前列腺癌的诊断

关于前列腺癌的诊断课件一、前列腺的解剖1、前列腺位于膀胱颈部下方，包绕尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上

2、正常前列腺左右径4cm，上下径3cm，前后径2cm体积约12ml，重约20g，由30-50个管泡状腺集合而成，有15-30条排泄管开口于精阜的两侧3、前列腺大小和重量随年龄而变化，随青春期的发育而增长，24岁时达高峰，进入老年后逐渐退化、萎缩第2页,共33页，2024年2月25日，星期天4、前列腺周围有包膜包围。包膜有四个薄弱处：左右射精管开口处、两侧神经血管丛穿入前列腺处、前列腺与膀胱颈连接处、前列腺膜尖部（无包膜）。

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前列腺的分叶及分区1.按解剖分区法：将前列腺分为左右侧叶，后叶，中叶和前叶，左右侧叶最大，位于前列腺的两侧，是前列腺增生的好发部位，，侧叶增大，容易压迫尿道，引起排尿困难。后叶位于前列腺的后部，易为肛检扪到，很少发生增生，却是前列腺癌的好发部位。中叶位于精阜上方，尿道与射精管之间。中叶增生时，向上发展突入膀胱，时尿道内口的后唇隆起，容易影响排尿。前叶甚小，无临床重要性。第4页,共33页，2024年2月25日，星期天第5页,共33页，2024年2月25日，星期天按前列腺的腺体对性激素的敏感性分为内腺和外腺两组带区。前者对性激素（包括男性激素和女性激素）敏感，是前列腺增生的好发部位，后者对女性激素不敏感，仅对男性激素敏感，是前列腺癌的好发部位。3.按区带划分法（McNeal1968年）：

尿道周围组织包绕近段前列腺尿道周围，为一薄层，仅占前列腺组织的1％，移行区位于精阜上方的近段前列腺尿道周围组织，在正常前列腺，仅占腺组织的5％，以上了二者是良性前列腺增生的好发部位。2.按内外腺划分法（Franks等1954年）：第6页,共33页，2024年2月25日，星期天中央区位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二侧射精管之间，射精管通入中央区，约占腺体组织的25％。周缘区主要位于前列腺的后下侧，包绕前列腺的后面及两侧，上起前列腺底部后缘，下至前列腺膜尖部，约占前列腺组织的70％，为前列腺癌的好发部位。

前列腺除上述腺组织之外尚有非腺体组织，只要为前纤维肌质，位于前列腺前部，一般部发生病变。第7页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的病理分期：A期（Ⅰ期）：前列腺潜伏癌或偶发癌。

A1：组织学检查，肿瘤≤3个高倍视野。

A2：组织学检查，肿瘤>3个高倍视野。B期（Ⅱ期）：直肠指检发现肿瘤结节局限于前列腺内，此期占15％。

B1:孤立结节局限于前列腺一叶之内（或直径≤1.5cm）。

B2：多个结节，侵犯范围超过一叶（或直径>1.5cm）。

第8页,共33页，2024年2月25日，星期天C期（Ⅲ期）：肿瘤侵犯邻近器官，如精囊，此期占40-50％。

C1：肿瘤突破前列腺被膜，但没有侵犯精囊。

C2：肿瘤侵犯精囊或盆壁D期（Ⅳ期）：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器转移，此期占35-40％。

D1：肿瘤侵犯腹主动脉分叉以下的盆腔淋巴结。

D2：肿瘤侵犯腹主动脉分叉以上的淋巴结和/或远处脏器转移。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的临床表现：前列腺癌早期无任何症状，癌肿发展到晚期出现局部症状和远处转移症状。局部症状有尿道梗阻症状，类似与前列腺增生所致的排尿障碍，但血尿的发生率多于前列腺增生。还有约40％的患者以急性尿潴留为首发症状，晚期病例出现腰、髋、臀部等处的疼痛。远处转移中骨转移是最常见的症状，有时可以是唯一表现（前列腺隐匿癌），骨盆和腰椎是最长累及的部位。第10页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的临床分类：1．前列腺潜伏癌:指生前没有前列腺疾病的症状和体征，死后尸检中病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌。多发生于中央区和周缘区，常为分化良好的腺癌。病理分期多为A期。2．前列腺偶发癌：以良性前列腺增生为主要症状,在切除的前列腺增生组织中病理学检查发现的前列腺癌。病理分期为A期（A1,A2期），主要依据癌肿的体积来划分。偶发癌多发生于移行区，为高分化腺癌，生长速度缓慢，很少发生浸润、转移，预后良好。第11页,共33页，2024年2月25日，星期天无前列腺疾病的症状和体征，但在淋巴结活检或骨穿时病理检查证实为前列腺癌，可经前列腺穿刺活检得到证实。患者血清前列腺酸性磷酸酶（PAP）和/或前列腺特异抗原（PSA）水平增高，其临床病理分期一定是D期。4．前列腺临床癌：临床检查（指检、超声、CT、MRI等）诊断为前列腺癌，并经穿刺活检和病理学检查证实，也可以血清PAP或PSA的升高来协助诊断，病理分期为B期至D期。

3．前列腺隐匿癌：第12页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺特异抗原（PSA）测定血清PSA的放射免疫检验是一种敏感的前列腺癌的实验室检查诊断法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的肿瘤标志物。

前列腺特异抗原（PSA）是一种单链糖蛋白，可以分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白，使凝固的精液再次液化。PSA由前列腺上皮细胞在雄激素的刺激下合成，正常情况下，由于上皮细胞结构的完整，与血循环之间存在由几层细胞构成的屏障，绝大多数PSA只能通过导管分泌到前列腺腺泡中，很少进入血液。在患有前列腺癌时，分泌性上皮细胞的极性和上述屏障遭到破坏，大量PSA渗漏到血液中，导致PSA水平增高。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天血清PSA正常值为<4ng/ml，>10ng/ml时对前列腺癌有诊断价值。但各种良性病变如：前列腺增生症前列腺炎，以及任何引起前列腺组织明显损伤的操作，如前列腺直肠法、前列腺穿刺活检、经尿道前列腺切除、前列腺按摩、留置导尿管等都会引起PSA的升高。某些药物（如保列治）的服用，可使血清PSA的水平降低。因此，在检测血清PSA之前一段时间（一般为10-14天），必须避免前列腺按摩、留置导尿管和经直肠前列腺超声检查及穿刺活检，并停服5-α还原酶抑制剂（如保列治）。1.血清PSA测定：第14页,共33页，2024年2月25日，星期天PSA的产生与前列腺大小有关，正常前列腺每毫升组织使血清PSA上升0.12ng/ml。前列腺增生患者，由于前列腺体积增大，血清PSA随前列腺体积增大而上升，必然导致血清PSA的升高。PSAD为血清PSA除前列腺容积，正常值为0.12。当血清PSA>4ng/ml时，若PSAD>0.12,则前列腺癌的可能性为10％，应作进一步检查。PSA预计值（PPSA）=前列腺容积×0.12，当PSA>PPSA时，应作进一步检查。2.PSA密度测定(PSAD)：第15页,共33页，2024年2月25日，星期天3.移行区PSA密度（PSAD）：为血清PSA与前列腺移行区容积的比值。当PSA在4-10ng/ml之间时，若移行区PSAD>0.35，则前列腺癌的可能性大。4.PSA速度（PSAvelocityPSAV）：当患者经过系统的检查后，忍不能确定前列腺癌的情况下，作长期随访，比较血清PSA在一年中的上升的速度.称为PSAV，若连续几年PSAV≥0.75或≥20％，即使PSA在正常范围，前列腺癌的可能性仍很大。第16页,共33页，2024年2月25日，星期天5.游离PSA（freePSAfPSA）:血清PSA大部分以结合状态存在，小部分以游离态存在，正常fPSA/PSA>20％，fPSA/PSA降低时，前列腺癌的可能性大。

6.年龄特异性PSA（agespecificPSA）:随着年龄的增大，前列腺体积增大，故血清PSA随之增高故年龄不同，PSA的参考值亦不同，40～49岁，PSA≤2.0ng/ml;50～59岁,PSA≤3.0ng/ml;60～69岁,PSA≤4.0ng/ml;70～79岁PSA≤5.0ng/ml。第17页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的超声探测方法：经腹部探测法（操作简单，但癌肿检出率低）经直肠探测法（最实用，癌肿检出率高）分为：①端射式扫查，②双平面扫查，③径向扫查加机械支架。前两者最常用。

经尿道探测法（少用）经会阴探测法（少用）第18页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的声像图表现：1.内部回声：前列腺内部出现边界模糊不清的低回声，其中周缘区占68%，中央区占8%，移行区占24%。右图右侧周缘区低回声

第19页,共33页，2024年2月25日，星期天少数内部出现点状、斑状、团状不规则的强回声，伴或不伴声影。结节型或结节－浸润型表现为低回收区，边界较清晰，浸润型腺癌无明显边界，易漏诊，

前列腺癌的超声分型，左图结节型，中图结节浸润型，右图浸润型

第20页,共33页，2024年2月25日，星期天2.彩色血流图：前列腺癌血流较丰富，在癌灶的低回声区内出现明显血流增多时，对诊断更有帮助。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌时局部血流明显增加第22页,共33页，2024年2月25日，星期天3.硬度增加：对可疑部位，用探头轻压，癌性结节质硬，压之不变形。4.左右不对称：前列腺两侧叶大小和形态不对称，但出现此表现时已属于晚期。

5.边界回声异常：晚期病例边界不整齐，高低不平早期病例在病变区往往可见到前列腺边界局部隆起，这是由于前列腺癌大部分发生于周缘区且距边缘3cm以内的原因。6.邻近组织浸润：肿瘤浸润前列腺包膜、精囊、膀胱颈部、膀胱三角区、前列腺周围淋巴结等部位。

第23页,共33页，2024年2月25日，星期天7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如前列腺增生，如使用过雌激素资料的患者，前列腺体积往往不大，甚至缩小，因此凸向膀胱也不明显。8.下尿路梗阻综合症：前列腺癌造成膀胱颈部及后尿路梗阻不如前列腺增生严重，且病程也没有前列腺增生长。第24页,共33页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的声像图分期系统：

UA期：病变小于1cm，局限性，不侵犯包膜。UB期：病变局限根据侵犯范围分：

UB1期，肿瘤直径1-1.5cm；

UB2期：肿瘤直径>1.5cm,浸润范围<50％；UB3期：肿瘤直径>1.5cm,浸润范围>50％。

UC期：肿瘤侵犯包膜，引起包膜回声中断：UC1期，病变浸润腺体<50％；

UC2期,病变浸润腺体>50％。第25页,共33页，2024年2月25日，星期天如图，前列腺癌的声像图分期：第26页,共33页，2024年2月25日，星期天早期前列腺癌声像图（A期、B期）1.肿块通常为低回声结节，多位于周缘区，病变较大者可呈等回声、高回声或混合回声。2.多数肿块边界不清，较大结节可有包膜外隆起

3.CDFI：可见肿块局部血流明显增加。

第27页,共33页，2024年2月25日，星期天进展期前列腺癌声像图（C期）1.前列腺不规则增大，包膜凹凸不平，其强回声带连续性中断，两侧不对称。

2.肿块内部回声强弱不均，移行区与周缘区分界不清。

3.精囊、膀胱颈部或直肠等毗邻器官侵犯声像图特征：如精囊颈部增宽，两侧不对称等。

第28页,共33页，2024年2月25日，星期天尽管进展期前列腺癌的声像图表现典型，但对于各种早期前列腺癌，经直肠超声（TRUS）有时仍不能很好地发现病变，尤其是移行区的结节，有时无法与前列腺增生结节相鉴别，因此超声引导下前列腺穿刺活检显得尤为重要，很多情况下可以省去病人手术的痛苦，也能对可疑病人作出确定的诊断。

第29页,共33页，2024年2月25日，星期天超声引导下前列腺穿