儿童安全合理用药

关于儿童安全合理用药儿童生理特点儿童处在不断的生长发育阶段，不同年龄段机体各系统、器官的功能尚未成熟和完善，对药物的吸收、代谢、分布、排泄差别很大，而且在不同的年龄段对药物的反应也不一样。因此，儿童用药更应慎之又慎，并尽量实行合理用药监测，以保证儿童安全、合理、有效、方便用药第2页,共47页，2024年2月25日，星期天3新生儿期：出生以后28天内2.婴儿期：＜1岁3.幼儿前期/书-幼儿期：1-3岁4.幼儿期/书-学龄前期：3-6岁5.童年期/书-学龄期女:7-11/12男:7-13/146.青春期/少年期儿科用药对象:按解剖生理特点分期第3页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童药代动力学特点吸收：胃肠排空慢、肠管相对长、肠壁薄、通透性高分布：蛋白比例低，尤其是白蛋白，使药物游离型增加。血脑屏障差，容易进入中枢神经系统代谢：酶系统发育不全，缺乏或活性低。排泄：泌尿系统发育不成熟，肾血流量和肾小球滤过率低。第4页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童药代动力学特点新生儿皮肤粘膜相对面积大于成人或年长儿，且皮肤角质层薄，粘膜娇嫩，有些外用药透皮吸收较多引起全身性不良反应；如地塞米松软膏；脂溶性药物第5页,共47页，2024年2月25日，星期天用药需求—药物治疗药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循证医学（Evidence-besedMedicin）和循证药学（Evidence-besedParmacy）概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。

第6页,共47页，2024年2月25日，星期天

儿童用药存在的问题

1、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药2、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育3、小儿用药依从性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药。滥用药物现象较成人突出4、专属的儿科药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料第7页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童用药存在的问题儿童用药的使用说明不规范：儿童临床常用药和市场上的常见药品中，药品说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项几乎没有特别说明某医院儿科常用药品的说明书中，儿童用药的用法用量标注率为69.42％，注意事项标注率为52.07％，药代动力学标注率为4.96％第8页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童用药存在的问题未经许可的或超药品说明书规定的用药：在全世界都普遍，如阿奇霉素（16岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚）儿童药物的不良反应多：缺乏GCP结果，临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反应不能主观表达，容易被忽视或误判而引起伤害，甚至产生药源性疾病第9页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童合理安全用药的建议适用于儿童的专用药品，“量身定制”开发儿童用药的新品种、新剂型善意的“儿童酌减”应该被更确切的词义所替代，使其具有可操作性，做到“减”得容易、“减”得准确、“减”得安全⋯。第10页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童合理安全用药的建议政府方面：可增加对儿童药品生产和应用的规定，通过专利和市场保护来激励研究和开发儿童专用药品，解决儿童用药使用说明书中的问题政府要通过医院、科研单位和企业建立儿童用药不良反应监测网，积累儿童用药的信息和数据第11页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童合理安全用药的建议医药企业方面应研制适合儿童使用的剂型：滴剂、片剂、干混悬液、分散片、缓释或控释、透皮吸收剂、如小儿退热贴和小儿腹泻贴、退热栓第12页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童合理安全用药的建议医院方面：应开展儿科药物的主动监测儿童医院应开展用药咨询工作：提高患儿家长合理用药的意识，纠正用药失误临床方面：医生在为患儿治疗时应谨慎用药，发现不良反应及时报告，有效处理儿科药师掌握儿童用药特点，正确指导患儿用药，争取做到让医者省心、让患者放心⋯第13页,共47页，2024年2月25日，星期天儿科合理用药的要求获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应最经济的药物利用，包括药物资源与费用第14页,共47页，2024年2月25日，星期天15儿科合理用药原则选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型

个体化给药及监测慎用引起儿童特有不良反应的药物第15页,共47页，2024年2月25日，星期天16一、选择合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物

新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸

2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物

如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用对药物的敏感性与成人不同

敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等 不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等慎用或禁用有明显毒性的药物用前仔细阅读药品说明书第16页,共47页，2024年2月25日，星期天17二、确定剂量Ⅰ按年龄折算Ⅱ按体重计算Ⅲ按体表面积计算Ⅳ按药动学参数四种方法较科学 方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。较常用第17页,共47页，2024年2月25日，星期天18用药剂量简易计算式：婴儿剂量＝[0.01×(14＋月龄)]×成人剂量(≤1岁)儿童剂量＝[0.04×(5.5＋年龄)]×成人剂量(1-14岁)方法Ⅰ按年龄折算月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数新生儿1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4

剂量偏小，个体差异大，不同药物－根据说明书而定第18页,共47页，2024年2月25日，星期天19方法Ⅱ按体重计算体重计算方法：≤1岁：

1-3m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.74-6m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.67-12m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.5>1岁：体重(kg)=实足年龄×2＋8临床实际计算方法儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量mg/(kg·d)注：给定儿童剂量由药品说明书提供

儿童剂量=成人体重成人剂量×儿童体重第19页,共47页，2024年2月25日，星期天20

D儿童＝d/m2儿童×儿童体表面积

D儿童＝d/m2成人×儿童体表面积/1.7 体表面积计算方法：

体表面积(m2)=0.035×体重(kg)＋0.1

——≤30kg 体重＞30kg，体表面积增加0.1m2/每增加5kg（书表9－4各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）方法Ⅲ按体表面积计算第20页,共47页，2024年2月25日，星期天21三种剂量计算方法的比较患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8℃来院，既往有高热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人剂量100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。按年龄计算：

0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量第21页,共47页，2024年2月25日，星期天22三、选择给药途径 常用给药途径——口服给药：液体制剂注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗 给药途径选择依据——病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥第22页,共47页，2024年2月25日，星期天23四、选择药物剂型

常用药物剂型

——口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等

剂型选择的依据

——尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应第23页,共47页，2024年2月25日，星期天24五、个体化给药及监测

药物监测－用药后疗效与ADR观察意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异即使同年龄患儿，用药个体差异也很大药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停第24页,共47页，2024年2月25日，星期天喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等:影响儿童骨骼及牙齿发育。氨基糖苷类药物：急性肾功能衰竭，听力受到损坏。磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物：儿童泌尿系统损坏。阿司匹林：影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征。胃复安：引起儿童锥体外系反应。如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等：生殖系统受到影响。六、慎用引起儿童特有不良反应的药物第25页,共47页，2024年2月25日，星期天儿童常见疾病特点和合理用药上呼吸道感染（病毒感染的处理）热性惊厥（如何准确处理）腹泻病（轮状病毒肠炎）抗生素和益生菌的应用营养制剂的不合理应用第26页,共47页，2024年2月25日，星期天定义：即急性上呼吸道感染，简称上感，是由病毒或细菌引起的鼻、咽、喉部急性炎症的疾病，俗称感冒、伤风分类：普通感冒流行性感冒(流感）感冒的概念与分类第27页,共47页，2024年2月25日，星期天胡亚美.诸福棠实用儿科学.M.北京.人民卫生出版社.2002.1168￥普通感冒的病因病原体病毒鼻病毒、冠状病毒：症状多在鼻部；最常见柯萨奇病毒、埃克病毒：鼻咽部炎症流感、副流感病毒腺病毒等细菌仅为原发性上呼吸道感染的10%第28页,共47页，2024年2月25日，星期天解热镇痛药物布洛芬对乙酰氨基酚阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用，肝肾损伤第29页,共47页，2024年2月25日，星期天常用儿童感冒咳嗽药第30页,共47页，2024年2月25日，星期天常用口服退热药物---标准指南建议＜3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热(Ⅳ)3个月以上儿童体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂(Ⅳ)体温＜38.5℃，最好不用药物降温；对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：先用布洛芬10mg·kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg·kg先用对乙酰氨基酚12.5mg·kg，4h后用布洛芬5mg·kg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。

中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版

中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310第31页,共47页，2024年2月25日，星期天常用口服退热药物---标准指南建议对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法，疗程不超过3d。患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。服药注意事项：剂量、间隔、服药时间（剂型）高碳水化合物食物，延缓吸收第32页,共47页，2024年2月25日，星期天解热镇痛药物使用注意事项属对症治疗，诊断不明者慎用避免同时使用多种药物，可以交替使用，常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔4-6小时一次交替使用一般不推荐注射制剂不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（T＞41℃）第33页,共47页，2024年2月25日，星期天热性惊厥特点:2-3岁以下婴幼儿，急性起病，发热24小时内出现惊厥发作，抽搐前后小儿一般状态良好。治疗原则：止惊、降温、吸氧、保护脏器功能，鉴别诊断第34页,共47页，2024年2月25日，星期天高热抽搐的处理1、止惊：安定0.3mg/kg/次，iv；鲁米那3-5mg/kg/次，im.2、降温：温水擦浴、冰盐水混合保留灌肠。3、开放静脉通路，10%GS50ml维持。4、吸氧。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天高热抽搐的处理5、心电监护。6、全面体格检查。7、查血常规。8、酌情使用抗生素或抗病毒药物。9、抽搐时间＞15分钟或反复抽搐者酌情给予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服液。第36页,共47页，2024年2月25日，星期天常用腹泻药物的使用思密达：Smecta浓度要求：3g/50ml水与饭及其它药物间隔30分钟，餐前服用消旋卡多曲：用于1月以上婴儿和儿童的急性腹泻，必要时给予口服补液或静脉补液。益生菌类：妈咪爱、金双歧、培菲康，与抗生素间隔服用服用抗生素时，选择灭活的益生菌更有效。（嗜酸乳杆菌散，乐托尔）第37页,共47页，2024年2月25日，星期天营养制剂的不合理应用某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理使用大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度过高，引起发烧、厌食、烦躁第38页,共47页，2024年2月25日，星期天营养制剂的不合理应用维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安等，还可诱发尿路结石、脆骨症。小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎发病率增高。补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌含量测定较低时才能适量补锌。丙种球蛋白当成补药不合理使用第39页,共47页，2024年2月25日，星期天中成药的不合理应用中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH值、色泽改变和发生沉淀等变化，应慎用，尤其是婴幼儿。板蓝根颗粒预防小儿感冒，过量使用会造成消化系统和造血系统的ADR，严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、发绀，尿潴留也已有报道。夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类以及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。牛黄解毒片长时间服用可引起白细胞减少等。第40页,共47页，2024年2月25日，星期天抗病毒药物金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲流的防治神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦，用于甲、乙流感利巴韦林：广谱抗病毒药物，对DNA、RNA病毒均有效，适