，2024年2月25日，星期天分期成熟B细胞、T细胞及NK细胞肿瘤的WHO分类（2008）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B-细胞前淋巴细胞白血病脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤/白血病，不能分类*脾弥漫红髓小B细胞淋巴瘤*毛细胞白血病-变异型*淋巴母细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症（Waldenström′s巨球蛋白血症）重链病α重链症γ重链症Mu重链症浆细胞骨髓瘤孤立性骨浆细胞瘤骨外浆细胞瘤结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤结内边缘区B细胞淋巴瘤*儿童结内边缘带B细胞淋巴瘤*滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤*原发皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊类型T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤*原发性皮肤DLBCL，腿型慢性炎症相关性DLBCL淋巴瘤样肉芽肿原发性纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗漏性淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤*斜体字的组织学类型是暂定类型，WHO工作组认为目前尚无足够证据表明其为独立疾病。非霍奇金淋巴瘤第6页,共43页，2024年2月25日，星期天分期成熟T细胞及NK细胞肿瘤的WHO分类（2008）成熟T细胞肿瘤及NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤T-细胞前淋巴细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病慢性NK细胞淋巴增殖性疾病*侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞增殖性疾病（与慢性活动性EBV感染相关）种痘水疱样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病Sèzary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发性皮肤γ-δT细胞淋巴瘤原发性皮肤侵袭性表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤*外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性*结节性淋巴细胞为主淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型淋巴丰富型混合细胞型淋巴细胞消减型移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）早期病损浆细胞增生单核细胞增多症样PTLD多发性PTLD单形性PTLD（B-、T/NK细胞型）#经典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.WordHealthOrganizationClassificationofTumoursoftheHaematopoleticandLymphoidTissues.IARCPress:Lyon2008.*斜体字的组织学类型是暂定类型，WHO工作组认为目前尚无足够证据表明其为独立疾病。#这些病损根据相应白血病或淋巴瘤来进行分类。非霍奇金淋巴瘤第7页,共43页，2024年2月25日，星期天淋巴瘤伴发热

第8页,共43页，2024年2月25日，星期天肿瘤性发热占FUO的20%淋巴瘤以发热为首发表现占14%-20%HodgkinLymphoma(HL)Non-HodgkinLymphoma(NHL)第9页,共43页，2024年2月25日，星期天HL：周期热（Pel-Ebstein热）占15%的患者伴有周期热的HL病程可长达3-4年病程早期发热占30%-50%第10页,共43页，2024年2月25日，星期天NHL：高恶性度淋巴瘤发热比例高

NK/T、弥漫大B、淋巴母细胞淋巴瘤结外淋巴瘤伴发热最易误诊以发热为主要或唯一表现，40%病变隐匿病变广泛者常伴有发热病变进展，扩散者易伴有发热第11页,共43页，2024年2月25日，星期天病因：感染性非感染性第12页,共43页，2024年2月25日，星期天感染性发热原因免疫功能低下伴发热中性粒细胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失调、生理屏障受损第13页,共43页，2024年2月25日，星期天第14页,共43页，2024年2月25日，星期天感染性发热的诊断中性粒细胞减少/缺乏体温≥38.5℃连续三天，不能以常见非感染性发热解释者有感染的系统表现或影像学特征符合3条中之2条即可诊断感染性发热第15页,共43页，2024年2月25日，星期天非感染性发热发热的机制肿瘤组织核蛋白亢进肿瘤细胞坏死人体白细胞对组织坏死的反应肿瘤组织释放内源性致热原第16页,共43页，2024年2月25日，星期天病例1男，52岁间断高热一月余，抗生素治疗无效多项检查正常，ENA(-),甲免全套（-），结核试验（-）骨髓细胞学可见异常细胞PET-CT：脾脏稍大，代谢增高脾脏切除，病检：弥漫大B细胞淋巴瘤第17页,共43页，2024年2月25日，星期天

病例259岁男性患者因“畏寒发热一月”入院患者于1月前开始无明显诱因出现畏寒发热，体温达39.0℃以上，可自行出汗退热，每日发作1-2次，伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无皮疹及关节疼痛。曾在市某医院给予“头孢菌素类”抗生素静滴7天，后改用“喹诺酮类”抗菌药静滴2天，症状无明显改善第18页,共43页，2024年2月25日，星期天入院检查血常规：WBC6.54G/L，Hb116g/L，N63.6%,L21.9%肝肾电正常，总蛋白52g/L，白蛋白29g/L，LDH626U/L尿常规：蛋白2+，潜血2+血沉59mm/h，hsCRP63.7mg/l，降钙素原23.96ng/mlENA全套（-），ANCA全套（-），病毒全套（-）结核相关抗体（-）第19页,共43页，2024年2月25日，星期天脾大，代谢弥散增高，建议结合专科检查进一步除外淋巴瘤等血液系统疾病双侧颈部小淋巴结部分代谢轻度增高，右颈部Ⅱ区稍著，多考虑炎性变纵隔及双肺门淋巴结，部分代谢轻度增高，多为非特异性改变全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润及转移征象PET-CT第20页,共43页，2024年2月25日，星期天CD5阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，累及脾门淋巴结（3/3枚）免疫组化染色示肿瘤细胞：

CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:>90%)CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位杂交检测EBV：EBER（-）脾脏病检第21页,共43页，2024年2月25日，星期天该病例诊断：高恶性度淋巴瘤结外浸润确诊后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸润提示疾病进展第22页,共43页，2024年2月25日，星期天淋巴瘤并发热特征无规律可循，可伴有盗汗，体重下降，全身中毒症状不明显抗感染治疗无效皮质激素，非甾体类药物可退热可伴有/多系统受损征象易并发噬血细胞综合征第23页,共43页，2024年2月25日，星期天淋巴瘤与噬血细胞综合征第24页,共43页，2024年2月25日，星期天

男，68岁，公职人员持续高热三周入院入院时，发热、脾大、黄疸、DIC、（纤原降低）、铁蛋白＞20000ng/ml，高甘油三酯血症入院诊断：FUO噬血细胞综合征确诊：骨髓活检T细胞淋巴瘤获得性噬血细胞综合征病例1第25页,共43页，2024年2月25日，星期天病例2男、67岁高热二月余入院间断高热二月余，体温39.7℃-37℃，抗生素治疗无效PET-CT阴性（肝脾淋巴结肿大，代谢不高）骨髓细胞学：发现异常细胞克隆群，占34%免疫标记为NK细胞来源入院诊断：FUO获得性噬血细胞综合征确诊：NK细胞白血病获得性噬血细胞综合征第26页,共43页，2024年2月25日，星期天淋巴瘤与噬血细胞综合征由于骨髓或淋巴组织中巨噬细胞受肿瘤刺激后，吞噬各种血细胞的一组临床症候群临床特征：发热，肝脾或淋巴结肿大，全血细胞减少，3/4骨髓噬血细胞增多（≥2%），肝功能异常，病死率达80%第27页,共43页，2024年2月25日，星期天继发性HLS病因分型感染相关性大多由病毒感染引起，半数以上为EBV疱疹病毒，CMV…也可由细菌、真菌、原虫等感染引起肿瘤相关性可发生于恶性肿瘤治疗前或治疗过程中多见于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞肿瘤、胸腺瘤等，其中以淋巴瘤最为常见，成人多于儿童，NK/T最为多见第28页,共43页，2024年2月25日，星期天病因分析------文献资料文献一：北京协和医院邹农等，2007年确诊HLS34例（男/女=20/14）病因确诊：

病毒感染11例32.4%细菌感染3例8.8%NHL9例26.5%免疫系统疾病5例14.7%病因未明6例17.6%第29页,共43页，2024年2月25日，星期天文献二：北京友谊医院王昭等，2009年病毒感染12例细菌感染5例真菌感染2例TB感染1例衣原体感染1例21例48.8%MDS2例NHL12例SLE1例Still’s2例原因不明5例14例32.6%

3例7%

5例11.6%n=43第30页,共43页，2024年2月25日，星期天武汉协和医院血液重症监护室

2013年：n=8

符合诊断标准感染性：2（病毒）淋巴瘤：4（NK-NHL2例、T-NHL2例）原因不明：2第31页,共43页，2024年2月25日，星期天56例HLS主要临床表现发热56例（100%）脾大42例（75%）肝大35例（63%）淋巴结肿大38例（68%）

符合诊断标准——邱春红等，临床和实验医学杂志，2010第32页,共43页，2024年2月25日，星期天实验室异常

贫血89-100%

血小板减少82-100%

中性粒细胞减少58-87%

高甘油三酯血症59-100%

低纤维蛋白原血症19-85%

高胆红素血症74%第33页,共43页，2024年2月25日，星期天HLS诊断标准2004（一）如符合以下1或2项之一的诊断可确立(1)分子诊断与HLS相一致（如存在PRF或SAP基因突变）诊断HLS(2)符合以下8项HLS诊断标准中的5项以上

临床标准：

最初的诊断标准（在所有的HLS患者进行评估）（1）发热（＞38.5℃＞1W）（2）脾大（肋下3cm）（3）血细胞减少（累及外周血≥2-3系血细胞）:

血红蛋白<90g/L（<4周的婴儿：Hb<120g/L）血小板<100×109/L

中性粒细胞<1.0×109/L获得性NLH缺乏特异性的临床表现和实验室检查，使HLS的确诊困难第34页,共43页，2024年2月25日，星期天组织病理学标准：（4）高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症:

空腹甘油三酯≥3.0mmol/L(即≥265mg/dl)或≥3SD正常值纤维蛋白原≤1.5g/L或≤3SD正常值（5）铁蛋白≥500μg/L（6）NK细胞活性低或缺如（依据当地的实验室检验作参考）（7）可溶性CD25（即可溶性IL-22受体）≥2400U/ml（8）骨髓或脾或淋巴结内见噬血细胞增多，无恶性肿瘤的证据第35页,共43页，2024年2月25日，星期天噬血细胞在诊断的价值（二）武汉协和门诊2004.10~2009.829/14563例：噬血细胞综合征（细胞形态学）排除7/29：非HLS北京友谊医院确诊HLS43例：可见噬血细胞确诊非HLS中4例可见噬血细胞结论：噬血细胞现象在诊断HLS不起主导作用更可靠、敏感的指标：

NK细胞活性检测（↓）100%SCD25水平测定（↑）93%第36页,共43页，2024年2月25日，星期天第37页,共43页，2024年2月25日，星期天第38页,共43页，2024年2月25日，星期天治疗治疗原则：