水电酸碱失衡新课件

水、电解质和酸碱平衡失调

WaterandElectrolyteandAcid-baseImbalance南京医科大学护理学院外科护理学教研室陈明霞水电酸碱失衡新概述Introduction水电酸碱失衡新水电酸碱失衡新水与生命水电酸碱失衡新生命起源于水水电酸碱失衡新女人是水做的水电酸碱失衡新体液（BodyFluid）

人体内以电解质为主要溶质的水溶液。水电酸碱失衡新血浆组织间液细胞内液体液分布与组成（40%）（5%）（15%）水电酸碱失衡新体液TotalBodywater

（占体重60%）细胞内液IntracellularFluid

（40%）

组织间液InterstitialFluid

（15%）细胞外液(20%)ExtracellularFluid

血浆Plasma

（5%）体液量受多因素的影响：年龄、性别以及胖瘦水电酸碱失衡新细胞外液体内环境细胞正常的代谢和生理功能有赖于内环境的稳定水电酸碱失衡新

内环境稳定(Homeostasis)

体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。水电酸碱失衡新容量电解质成分渗透压酸碱度水、电解质平衡酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡水电酸碱失衡新

疾病感染创伤水电酸碱失衡新本课内容水和电解质代谢失调酸碱平衡失调护理水电酸碱失衡新第一节水和电解质代谢失调

WaterandElectrolyteImbalance水电酸碱失衡新体液平衡的调节水电酸碱失衡新H2OGainRoutes(ml)H2OLossroutes(ml)饮水1000～1600

尿1000～1500食物700皮肤500氧化水200肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500WaterExchange水电酸碱失衡新2.无机盐的平衡钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）6-10

g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

水电酸碱失衡新2.无机盐的平衡钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：血钾：特点：食物（蔬菜等）3-4

g/D消化道主要存在于细胞内肾脏（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）

水电酸碱失衡新水与电解质平衡的调节下丘脑神经垂体细胞外液渗透压增高血管紧张素II增加疼痛、情绪紧张渗透压感受器容量感受器细胞外液渗透压降低

血容量增加动脉血压升高颈动脉窦压力感受器ADH肾小管H2O抗利尿素的调节示意图+++---水电酸碱失衡新肾近球细胞循环血量减少肾动脉压下降致密斑钠负荷减少交感神经兴奋肾素血管紧张素原血管紧张素II血管收缩肾上腺醛固酮肾小管Na+H2O重吸收循环血量增加+血管紧张素IACE-醛固酮分泌调节示意图水电酸碱失衡新化验名称 符号 参考值血清钾 K+ 3.5-5.5mmol/L血清钠 Na+ 135-150mmol/L氯 Cl- 98-110mmol/L总钙 Ca 2.25-2.75mmol/L渗透压 290-310mmol/L阴离子间隙 AG 8-16mmol/L二、常见血清生化检验名称和参考值水电酸碱失衡新一.水和钠的代谢失调WaterandSodiumMetabolismImbalance水电酸碱失衡新水和钠代谢失调

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒水电酸碱失衡新缺水及分型

是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：等渗性缺水(IsotonicDehydration)低渗性缺水(Hypotonicdehydration)高渗性缺水(Hypertonicdehydration)水电酸碱失衡新等渗性缺水

(IsotonicDehydration)

急性缺水或混合性缺水水和钠成比例丧失，血钠和细胞外液渗透压维持正常范围：血清钠在135-150mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。水电酸碱失衡新病因消化液急性丧失:大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃肠减压体液急性丧失:急性腹膜炎、急性肠梗阻、大面积烧伤早期

水电酸碱失衡新临床表现缺钠症状：恶心、畏食、乏力缺水症状不感觉—

口渴

眼窝—

凹陷尿—

少口唇—

干皮肤弹性—低水电酸碱失衡新临床表现（1）轻度：缺水和缺钠的症状

（2）中度:体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或下降、肢端冷湿（3）重度：体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代谢性酸碱中毒水电酸碱失衡新实验室检查血清钠、血渗透压正常血液浓缩(Hb、RBC、Hct）尿比重

血气分析可能有酸碱失衡水电酸碱失衡新处理原则原则以等渗盐水补充已丢失量平衡液代替等渗盐水,避免高氯性酸中毒严重低容量表现者，快速静滴平衡液3000ml（成人）纠正酸碱失衡和低血钾

水电酸碱失衡新低渗性缺水

(Hypotonicdehydration)

慢性缺水或继发性缺水，缺水少于缺钠，血钠和细胞外液渗透压低于正常，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压低于290mmol/L水电酸碱失衡新病因继发于等渗性缺水：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘大创面慢性渗液肾脏排钠过多：长期应用排钠利尿剂水电酸碱失衡新临床表现轻度缺钠（0.5g/kg):缺钠症状中度缺钠(0.5-0.75g/kg):缺钠症状+低血容量表现重度缺钠(0.75-1.25g/kg):休克、脑水肿表现水电酸碱失衡新

按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：

血清钠mmol/L缺钠程度缺钠表现轻度缺钠130-1350.5g/Kg疲乏、头晕、手足麻木、尿量正常或增多，不口渴中度缺钠120-1290.5-0.75g/Kg恶心、呕吐、尿量减少Bp下降,P快，站立性晕倒视力模糊重度缺钠<1200.75-1.25g/Kg神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或消失；木僵，昏迷、休克水电酸碱失衡新实验室检查尿Na+、Cl-早期(＜25mmol/L)血清钠、血渗透压

血液浓缩(Hb、RBC、Hct)氮质血症尿比重

(<1.010)代谢性酸中毒水电酸碱失衡新处理原则原则补充高渗盐水和血容量按临床缺钠程度补充氯化钠轻中度缺钠补充平衡液或等渗盐水重度缺钠应补充高渗盐水，补充血容量后输3％高渗盐水200～300ml

水电酸碱失衡新高渗性缺水

(Hypertonicdehydration)

原发性缺水缺水多于缺钠，血清钠和细胞外液渗透压增高：血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310mmol/L

。水电酸碱失衡新病因水分摄入不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者、肠内给予高渗性营养液水分丧失过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤水电酸碱失衡新临床表现轻度缺水(2-4%BW):

口渴中度缺水(4-6%BW):极度口渴、烦躁、少汗、少尿、眼窝凹陷重度缺水(>6%BW):高热、狂燥、幻觉、谵妄、昏迷及休克表现水电酸碱失衡新实验室检查血清钠、血浆渗透压

尿渗透压

、尿比重

轻度血液浓缩氮质血症代谢性酸中毒水电酸碱失衡新处理原则原则是补充水分或低渗盐水估计已丢失量按临床缺水程度：每丧失1%BW补液400-500ml按血清钠测定：失液量(ml)＝

血Na+(mmol/L)×体重(kg)×4适当补钠，慎重补钾水电酸碱失衡新等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水电酸碱失衡新水电酸碱失衡新

高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水

病因

水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失

体液改变细胞外液高渗，细胞细胞外液低渗，细细胞外液等渗，以后高

内液丧失为主胞外液丧失为主渗，细胞内外液均有丧失主要表现

口渴、尿少、脑脱水体征、休克、口渴不明显、尿少、脱水和影响

细胞脱水脑细胞水肿、休克表现

化验1.血清钠

150以上130以下130～1502.尿氯化钠

有减少或无减少，但有治疗

补充水分为主补充等渗盐水或

补充等渗盐水或平衡盐

3%氯化钠溶液三型脱水的比较水电酸碱失衡新等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水（补盐不足）（补盐过多）（补水过多）水电酸碱失衡新

护理

Nursing水电酸碱失衡新

一、定量（输液总量）（一）生理需要量（二）已经损失量（三）继续损失量水电酸碱失衡新（一）生理需要量

每日水的生理需要量估算

体重

A（第一个10kg）

B（第二个10kg）

C（其余体重kg）

需水量

100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式计算法水电酸碱失衡新A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml◆大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；◆婴儿及儿童体重<10kg，日需水量按实际体重（kg）×100ml算；◆体重<20kg，按A（kg）×100ml+其余体重（kg）×50ml计算。水电酸碱失衡新2.生理需要量计算法5%～10%GS1500ml5%GNS500ml10%KCl30～40ml基础需要量2000ml基础需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS水电酸碱失衡新（二）已损失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上（2）已损失量：按缺水的类型高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水等渗性脱水：含钠的等渗液（平衡盐）低渗性脱水：含钠的等渗液，严重者高渗盐水电酸碱失衡新

（三）继续损失量：有称额外损失量，包括外在性、内在性丧失。◆外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。◆内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；水电酸碱失衡新体温每升高1℃，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;成人体温达40℃，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充水电酸碱失衡新第1日补液量=生理需要量+1/2已损失量第2日补液量=生理需要量+前一日的继续损失量+1/2已损失量第3日以后基本上是生理需要+前一日继续损失量补液总量的计算水电酸碱失衡新

二、定性:高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。水电酸碱失衡新三、定时(定速)

输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异

一般第一个８小时补充总量的1/2，剩余的在后12-16小时内输完补液原则:先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾

水电酸碱失衡新四、液体疗法监护神志缺水征象尿量生命体征血气分析血清钠水平水电酸碱失衡新

【健康教育】⒈加强老人、婴幼儿体液失衡防治。⒉正确评估每日需量，注重丧失量补充。⒊体液失衡发病因素和原发病治疗。⒋定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果。⒌讲解体液对人体健康的重要性。水电酸碱失衡新饮水方法定时：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、两餐之间）。水电酸碱失衡新饮水不要等口渴时。体液的生理功能水电酸碱失衡新晨起应服淡盐水一杯。体液的生理功能水电酸碱失衡新最好饮新鲜白开水体液的生理功能水电酸碱失衡新推荐的饮水温度20°C-25°C或40°C-45°C体液的生理功能水电酸碱失衡新

病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。体格检查：T39℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。实验室检查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后留置胃管，当天引流胃液500ml。（1）该病人的诊断?目前主要的护理问题有哪些？（2）如何补液？水电酸碱失衡新水过多WaterExcess水中毒（WaterIntoxication)稀释性低钠血症（DilutionalHyponatremia)水电酸碱失衡新水中毒病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。水电酸碱失衡新水中毒护理加强观察去除病因和诱因停止可能增加体液量的治疗高危病人严格按治疗计划补液，忌过多和过速相应治疗的护理严格控制水的摄入重度者给予高渗溶液必要时透析治疗水电酸碱失衡新二.钾代谢失调PotassiumMetabolismImbalance水电酸碱失衡新

低钾血症(Hypokalemia)

血清钾浓度低于3.5mmol/L时称低钾血症。水电酸碱失衡新病

因摄入不足:禁食、静脉补充不足等丢失过多(经肾或肾外途径）：呕吐、腹泻、醛固酮增多症、急性肾衰多尿期等钾在体内分布异常:碱中毒、药物毒物、低钾性周期性麻痹等水电酸碱失衡新病理生理和临床表现

神经、肌肉应激性减退

神志淡漠、疲倦、肌无力、软瘫平滑肌张力减低

厌食、呕吐、腹胀、肠麻痹心肌兴奋性增加和心血管系统张力减低

心律失常、血压下降低钾性碱中毒水电酸碱失衡新诊断病史临床表现血钾测定是直接依据心电图对血钾改变反应敏捷水电酸碱失衡新低钾血症心电图主要改变U波增高并超过T波T-U融合和Q-T延长S-T降低、T波降低至倒置快速性心律失常水电酸碱失衡新正常S-T段降低QT间期延长U波出现U低钾血症的心电图变化水电酸碱失衡新处理原则补钾原则

见尿补钾，最后补钾尽量口服，逐日追加慎重用药，镁氯兼抓紧急补钾，监护勿差

水电酸碱失衡新处理原则静脉补钾要求

尿量>500ml/日(或40ml/h)浓度<0.4%(或<40mmol/L,3g/L)速度<20-40mmol/h（<80滴/分）水电酸碱失衡新处理原则紧急补钾要求

发生危急重症应紧急补钾心电和血钾监测下进行宜从深静脉输入浓度、速度仍需限制水电酸碱失衡新高钾血症(Hyperkalemia)

血清钾浓度高于5.5mmol/L时，称高钾血症。水电酸碱失衡新病因进入体内过多肾脏排钾障碍细胞内钾外移*酸中毒*高血糖合并胰岛素不足*严重挤压伤、大面积烧伤、大量库血、洋地黄中毒水电酸碱失衡新病理生理和临床表现对心肌、骨骼肌的毒性作用肌无力和心传导异常水电酸碱失衡新诊断病史临床表现多无特殊血钾测定是直接依据心电图表现水电酸碱失衡新高钾血症心电图改变T波高尖呈帐篷状P波低平至消失QRS增宽Q-T间期先缩短后延长抑制型心律失常水电酸碱失衡新高钾血症的心电图变化正常T波高而尖QT间期延长QRS间期延长水电酸碱失衡新治疗立即停止摄入钾盐对抗钾的心脏毒性（10％葡萄糖酸钙）促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠）将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）水电酸碱失衡新三.钙代谢失调CalciumMetabolismImbalance水电酸碱失衡新低钙血症（Hypocalcemia)病因：重症胰腺炎、甲状旁腺功能减退、碱中毒等。临床表现：主要表现为神经肌肉兴奋性增强，如手足搐搦、肌肉抽动等。化验：血清钙低于2mmol/L。水电酸碱失衡新低钙血症

治疗有症状者静脉补钙(10%葡萄酸钙或10%氯化钙10～20ml)无症状者口服钙剂(葡萄糖酸钙或乳酸钙等和维生素D2）水电酸碱失衡新小结（一）内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱平衡失调，是临床各科的一个共性和基本问题。充分理解各型脱水的病理生理，根据病史、临床表现和化验检查确定诊断，强调病因治疗，并合理选用液体治疗。钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则和紧急处理高钾血症的各类药物。水电酸碱失衡新第二节酸碱平衡失调Acid-BaseImbalance水电酸碱失衡新一.酸碱平衡调节机制水电酸碱失衡新酸碱平衡调节机制正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾水电酸碱失衡新符号 名称 正常范围pH

酸碱度

7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE 剩余碱 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血） 98%CaO2

氧含量（动脉血） 20%临床血气分析符号、名称和正常值水电酸碱失衡新

1.血钾（K+）酸中毒时：血K+增高碱中毒时：血K+下降2.血氯（Cl-）代酸：血Cl-增高代碱：血Cl-降3.血钙（Ca++）碱中毒时，血中游离钙下降酸碱失衡对电解质变化的影响水电酸碱失衡新二.酸碱失衡的临床类型和代偿反应水电酸碱失衡新呼吸性酸中毒酸碱失衡类型单纯型混合型呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱代酸并代碱呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱水电酸碱失衡新三.单纯型酸碱失衡的病因和临床表现水电酸碱失衡新代谢性酸中毒

（Metabolic

Acidosis)

代酸是血浆HCO3-

含量的原发性减少，导致pH值下降。水电酸碱失衡新病因碱性消化液丢失过多:腹泻、胆瘘、肠瘘有机酸产生过多：严重损伤、腹膜炎、高热、休克等肾功能不全酸性药物或食物摄入过多水电酸碱失衡新临床表现呼吸代偿性加深加快、有酮味中枢神经系统抑制头晕、乏力、嗜睡、昏迷循环系统功能衰竭低血压、传导阻滞、室颤甚至急性心力衰竭水电酸碱失衡新治疗原则强调病因和补液治疗纠正电解质紊乱严重代酸时应补碱补碱药物常用5%碳酸氢钠溶液水电酸碱失衡新代谢性碱中毒

(MetabolicAlkalosis)

代碱是血浆HCO3-含量原发性增加,使pH值上升。

水电酸碱失衡新病因胃酸丢失过多缺钾碱性药物摄入过多水电酸碱失衡新临床表现呼吸浅慢神经肌肉应激性增高口角抽动，手足搐搦，腱反射亢进等中枢神经系统机能障碍烦躁不安，精神错乱，谵妄等水电酸碱失衡新治疗

以病因治疗为根本氯敏感性代碱补高Cl-溶液，有利于肾脏排HCO3-氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等碱血症抽搐者可补钙剂重症者可补酸盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等水电酸碱失衡新呼吸性酸中毒

(RespiratoryAcidosis)

呼酸是血浆H2CO3含量原发性增多，使pH值下降。水电酸碱失衡新病因通气不足CO2吸入过多水电酸碱失衡新临床表现胸闷、气促和呼吸困难持续性头痛突发性心室纤颤水电酸碱失衡新治疗

病因治疗是根本，改善通气是关键原则上不宜用碱性药物酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱

宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸水电酸碱失衡新呼吸性碱中毒

（RespiratoryAlkalosis)

呼碱是血浆H2CO3含量原发性降低，致pH值上升。

水电酸碱失衡新病因各种原因引起的呼吸中枢受刺激，致过度通气。机械通气不当，人为过度通气。水电酸碱失衡新临床表现多无明显症状，部分可有呼吸急促眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐水电酸碱失衡新治疗

解除病因，可用纸袋罩住口鼻纠正低钾、高氯乙酰唑胺HCO3-增高时通过利尿将其排出水电酸碱失衡新酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化水电酸碱失衡新临床症状与体征代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒症状呼吸深快呼吸浅慢胸闷\气促头痛\呼吸困难呼吸急促体征面红\HR↑BP↓\休克意识改变\心律不齐谵望\嗜睡精神错乱谵望\嗜睡精神错乱昏迷\室颤眩晕\手足口周麻木\肌震颤等水电酸碱失衡新酸碱失衡的处理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒处理原则治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因宁酸勿碱HCO3-<105%NaHCO3纠正低氯纠正低钾改善通气CO2重吸入法注意低钙注意低钾稀盐酸盐酸精氨酸水电酸碱失衡新四.酸碱失衡的诊断思路水电酸碱失衡新酸碱失衡诊断依据病史临床表现血气分析和血清电解质测定必备主要指标pH、PaCO2、HCO3-其他水电酸碱失衡新小结（二）

处理酸碱失衡的临床思维处理原则病因治疗是根本治疗目标是恢复和保持正常pH值注意代偿情况，防止矫枉过正同时纠正电解质紊乱治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾水电酸碱失衡新病例讨论

患者，男，52岁。慢性腹泻3月，近2日加重为稀软便伴双下肢软弱无力，尿量较前减少，近2d进食水均少，无便血，于上午9时入院

予抗炎，补液治疗至夜11时许共补液1500ml，补钾3g，患者未解小便，随予5%碳酸氢钠250ml静滴，50%葡萄糖40ml+速尿20mg静注后解小便约300ml，至夜2时许患者病情加重，家属要求紧急转院水电酸碱失衡新

查体：T36.8℃，BP12/8kPa，R40次/min，全身大汗，HR96次/min，律齐无杂音，心音低钝，腹平软，肠鸣音减弱，四肢肌张力弱，肌力0度，腱反射消失，病理反射未引出

急查血：K+1.3mmol/L，Na+138mmol/L,CI-118mmol/L，Ca2+2.0mmol/L,HCO3-20mmol/L

ECG示：窦性心律不齐，Ⅰ度房室传导阻滞，S-T段下降，U波明显，Q-T间期延长。水电酸碱失衡新立即予补钾配成0.6%氯化钾在心电监护下持续静滴，滴速80滴/min，补镁补液，24h共补液4500ml，补钾10g，尿量2000ml。

次日晨，患者四肢肌力均正常，复查ECG正常，血K+5.0mmol/L，减少补钾补液量。

此后查结肠镜示：慢性结肠炎，带药回家治疗。水电酸碱失衡新

问题1.该患者主要存在哪些水、电解质、酸碱紊乱？2.首次接诊时治疗措施是否恰当？3.为什么病人转院治疗后病情能迅速改善？