结直肠ERAS实施作业流程

结直肠ERAS实施步骤V1——ERAS项目为根本结直肠ERAS实施步骤V2——ERAS时间为根本结直肠ERAS实施步骤V1（项目为根本）实施项目项目内容介绍实施时间责任人术前管理目标患者教育门诊宣传教育经过门诊宣传教育，宣传小册子等，通知患者戒烟戒酒门诊接诊护士/外科医师入院宣传教育全部患者在术前应接收专门咨询服务，将手术和麻醉过程对患者进行宣传教育；行肺功效锻炼（爬楼梯、吹气球）；怎样进行有效咳嗽排痰；术后进食（50次咀嚼法）介绍；怎样预防误吸（床头抬高30度、进食后下床活动）；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家眷教育，减轻患者精神压力，并通知术后康复具体步骤。3.临床门诊医生确定评定进入ERAS通道，口头或书面通知患者围手术期各项相关事宜，通知患者预设出院标准，通知患者随访时间安排等。接诊后至术前护士术前营养支持入院后营养情况评定1.严重营养不良患者行营养支持诊疗后再进入ERAS；2.术前行全量放疗患者或新辅助放化疗患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，提议进入快速康复路径应慎重；3.患者严重营养不良，则应该给口服营养补充剂或术前肠内营养；4.常规使用口服碳水化合物（给小于400毫升10%葡萄糖），糖尿病患者同时给降糖药品。术前护士/营养师营养支持指征1.6月内体重下降>10%;2.患者进食量低于推荐摄入量60%长达10天以上；3.BMI<18.5kg/m24.白蛋白<30g/L(无肝肾功效障碍)营养支持目标白蛋白>35g/L;如条件许可，提议术前营养支持7-10天；如条件不许可，营养支持至术前。肠道准备术前肠道准备不提倡对拟行结直肠手术病人常规肠道准备。术前肠道准备适适用于需要术中结肠镜检验或有严重便秘病人。术前护士术前抗焦虑术前抗焦虑除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于担心型病人，在放置硬膜外导管时，给短效抗焦虑药可能有帮助。术前麻醉医师禁食禁饮术前禁食禁饮无胃肠道动力障碍者麻醉6h前许可进食固体饮食，2h前许可进食清流质。术前6h-术前2h护士预防性镇痛术前预防镇痛术前使用氟比洛芬酯等NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速病人康复。术前护士/外科医师预防性抗生素使用术前预防性抗生素使用预防用药应同时包含针对需氧菌及厌氧菌。单一剂量和多剂量方案含有一样效果。假如手术时间>3h，能够在术中反复1次剂量。切开皮肤前30min使用护士/外科医师术中管理目标麻醉麻醉方法可采取全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、降低肠麻痹，利于术后快速清醒、术后良好镇痛、促进肠功效恢复。切皮前麻醉医师切口和术式选择手术方法直肠手术激励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得效果也很好。术中外科医师体温控制预防术中低体温术中应常规监测体温及采取必需保温方法，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。术中麻醉医师体液管理避免体液超载避免体液超载；推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡；低血压时使用血管加压素；晶体平衡液优于生理盐水。术中麻醉医师医用管道放置尽可能降低置管结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这么能够降低术后发烧、肺不张及肺炎发生率。假如在气管插管时有气体进入胃中，能够插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前给予拔除。在术后不应常规使用鼻胃管减压。经过鼻胃管给流食有返流、误吸情况。给果胶类膳食纤维能够降低这类副反应。术中外科医师腹腔引流在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。术中外科医师尿道引流在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应考虑拔除。行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2d左右。术中外科医师术中镇痛预防性镇痛采取微创手术方法、切口长久有效局麻药品罗哌卡因阻滞；手术结束前（缝皮前）氟比洛芬酯100mgiv进行预防性镇痛。缝皮前外科医师/麻醉医师术后管理目标术后镇痛镇痛标准及方案依据疼痛评分，采取多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽可能降低阿片类药品应用，以降低如肠麻痹等并发症发生风险。具体诊疗方案见＃。术后立即麻醉医师/外科医师预防术后恶心呕吐预防术后恶心呕吐应避免使用可能引发呕吐药品如新斯明、阿片类药品等，而使用副反应少其它药品。有呕吐风险病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。假如病人发生恶心、呕吐时,能够联合使用这些药品。术后麻醉医师/外科医师促进胃肠功效恢复促进胃肠功效恢复使用硬膜外止痛、避免或降低使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等。术前、中、后护士/麻醉医师/外科医师营养诊疗术后营养诊疗术后4小时就应激励病人口服进食,进食量依据胃肠耐受量逐步增加。营养不良病人，应在回家后继续口服辅助营养物。术后4小时护士术后活动术后早期下床活动依据病人客观情况，天天计划及落实病人活动量，而且应建立病人活动日志。目标是在手术后第一天下床活动1~2h，而以后至出院时天天应下床活动4~6h。使用便携式胸段硬膜外止痛泵或常规使用氟比洛芬酯等NSAIDs能够很好地进行术后止痛，这是促进病人早期活动关键确保。术后第一天至出院康复诊疗师/护士出院出院标准恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药能够很好地止痛；能够自由活动到卫生间。病人达成以上全部要求并愿意出院时,应给出院。应充足遵守确定出院指征。术后外科医师随访及结果评定出院后随访及结果评定病人回家24~48h内应进行电话随访及指导，术后7~10d应来门诊进行回访，如进行伤口拆线和讨论病理检验结果，计划深入抗肿瘤诊疗等。通常而言，ERAS临床随访最少应连续到术后30d。出院后外科医师/护士结直肠ERAS实施步骤V2（时间为根本）实施时间实施项目项目内容介绍责任人入院患者教育评定生活方法教育经过门诊宣传教育，宣传小册子等，通知患者戒烟戒酒护士/外科医师术前30天（4周）入院宣传教育及护理/优化身体情况1.全部患者在术前应接收专门咨询服务，将手术和麻醉过程对患者进行宣传教育；2.行肺功效锻炼（爬楼梯、吹气球）；怎样进行有效咳嗽排痰；术后进食（50次咀嚼法）介绍；怎样预防误吸（床头抬高30度、进食后下床活动）；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家眷教育，减轻患者精神压力，并通知术后康复具体步骤。3.临床门诊医生确定评定进入ERAS通道，口头或书面通知患者围手术期各项相关事宜，通知患者预设出院标准，通知患者随访时间安排等。护士术前7-10天/依据实际情况直至术前术前营养支持入院后营养情况评定1.严重营养不良患者行营养支持诊疗后再进入ERAS；2.术前行全量放疗患者或新辅助放化疗患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，提议进入快速康复路径应慎重；3.患者严重营养不良，则应该给口服营养补充剂或术前肠内营养；4.常规使用口服碳水化合物（给小于400毫升10%葡萄糖），糖尿病患者同时给降糖药品。护士/营养师营养支持指征1.6月内体重下降>10%;2.患者进食量低于推荐摄入量60%长达10天以上；3.BMI<18.5kg/m24.白蛋白<30g/L(无肝肾功效障碍)护士/营养师营养支持目标白蛋白>35g/L;如条件许可，提议术前营养支持7-10天；如条件不许可，营养支持至术前。护士/营养师术前肠道准备术前肠道准备不提倡对结直肠手术病人常规肠道准备。术前肠道准备适适用于需要术中结肠镜检验或有严重便秘病人。护士术前麻醉用药术前麻醉用药除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于担心型病人，在放置硬膜外导管时，给短效抗焦虑药可能有帮助。麻醉医师术前6h-术前2h禁食禁饮术前禁食禁饮无胃肠道动力障碍者麻醉6h前许可进食固体饮食，2h前许可进食清流质。护士术前15分钟预防性镇痛术前镇痛在术前采取NSAIDs类药品（如氟比洛芬酯50mgiv）预防痛觉过敏发生，进而减轻术后疼痛发生护士/外科医师切开皮肤前30min使用预防性抗生素使用术前预防性抗生素使用预防用药应同时包含针对需氧菌及厌氧菌。单一剂量和多剂量方案含有一样效果。假如手术时间>3h，能够在术中反复1次剂量。护士/外科医师术中管理目标切皮前麻醉麻醉方案可采取全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、降低肠麻痹，利于术后快速清醒、术后良好镇痛、促进肠功效恢复。麻醉医师术中切口和术式选择手术方法直肠手术激励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得效果也很好。外科医师体温控制避免术中低体温术中应常规监测体温及采取必需保温方法，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。麻醉医师体液管理降低术中液体及钠盐液体输入量降低术中液体及钠盐液体输入量。麻醉医师医用管道放置放置鼻胃管结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这么能够降低术后发烧、肺不张及肺炎发生率。假如在气管插管时有气体进入胃中，能够插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前给予拔除。在术后不应常规使用鼻胃管减压。经过鼻胃管给流食有返流、误吸情况。给果胶类膳食纤维能够降低这类副反应。外科医师腹腔引流在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。外科医师尿道引流在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应考虑拔除。行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2d左右。外科医师术后管理目标术后第1天假如术中放置胃管，应在病人麻醉清醒前给予拔除。应避免使用可能引发呕吐药品如新斯明、阿片类药品等，而使用副反应少其它药品。有呕吐风险病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。嘱病人多咳嗽，帮助病人下床活动1~2h。术后4h就应激励病人口服进食，进食量依据胃肠耐受量逐步增加。依据疼痛评分，采取多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽可能降低阿片类药品应用，以降低如肠麻痹等并发症发生风险。具体诊疗方案见＃护士/外科医师术后第2天在胸段硬膜外镇痛患者，在导尿管放置24h后拔除。应下床活动4~6h。依据胃肠耐受量逐步增加进食量。4.术后镇痛：依据疼痛评分，采取多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽可能降低阿片类药品应用，以降低如肠麻痹等并发症发生风险。具体诊疗方案见＃护士/外科医师术后第3天行经腹低位直肠前切除术患者，在导尿管放置2d左右拔除。应下床活动4~6h。依据胃肠耐受量逐步增加进食量。术后镇痛：依据疼痛评分，采取多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽可能降低阿片类药品应用，以降低如肠麻痹等并发症发生风险。具体诊疗方案见＃护士/外科医师术后第4天符合下列标准能够出院恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药能够很好地止痛；能够自由活动到卫生间。病人达成以上全部要求并愿意出院时,应给出院。应充足遵守确定出院指征。患者出院当日，完善效果评价，回收自评表。护士/外科医师出院后随访及结果评定出院后随访及结果评定病人回家24~48h内应进行电话随访及指导，术后7~10d应来门诊进行回访，如进行伤口拆线和讨论病理检验结果，计划深入抗肿瘤诊疗等。通常而言，ERAS临床随访最少应连续到术后30d。外科医师/护士＃术后疼痛方案：非甾体类抗炎药品被多个国家指南推荐为基础用药，提议若无禁忌证首选NSAIDs，其针剂和阿片类或曲马多适用能够节俭阿片类或曲马多类药品用量20-50%。1.轻度疼痛：（1）对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；（2）NSAIDs或NSAIDs+（1），如氟比洛芬酯50mg~100mgbidiv；（3）区域阻滞加弱阿片类药品或曲马多或必需时使用小剂量强阿片类药品静脉注射。2.中度疼痛：（1）对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；（2）NSAIDs或NSAIDs+（1），如氟比洛芬酯100mgbidiv；（3）外周神经阻滞（单次或连续注射）配合曲马多或阿片类药品PCIA，（