头颈部癌的放射治疗

关于头颈部癌的放射治疗口腔癌涎腺肿瘤鼻腔与鼻窦咽部癌上呼吸道癌（喉癌）

头颈部癌的定义第2页,共79页，2024年2月25日，星期天流行病学口腔癌 1.9-3.5%涎腺肿瘤 1.2%鼻腔与鼻窦 1-2%鼻咽癌 2-50/10万/年（33）口咽癌 1.3-5%下咽癌 0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌） 1.2-1.6%

头颈部癌的流行病及病因学待续…第3页,共79页，2024年2月25日，星期天头颈部癌相关的危险因素烟酒史：>85%患者有吸烟或饮酒史饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；VitA缺乏、粘膜白斑和红斑辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤病毒感染：NPC低分化鳞癌与EB病毒；鳞癌与HPV病毒

头颈部癌的流行病及病因学待续…第4页,共79页，2024年2月25日，星期天头颈部癌基因学改变

3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q…等染色体位点或区域频繁出现异常，提示上述区域可能存在与头颈癌发生有关的抑癌基因

头颈部癌的流行病及病因学第5页,共79页，2024年2月25日，星期天—————————————————————————

鳞癌细胞

>90%腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔） 5%其它 肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、 黑色素瘤、听神经瘤

少见

特殊类型：

过渡型鳞癌（鼻窦）

未分化癌（鼻咽）

淋巴上皮癌（鼻咽）

粘液表皮样癌（涎腺）—————————————————————————

头颈部癌的病理类型

第6页,共79页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx 原发肿瘤无法判断T0 原发肿瘤未见Tis 原位癌T1 肿瘤2cmT2 肿瘤2-4cmT3 肿瘤

4cmT4 肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）

头颈部癌的TNM分期待续…第7页,共79页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤（下咽癌）Tx 原发肿瘤无法判断T0 原发肿瘤未见Tis 原位癌T1 单解剖部位的孤立肿瘤

T2 扩展至邻近解剖部位，无喉固定T3 扩展至邻近解剖部位，有喉固定T4 肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）

头颈部癌的TNM分期待续…第8页,共79页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤（喉癌）Tx 原发肿瘤无法判断T0 原发肿瘤未见Tis 原位癌T1 肿瘤位于一侧（a）或双侧声带（b）声带运动正常

T2 扩展到声门、声门上和/或声门下T3 肿瘤位于喉内，有喉固定T4 肿瘤扩展到喉外，有/无相邻结构侵犯

头颈部癌的TNM分期待续…第9页,共79页，2024年2月25日，星期天淋巴结转移Nx 区域淋巴结无法判断N0 未见肿大淋巴结N1 同侧单个淋巴结3cmN2 a同侧单个淋巴结3-6cm

b同侧多个淋巴结6cm c双侧/对侧淋巴结6cmN3 淋巴结

6cm

头颈部癌的TNM分期待续…第10页,共79页，2024年2月25日，星期天远地转移Mx 无法判断有无远地转移M0 无远地转移M1 有远地转移

头颈部癌的TNM分期待续…第11页,共79页，2024年2月25日，星期天临床分期 TNM分期 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0 IV T4 N0-1 M0

T1-4 N2-3 M0

T1-4 N1-3 M1

头颈部癌分期第12页,共79页，2024年2月25日，星期天原发灶与淋巴结转移

头颈部癌淋巴结转移待续…第13页,共79页，2024年2月25日，星期天第14页,共79页，2024年2月25日，星期天第15页,共79页，2024年2月25日，星期天原发灶与淋巴结转移

鼻咽癌淋巴结转移待续…第16页,共79页，2024年2月25日，星期天原发灶与淋巴结转移

头颈部癌淋巴结转移第17页,共79页，2024年2月25日，星期天淋巴结是否转移的临床标准颌下及肩胛舌骨上淋巴结<1.5cm，颈部其他部位淋巴结<1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。

头颈部癌淋巴结转移第18页,共79页，2024年2月25日，星期天乏力，睡眠差，体重减轻声音嘶哑，吞咽障碍肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大粘膜溃疡、坏死局部疼痛，头痛，牙痛粘膜白斑（5-10%伴有原位癌）

头颈部癌的临床表现待续…第19页,共79页，2024年2月25日，星期天头颈部癌临床上可能出现的危象出血静脉/淋巴管受阻气道阻塞声音嘶哑、失音视力障碍、失明

头颈部癌的临床表现第20页,共79页，2024年2月25日，星期天头颈部癌危象

头颈部癌的临床表现第21页,共79页，2024年2月25日，星期天头颈部癌临床上可能出现的危象

头颈部癌的临床表现第22页,共79页，2024年2月25日，星期天头颈部癌临床上可能出现的危象

头颈部癌的临床表现第23页,共79页，2024年2月25日，星期天既往病史，临床检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查必要时行支气管镜/食道镜检查以除外第二原发肿瘤实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物SCC、CYFRA21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描

头颈部癌的诊断待续…第24页,共79页，2024年2月25日，星期天第二原发肿瘤 10-15%头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道

头颈部癌的诊断第25页,共79页，2024年2月25日，星期天

头颈部癌的诊断第26页,共79页，2024年2月25日，星期天治疗总原则头颈部癌以局部手术或放疗为主通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的

联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效

头颈部癌的治疗第27页,共79页，2024年2月25日，星期天外科适应证I-II期（T1-3）可行根治性外科手术进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难

头颈部癌的治疗待续…第28页,共79页，2024年2月25日，星期天外科原则R0切除是外科治愈的前提 美容是第二位的 维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2激光）如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结

头颈部癌的治疗第29页,共79页，2024年2月25日，星期天外科原则

头颈部癌的治疗第30页,共79页，2024年2月25日，星期天外科后遗症美容和/或功能损害失音、进食梗阻和吸入性肺炎颈清扫后臂丛损伤

头颈部癌的治疗第31页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗适应证保留器官及功能，与手术疗效相同 喉癌T1-2N0M0 舌癌T1-2N0M0根治性放疗

局部进展不能手术切除

强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下

头颈部癌的治疗待续…第32页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗适应证术前放疗：提高手术切除率和局部控制率术后放疗：T2N1M0或有脉管癌栓 III、IV期（T1-3N0-1M0bzwT4N0-3M0）姑息放疗

减症治疗；手术后复发

头颈部癌的治疗第33页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗原则肿瘤剂量 肿瘤局部和区域淋巴结引流区：60Gy（N0时50Gy） 原发灶追加剂量至66-70Gy（Dmax=75Gy）放疗方式

三维适形治疗、调强放疗

近距离治疗（后装）

超分割、加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时） 热疗 提高肿瘤生物剂量

头颈部癌的治疗待续…第34页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗流程：确定病变范围和临床分期 ↓选择治疗方式 ↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强） ↓体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位 ↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 ↓制作整体铅模或多叶准直器参数 ↓复位→拍验证片→验证 ↓实际测量并计算处方剂量→放射治疗

头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）第35页,共79页，2024年2月25日，星期天

头颈部癌的治疗第36页,共79页，2024年2月25日，星期天

头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）第37页,共79页，2024年2月25日，星期天第38页,共79页，2024年2月25日，星期天1）患者治疗计划的QA

剂量计算和MU计算；从计划系统到R/V系统和治疗系统的信息传输；治疗实施，包括剂量验证和结构验证

2）设备和患者治疗的质量保证

(a) 计划系统和治疗系统的验收和测试(b) 治疗系统的日常质量保证(c) 特定患者的治疗计划的质量保证

质量控制和质量保证

第39页,共79页，2024年2月25日，星期天治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（

D05）40Gy脑干最大剂量（

D05）45Gy视交叉（1.5

0.5cm）54Gy视神经最大剂量（

D05）54Gy颞颌关节（左右）50Gy下颌骨最大剂量（

D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30–35Gy 平均26Gy颞叶最大剂量（

D05）V60Gy(%)

头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）第40页,共79页，2024年2月25日，星期天三维治疗计划系统

头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续…第41页,共79页，2024年2月25日，星期天超分割和加速超分割提高肿瘤剂量减少正常组织损伤

头颈部癌的治疗待续…第42页,共79页，2024年2月25日，星期天超分割和加速超分割

头颈部癌的治疗待续…第43页,共79页，2024年2月25日，星期天超分割放疗常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331）———————————————————————————5年率 HFRT CRT p值———————————————————————————总存活 40% 30% 0.013无病存活 50% 44% 0.021区域控制 45% 37% 0.010局部控制 56% 45% 0.020区域淋巴结控制 61% 65% 0.798——————————————————————————— (Cummings

2000)

头颈部癌的治疗第44页,共79页，2024年2月25日，星期天提高肿瘤生物剂量热疗改变肿瘤细胞对射线的敏感性联合化疗

头颈部癌的治疗待续…第45页,共79页，2024年2月25日，星期天化疗适应证手术和放疗后复发姑息化疗联合化疗

头颈部癌的治疗第46页,共79页，2024年2月25日，星期天化疗原则化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行

头颈部癌的治疗第47页,共79页，2024年2月25日，星期天化疗原则手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：Paclitaxel,Docetaxel,Cisplatin,Methotrexat,Bleomycin,Carboplatin,Cyclophosphamid和5-Fluorouracil

头颈部癌的治疗待续…第48页,共79页，2024年2月25日，星期天化疗方案（参考）

头颈部癌的治疗第49页,共79页，2024年2月25日，星期天同期放化疗增加肿瘤细胞对放射敏感性降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死提高局部控制率，可能降低远处转移加重正常组织损伤

头颈部癌的治疗（同期放化疗）第50页,共79页，2024年2月25日，星期天同期放化疗

头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…第51页,共79页，2024年2月25日，星期天同期放化疗 (Cooper2005)

头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…第52页,共79页，2024年2月25日，星期天常规分次放疗GORTEC94-01III、IV期口咽癌5年结果(n=226)————————————————————————— 5年总存活率 5年局部控制率单纯放疗 16% 25% 同期放化疗 22% 48% P值 0.05 0.002—————————————————————————

（Denis2003）

头颈部癌的治疗（同期放化疗）第53页,共79页，2024年2月25日，星期天RTOG91-11随机分组研究（n=517） ---Maor2002——————————————————————————————— A组(n=173)B组(n=172)C组(n=172) p值———————————————————————————————保喉率 75% 88% 72% 0.018 2年局部控制率 61% 78% 56% <0.012年总存活(75%) NS治疗相关死亡（例） 5 5 0近期毒性（

4级） 31% 21% 5% 0.0001远期毒性（

4级） 9% 8% 10% NS———————————————————————————————

头颈部癌的治疗（同期放化疗）A:诱导化疗；B:同期放化疗；C:单纯放疗第54页,共79页，2024年2月25日，星期天下咽

头颈部癌的治疗（同期放化疗）Staar2001第55页,共79页，2024年2月25日，星期天下咽

头颈部癌的治疗（同期放化疗）第56页,共79页，2024年2月25日，星期天同期超分割放化疗资料(Abitbol,2002)n=27 III、IV期头颈鳞癌

放疗：74.4Gy,1.2Gy/F,2F/D 化疗：W1,W5,W8 5-FU 750mg/m2D1-3 cisplatin 50mg/m2D5 paclitaxel 70mg/m2D5

头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…第57页,共79页，2024年2月25日，星期天——————————————————————总存活（年）

1 81.5% 2 66.7% 3 63%治疗相关毒性反应粘膜炎 3级 74%（20/27） 4级 11%（3/27）粒细胞减少性发热 22%（6/27）晚期毒性反应

L'Hermittesyndrome 3

骨坏死 1 甲低 4 截瘫 1 肺炎 3 食道狭窄 8

———————————————————————

头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…第58页,共79页，2024年2月25日，星期天问题：超分割提高局控率和生存率，在此基础上再联合化疗是否能够治疗继续提高疗效？超分割同期放化疗带来的严重毒付作用是否抵消治疗带来的局控率和生存率提高？将后程加速超分割改进为同期调强补量（SMART）是否能够在提高疗效的同时减少毒副作用？

头颈部癌的治疗（同期放化疗）第59页,共79页，2024年2月25日，星期天同期放化疗的近期毒性作用及评价RTOG(1984)5个方面：黏膜、皮肤、涎腺、咽/食管和喉NCI/CTCv.2.0(1998)

头颈部癌的治疗第60页,共79页，2024年2月25日，星期天

头颈部癌的治疗远期放射损伤评价标准LENT/SOMA系统（1995）RTOG/EORTC（1984）NCI/CTC（1998）第61页,共79页，2024年2月25日，星期天

头颈部癌的治疗(Denis2003)第62页,共79页，2024年2月25日，星期天联合放化疗放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失

头颈部癌的治疗待续…第63页,共79页，2024年2月25日，星期天联合放化疗北京肿瘤医院同期放、化疗方案：放疗第一天开始5-Fu800mg/m2/d,d1-5PDD20mg/m2/d，d1-521天重复，共3周期

头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续…第64页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗临床效果（例1）

头颈部癌的治疗待续…第65页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗临床效果（例2）

头颈部癌的治疗待续…第66页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗临床效果（例3）

头颈部癌的治疗第67页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗临床效果（例3）

头颈部癌的治疗第68页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗临床效果（例3）

头颈部癌的治疗第69页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗后颈部淋巴结处理(Brizel2004)

头颈部癌的治疗第70页,共79页，2024年2月25日，星期天放疗后颈部淋巴结处理放疗后FDGPET检查对颈部肿大淋巴结性质的诊断价值———————————————————————————————————————————————————作者 敏感性 特异性 阳性价值阴性价值 PET时间———————————————————————————————————————————————————Rogers(2004) 45% 100% 100% 14% 1月Yao(2005) 100% 82% 71% 100% 3-4月———————————————————————————————————————————————————

头颈部癌的治疗第71页,共79页，2024年2月25日，星期天预后临床分期和组织分型肿瘤部位：如扁桃体癌、喉癌预后较好；下咽癌预后差持续外源性刺激（如吸