围手术期的心脏风险

关于围手术期的心脏风险第一部分围手术期的心脏风险第2页,共30页，2024年2月25日，星期天围手术期的心脏危险因素

①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高）②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）③左心室功能状态（左心室射血分数－EF）④年龄⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）⑥严重心律失常⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功能不全⑧全面的功能状况第3页,共30页，2024年2月25日，星期天心脏风险的预测因子

高危手术缺血心脏病史充血性心衰病史脑血管病史术前应用胰岛素术前肌酐水平大于2.0mg/dl

第4页,共30页，2024年2月25日，星期天根据预测因子计算发生

主要心脏并发症的概率

预测因子数心脏风险，％00.410.927≥3

11第5页,共30页，2024年2月25日，星期天非心脏手术的心脏危险*分级

高危（据报道心脏危险性常＞5%）急诊大手术，特别在老年人主动脉或其他大血管外周血管预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性一般＜5%）颈动脉内膜切除术头和颈腹膜内和胸腔内矫形外科前列腺低危△（据报道心脏危险性一般＜1%）内窥镜表浅手术白内障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要进一步术前心脏检查第6页,共30页，2024年2月25日，星期天术前心血管功能评估

病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量[METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。

第7页,共30页，2024年2月25日，星期天通过运动试验评估心脏风险

怀疑或证实是冠心病的患者高危低水平运动*（＜4METs或心率＜100bpm或＜70%同龄组预期值）即诱发缺血，具有1个或多个以下指标：水平或下斜型ST下移＞0.1mV无梗死导联ST段抬高＞0.1mV五个或更多的导联存在异常运动后缺血反应持续时间＞3min典型的心绞痛﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用心脏活性药物者，最大目标心率在40岁和80岁年龄段分别为180bpm和140bpm第8页,共30页，2024年2月25日，星期天中危中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm[70%～85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标：水平或下斜型ST下移＞0.1mV典型心绞痛运动后缺血反应持续时间为1~3min3或4个导联存在异常低危无缺血或高水平运动（＞7METs或心率＞130bpm[＞85%同龄组预期值]）才诱发缺血，表现为：水平或下斜型ST下移＞0.1mV典型心绞痛1或2个导联存在异常第9页,共30页，2024年2月25日，星期天1MET能否照顾自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？

能否室内散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？

能否短距离跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？＞10METs能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要的估测值

第10页,共30页，2024年2月25日，星期天如果病人有能力进行中度运动（4~5METs）而无症状，则围手术期危险性相对较低。一般情况下，术后心脏事件常发生于术前运动激发试验异常的病人和不能耐受中度工作负荷（如4~5METs）的病人。

第11页,共30页，2024年2月25日，星期天冠状动脉疾病的影响无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的危险性低（约为0.15%）。围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的死亡率。MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～6周进行。

第12页,共30页，2024年2月25日，星期天冠心病支架术后的手术时机支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的应用推迟了非心脏手术的时间介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是最高的接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到至少术后6周接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后6月第13页,共30页，2024年2月25日，星期天慢性心衰患者的围手术期要点对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的脱水和低血压。

对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用Swan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天心脏病患者围手术期的药物治疗β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长期服用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此类病人在术后出现窦性心动过速。虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用，但对于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度（即收缩压＞180mmHg和舒张压＞110mmHg）高血压者应在术前控制血压。适当的镇痛方式对老年人尤其重要。第15页,共30页，2024年2月25日，星期天心律失常的围手术期处理有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人应在非心脏手术前得到治疗。对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾，在术前将其纠正也是很重要的。无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预防性临时起搏。第16页,共30页，2024年2月25日，星期天第二部分围手术期静脉血栓的预防第17页,共30页，2024年2月25日，星期天静脉血栓的危害静脉血栓栓赛性疾病(VTE)包括下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。根据美国的资料，每年发生的VTE约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。

DVT与PE密切相关，几乎50%近端DVT病人存在无症状PE，同时80%的PE病人被发现患有DVT(包括无症状DVT)。下肢DVT所致PE是无声杀手，PE病人猝死率极高，43%的病人于发病后2小时内猝死，其中10%在1小时内猝死，36%在2~24小时内猝死，发病后1个月死亡病例仅占21%。

第18页,共30页，2024年2月25日，星期天VTE危险因素内在因素外在因素高龄手术恶性肿瘤肥胖吸烟创伤（大的或下肢创伤）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）遗传性或获得性血栓中心静脉插管既往VTE病史形成倾向静脉曲张急性内科疾病妊娠及产后心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿第19页,共30页，2024年2月25日，星期天外科住院病人VTE危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低危非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中危非骨科小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤大型普外科手术（<40岁）大型妇科手术、良性疾病有无高危大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术有无极高危髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天WELLS深静脉血栓的临床评分

临床特征分值肿瘤1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿1与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1局限于有症状腿部的指凹性水肿1浅静脉的侧支循环（无静脉曲张的情况下）1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天WELLS肺栓塞的临床评分

临床特征分值既往PE或DVT病史1.5心率>100次/分1.5近期外科手术或制动1DVT的临床表现1诊断为其他疾病的可能性小于PE1喀血1肿瘤1临床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天围手术期与DVT手术前

禁食水、洗肠等，如补水不足常致病人处于“脱水”，致使血液浓缩，导致血液高凝状态。

手术中卧床、制动、麻醉、静脉损伤、低血压等手术后禁食水、卧床、止血药、停用抗凝药第23页,共30页，2024年2月25日，星期天围手术期DVT的诊断80%的病人无临床表现。

主要症状：下肢疼痛、肿胀和活动受限。常见体征：下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度有关。有腓肠肌深压痛或Homan征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛)。超声，MRI等第24页,共30页，2024年2月25日，星期天

预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天DVT的预防总原则对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力15~30mmHg)。不需用阿司匹林预防静脉血栓。低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄,在应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素替代。神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。

第26页,共30页，2024年2月25日，星期天普外手术的DVT预防接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普外患者,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。对于中度危险的普外患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,LDUH5000U,每天2次,或LMWH≤3400U,每天1次(1A级)。

对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,LDUH5000