通州区第二医院社区脑卒中高危人群随访专项方案

通州区第二医院小区脑卒中高危人群规范化管理方案脑血管疾病近十几年来一直位居北京市居民几年来一直位居北京市居民死因顺位前三位，北京市年死因统计结果显示脑血管疾病占全部死亡22.57%，死亡率达成133.44/10万。所以，开展小区脑卒中高危人群规范化管理含相关键意义。通州区作为北京市脑卒中项目筛查点之一，自起开展脑卒中高危人群规范化管理工作，通州区第二医院为具体实施单位之一。本项工作是一项连续性工作，为了愈加好地开展本项工作，依据通州区实施方案及要求，特制订脑卒中高危人群规范化管理实施方案：一、目标早期发觉脑卒中高危人群，对其进行规范化管理，降低或延缓脑卒中及其并发症发生。二、管理对象-脑卒中筛查项目中发觉脑卒中高危人群，对其进行规范化管理。三、脑卒中高危人群确定高危人群含有一个及一个以上危险原因者，即被认为是脑卒中高危人群。这些危险原因包含高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方法、脑供血动脉狭窄、血高凝状态。除以上可干预危险原因之外，含有脑卒中家族史和/或年纪超出60岁等不可干预危险原因者，即被认为是脑卒中潜在高危人群，提议此人群也参与规范化管理。市疾控中心将高危人群进行了再次分类，分为含有1-2个危险原因人群和含有3-4个危险原因人群。四、具体随访管理（一）标准1．小区医生在首次随访时，应依据个体危险原因情况和发病风险，制订个体化随访管理方案；2．对于每一例登记管理脑卒中高危者，应建立小区脑卒中高危人群管理卡，由小区医生在首次随访高危人群时负责填写；3．小区医生在随访时，应监测多种危险原因和临床情况改变，认真填写随访统计单，同时小区医生要让个体了解自己健康情况，包含危险原因存在情况，知晓控制危险原因和诊疗脑卒中关键性；4．对于全部高危人群，包含给药品诊疗者，均应进行健康教育，同时采取非药品干预方法，改变不良生活方法；5．小区卫生服务机构将符合转诊条件脑卒中患者立即转向综合医院。（二）内容对脑卒中高危者进行定时随访，要求为：1.开展健康教育，最少每2个月一次。传授脑卒中防治知识和技能，帮助高危者形成健康生活方法。2.监测血压，最少每个月一次。了解血压控制情况，针对存在高血压危险原因进行健康教育以改变不良生活方法，将血压水平控制在＜140/90mmHg。对于已患高血压脑卒中高危者，进行健康教育同时考虑药品诊疗，加强规范降压诊疗，强调按时服药，亲密注意患者病情发展和药品诊疗可能出现副作用，立即发觉异常情况，并督促到医院深入诊疗。3.监测血糖、血脂，最少每6个月一次。针对存在危险原因进行健康教育以改变不良生活方法，并提议定时检测血糖、血脂，以求控制在正常范围内。对于已患高血糖、高血脂者，除进行健康教育外，应了解其用药情况，提议其定时复查血糖、血脂，依据检验结果调整用药。4.颈部血管超声检验，提议每十二个月一次。颈部血管超声检验为一个安全无创检验手段，能够检测颈内动脉狭窄程度、病灶位置、斑块类型及血流情况等，有利于脑卒中前期患者早发觉、早诊疗、早诊疗和早干预。高危者随访内容和频率见表5-1，具体参见后面章节相关内容。将每次监测结果均统计在随访统计单上。表5-1脑卒中高危人群随访内容和频率随访内容随访频率血压监测1次/月健康教育1次/2月血糖监测1次/6个月血脂监测1次/6个月颈部血管超声检验监测1次/年（三）高危人群随访频率要求1、对于含有1-2个危险原因人群每十二个月只随访一次，要求在9-12月份之间完成。2、对于含有3-4个危险原因人群每三个月随访一次，十二个月随访四次。（三）管理效果评定每6个月对脑卒中高危人群管理效果进行评定。根据危险原因控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良指有四分之三以上时间危险原因保持在现有水平或风险降低；尚可指有二分之一以上时间危险原因保持在现有水平或风险降低；不良指有二分之一或以下时间危险原因保持在现有水平或风险降低。另外，还可针对管理人群知信行改变方面短期效果和脑卒中发病率等指标长久效果进行评定。工作分工及职责小区医生分工及职责1、负责组织实施小区脑卒中高危人群随访管理、转诊和评定等，掌握小区脑卒中高危人群及相关疾病、危险原因分布基础情况，依据本辖区计划安排，落实本小区脑卒中高危人群规范化管理；2、开展小区人群健康教育，为小区人群提供控制脑卒中危险原因知识和技能，促进小区人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好行为习惯；3、督促脑卒中高危人群采取戒烟限酒、合理膳食、适量运动等非药品干预方法，亲密注意发病风险，发觉异常情况立即向高危者预警，督促高危者到医院深入诊疗；4、早期发觉脑卒中患者，并立即转到上级医院进行救治；（二）防保科分工及职责1、对小区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。2、每十二个月2次对小区医生开展脑卒中高危人群规范化管理工作相关知识培训。3、负责立即审核、录入脑卒中高危人群规范化管理随访表。（三）培训（一）目标提升小区医护人员开展小区脑卒中高危人群规范化管理防治工作能力，加强小区脑卒中防治队伍建设。（二）机构和职责1、通州区疾病预防控制中心负责组织二级培训，评价培训效果；2、小区卫生服务管理中心和机构依据需求制订人员培训计划，组织和参与培训。（三）培训对象小区卫生服务机构参与本项规范化管理工作医生或护士。（四）培训内容包含脑卒中防治知识，小区脑卒中防治工作相关知识和技能，《北京市小区脑卒中项目—高危人群规范化管理方案》。七、上级督导和考评在区卫生局领导和协调下，经过督导和考评，促进区疾控中心、小区卫生服务管理中心、小区卫生服务机构各自推行小区脑卒中防治管理工作职责，并相互配合，协调开展工作，确保小区脑卒中高危人群规范化管理工作按计划规范实施。八、附件：辖区脑卒中高危人群数据汇总村居季度访年度访例数编码范围J例数编码范围N一街29001-029138001-138三街13030-04257139-195古庄30043-07299196-294二街30073-102119306-4