FMS的疼痛表型分析

20/23FMS的疼痛表型分析第一部分FMS疼痛表型的测评工具 2第二部分FMS疼痛患者的临床特征 4第三部分FMS疼痛表型的分子生物学机制 6第四部分FMS疼痛表型的遗传学关联 9第五部分FMS疼痛表型的性别差异 12第六部分FMS疼痛表型的共病症 14第七部分FMS疼痛表型的治疗选择 16第八部分FMS疼痛表型的预后评估 20

第一部分FMS疼痛表型的测评工具关键词关键要点【疼痛敏感性】

1.FMS患者表现出高度的疼痛敏感性，疼痛阈值较低，对刺激的反应更为强烈。

2.研究表明，FMS患者的疼痛敏感性与中枢神经系统异常有关，包括大脑和脊髓中疼痛调控系统的失衡。

3.疼痛敏感性的增加可能是FMS慢性疼痛体验的主要机制之一。

【疼痛部位和性质】

FMS疼痛表型的测评工具

压痛点压痛指数（PPTP）和广泛性压痛指数（WPI）

压痛点压痛指数（PPTP）和广泛性压痛指数（WPI）是评估FMS患者压痛严重程度的两种主要工具。

*PPTP：测量18个特定压痛点的压痛强度，范围为0-10分（0分表示无压痛，10分表示最大压痛）。汇总18个压痛点的分数得到PPTP。

*WPI：根据18个压痛点中压痛指数（PI）大于4分的压痛点的数量来计算。WPI的范围为0-18，其中0表示没有压痛点压痛，18表示所有压痛点都压痛。

疼痛严重程度和影响问卷

疼痛严重程度和影响问卷（FIQ）是一个自我报告问卷，用于评估FMS患者的疼痛严重程度和疼痛对日常生活的影响。

*疼痛严重程度指数（PSSI）：由10个项目组成，询问患者在过去一周内疼痛的严重程度和影响。每个项目使用0-10分制进行评分（0分表示无疼痛，10分表示最严重的疼痛）。汇总10个项目的评分得到PSSI。

*功能影响指数（FII）：由10个项目组成，询问疼痛对患者日常生活活动的影响。每个项目使用0-10分制进行评分（0分表示无影响，10分表示最大影响）。汇总10个项目的评分得到FII。

病程活动性指数

病程活动性指数（VAS）是一个由患者填写的主观评分，用于评估FMS患者病程的活动性。患者在0-100分的连续量表上对过去一周疾病活动性的严重程度进行评分（0分表示无活动性，100分表示最大活动性）。

其他测评工具

除了上述主要工具外，还有一些其他测评工具用于评估FMS疼痛表型：

*改良评估问卷（MODAQ）：包括有关压痛、晨僵、睡眠质量和其他症状的16个项目。

*疼痛症状清单（PDSx）：由20个项目组成，评估疼痛的各个方面，包括疼痛强度、疲劳和情感困扰。

*纤维肌痛影响问卷（FIQ-R）：这是一个修订版的FIQ，包括有关工作能力和整体生活质量的附加项目。

*世卫组织疼痛量表（WHO-WPI）：是一个简短的四级定量疼痛量表，用于评估疼痛的强度。

*疼痛视觉模拟模拟量表（VAS）：是一个100毫米的连续模拟量表，用于评估疼痛的强度。

这些测评工具为临床医生提供了一系列工具来评估FMS患者的疼痛表型，并监测治疗效果。第二部分FMS疼痛患者的临床特征关键词关键要点【临床症状特征】

1.广泛疼痛：FMS患者常伴有广泛的肌肉骨骼疼痛，涉及全身多个部位，如颈部、背部、臀部、四肢等。

2.持续性疼痛：疼痛通常持续超过三个月，并且间歇性或持久性发作，严重影响日常生活功能。

3.迁徙性疼痛：疼痛部位可能会随着时间推移而发生变化，从一个部位转移到另一个部位。

【压痛点】

FMS疼痛患者的临床特征

纤维肌痛综合征(FMS)以广泛性疼痛、疲劳和认知障碍为特征。FMS患者的疼痛表型高度异质，具有独特的临床特征。

疼痛特征

*广泛性疼痛：FMS患者的疼痛涉及身体多个部位，包括肌肉、肌腱、韧带和关节。

*慢性疼痛：疼痛持续至少3个月，通常是持续性的。

*对压力敏感：轻微的压力或轻触可诱发或加剧疼痛。

*对温度敏感：受热或受冷可引发疼痛或使疼痛恶化。

*疼痛波动：疼痛强度和部位可能会随时间而变化，受到环境因素和活动水平的影响。

*广泛性触痛：患者在18个或更多个特定的触痛部位存在触痛。

疲劳

*严重疲劳：FMS患者会感到极度的疲劳，即使在充分休息后也不能缓解。

*非修复性睡眠：患者睡眠质量差，即使睡眠时间充足，醒来后仍感觉疲劳。

认知障碍

*纤维雾：FMS患者可能会出现认知问题，包括记忆力减退、注意力不集中和执行功能受损。

*情绪障碍：FMS患者经常患有焦虑、抑郁和情绪波动。

*睡眠障碍：失眠和睡眠质量差在FMS患者中很常见。

其他特征

*肠易激综合征(IBS)：FMS患者患IBS的风险增加。

*颞下颌关节疾病(TMJ)：FMS患者患TMJ的风险增加。

*慢性盆腔疼痛：FMS患者患慢性盆腔疼痛的风险增加。

*头痛：FMS患者更容易出现头痛。

*皮肤症状：FMS患者可能会出现皮肤症状，如瘙痒、麻木和刺痛感。

FMS疼痛机制

FMS疼痛的机制尚未完全了解，但据信涉及多种因素，包括：

*中枢致敏：疼痛信号在大脑和脊髓中被放大，导致对疼痛刺激的敏感性增加。

*免疫激活：FMS患者的免疫系统过度活跃，释放炎症因子，导致疼痛和组织损伤。

*激素失衡：FMS患者的激素水平异常，影响疼痛感受和情绪调节。

*遗传易感性：遗传因素在FMS的发展中起作用，某些基因变异与疼痛敏感性增加有关。

诊断

FMS的诊断是基于患者病史和体格检查。没有诊断FMS的具体实验室检查。FMS的诊断标准包括：

*广泛性疼痛至少持续3个月

*18个或更多个触痛部位

*排除其他可能导致疼痛的病症

治疗

FMS的治疗重点是缓解疼痛、改善功能和提高生活质量。治疗方法包括：

*药物：止痛药、抗抑郁药和抗惊厥药可用于缓解疼痛和相关的症状。

*物理治疗：物理治疗可帮助改善活动能力、减少疼痛和提高灵活性。

*作业治疗：作业治疗可帮助患者学习管理工作和活动，以减少疼痛。

*认知行为疗法(CBT)：CBT是一种心理疗法，可帮助患者管理压力、应对疼痛和改善情绪。第三部分FMS疼痛表型的分子生物学机制关键词关键要点伤害感受的异常

1.FMS中伤害感受受体表达上调，如瞬时受体电位(TRP)通道和嘌呤受体，导致对疼痛刺激敏感性增加。

2.伤害感受受体的活性增强，例如TRPV1和TRPA1产生更多的动作电位，增加疼痛传入。

3.炎症介质释放，如白细胞介素(IL)-1β和肿瘤坏死因子(TNF)-α，激活伤害感受受体并增强疼痛反应。

神经炎症

1.FMS患者表现出神经炎症，包括星形胶质细胞和微胶细胞的激活，以及促炎细胞因子的释放。

2.神经炎症促进伤害感受受体表达上调，并增强神经元对疼痛刺激的反应性。

3.星形胶质细胞释放的谷氨酸等神经递质可以激活伤害感受受体并增强疼痛信号。

脊髓欣快

1.FMS中脊髓背角神经元的欣快增加，这意味着它们更容易被疼痛刺激激活。

2.欣快增加与脊髓神经元中电压门控钠离子通道和钙离子通道表达改变有关。

3.脊髓欣快增强脊髓中疼痛信号的处理和传输，导致慢性疼痛体验。

中枢致敏

1.FMS中发生中枢致敏，包括脊髓和脑干区域的可塑性变化，导致疼痛信息处理的放大。

2.中枢致敏机制包括长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)等突触可塑性改变。

3.中枢致敏促进疼痛信号的持续和扩散，导致慢性疼痛状态。

神经递质失衡

1.FMS中观察到神经递质失衡，例如内啡肽和血清素等内源性镇痛剂减少，以及兴奋性神经递质谷氨酸增加。

2.神经递质失衡改变疼痛信号处理，抑制内源性镇痛系统，增强疼痛体验。

3.靶向神经递质系统，例如使用阿片类药物或抗抑郁药，可能是FMS疼痛管理的治疗策略。

遗传因素

1.FMS可能具有遗传基础，某些基因变异与疼痛表型的易感性有关。

2.候选基因包括编码伤害感受受体、离子通道和神经递质转运体的基因。

3.研究FMS患者的遗传特征有助于识别疼痛表型的生物标记物并开发个性化治疗方法。FMS疼痛表型的分子生物学机制

纤维肌痛综合征(FMS)是一种慢性疼痛疾病，其特征是广泛性疼痛、压痛点局部压痛以及广泛的症状，包括疲劳、睡眠障碍和认知损害。FMS的确切病因尚不清楚，但认为涉及多个因素，包括神经系统失调、内分泌失调和免疫功能障碍。

近年来，研究人员已逐渐阐明FMS疼痛表型的分子生物学机制。这些机制包括：

神经系统失调

*中枢敏化：FMS患者的神经系统对疼痛刺激异常敏感，导致疼痛信号放大和持续。

*改变的疼痛处理通路：FMS患者大脑中的疼痛处理区域，如丘脑和岛叶，表现出功能和结构异常，这些异常与疼痛感知增强有关。

*神经递质失衡：FMS患者神经递质，例如血清素和去甲肾上腺素，失衡，这与疼痛感知和情绪调节受损有关。

内分泌失调

*皮质醇异常：FMS患者的皮质醇水平失衡，这会影响免疫功能和疼痛敏感性。

*性激素异常：研究表明，FMS患者的雌激素水平可能较低，这与疼痛和疲劳症状加重有关。

免疫功能障碍

*细胞因子异常：FMS患者的细胞因子，例如肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素(IL)-6，异常产生，这些细胞因子与疼痛、炎症和免疫功能受损有关。

*自身抗体：一些FMS患者具有针对自身抗原的自身抗体，这表明免疫系统可能涉及该疾病的病理生理学。

遗传因素

*基因多态性：研究发现，某些基因多态性与FMS的易感性有关，这些多态性影响疼痛信号处理、炎症途径和免疫功能。

*表观遗传变化：表观遗传变化，例如DNA甲基化和组蛋白修饰，可以影响基因表达，并且与FMS疼痛表型的发展有关。

环境因素

*创伤性事件：物理或心理创伤性事件可能触发或加重FMS症状。

*药物暴露：某些药物，如他汀类药物和某些抗生素，可能诱发FMS样症状。

*感染：病毒或细菌感染可能导致免疫激活和疼痛敏感性增强，从而导致FMS样症状。

这些分子生物学机制相互作用，导致FMS疼痛表型的复杂病理生理学。进一步的研究需要更深入地了解这些机制，以开发更有效的治疗方法。第四部分FMS疼痛表型的遗传学关联关键词关键要点【基因多态性与FMS疼痛表型】

1.特定基因多态性，如COMTVal158Met和5-HTTLPR，与FMS的疼痛敏感性增加有关。

2.基因多态性可影响神经递质水平，从而改变疼痛感知和应激反应。

3.基因分型可用于预测FMS患者对治疗的反应，并优化治疗策略。

【线粒体功能异常与FMS疼痛表型】

FMS疼痛表型的遗传学关联

肌筋膜疼痛综合征（FMS）是一种以广泛疼痛、疲劳和睡眠障碍为特征的慢性疼痛性疾病。其病因尚未完全明确，但越来越多的证据表明遗传因素在FMS的疼痛表型中发挥着重要作用。

候选基因关联研究

候选基因关联研究通过研究特定候选基因的多态性与FMS疼痛表型之间的关联，来探索遗传因素在疾病中的作用。这些候选基因通常基于已知的生物学途径或先前的研究结果进行选择。一些候选基因关联研究发现了与FMS疼痛表型相关的基因变异，包括：

*COMT基因（儿茶酚-O-甲基转移酶）：COMT负责降解神经递质多巴胺。一项研究发现，COMT的一个多态性与FMS患者的疼痛敏感性增加有关。

*BDNF基因（脑源性神经营养因子）：BDNF参与神经可塑性和疼痛调节。FMS患者中BDNF基因的一个多态性与疼痛严重程度增加有关。

*OPRM1基因（μ阿片受体）：OPRM1编码μ阿片受体，该受体介导阿片类药物的镇痛作用。FMS患者中OPRM1基因的一个多态性与对阿片类药物镇痛反应降低有关。

全基因组关联研究（GWAS）

GWAS是探索遗传变异与疾病表型关联的无偏见方法。GWAS通过分析数千个受试者的基因组，来识别与疾病相关的遗传变异。多项GWAS研究发现了与FMS疼痛表型相关的多个基因座，包括：

*12q13基因座：12q13基因座与FMS的疼痛敏感性、疲劳和睡眠障碍有关。该基因座包含多个基因，包括MEFV基因和TNFRSF1A基因。

*6p21.3基因座：6p21.3基因座与FMS的广泛疼痛和压痛点有关。该基因座包含IL17RA基因，该基因参与炎症反应。

*2q33.3基因座：2q33.3基因座与FMS的疼痛严重程度和功能障碍有关。该基因座包含TNFRSF1B基因，该基因参与TNF信号通路。

表观遗传学机制

表观遗传学的变化，如DNA甲基化和组蛋白修饰，可以影响基因表达，而不改变DNA序列。一些研究探索了表观遗传学机制在FMS疼痛表型中的作用。一项研究发现，FMS患者中疼痛相关的基因的DNA甲基化模式发生变化，这表明表观遗传学机制可能参与FMS的疼痛表型。

双生子研究

双生子研究通过比较同卵和异卵双胞胎的FMS表型，评估遗传因素在疾病中的作用。研究表明，FMS的遗传力约为50%，表明遗传因素在疾病的易感性和疼痛表型的表达中起着重要作用。

结论

遗传因素在FMS疼痛表型的发展中发挥着重要作用。候选基因关联研究、全基因组关联研究和双生子研究等研究提供了越来越多的证据，表明特定基因变异和表观遗传学机制与FMS疼痛表型有关。对这些遗传关联的深入研究对于了解FMS的致病机制和开发新的治疗方法至关重要。第五部分FMS疼痛表型的性别差异关键词关键要点主题名称：疼痛严重程度和扩散的性别差异

1.女性通常经历更严重的FMS疼痛，疼痛指数更高。

2.女性的疼痛更广泛，影响的部位更多，包括关节、肌肉和软组织。

3.女性的疼痛持续时间更长，持续数小时甚至数天。

主题名称：疼痛机制的性别差异

FMS疼痛表型的性别差异

纤维肌痛综合征(FMS)是一种慢性疼痛疾病，其特征是广泛性疼痛、触痛和疲劳。男女均可患上FMS，但女性发病率显著高于男性。研究表明，女性和男性FMS患者在疼痛表型上存在一些关键差异。

疼痛部位

女性FMS患者的疼痛往往分布更广泛，涉及身体多部位。她们更有可能报告以下部位的疼痛：

*颈部

*肩部

*背部

*臀部

*腿部

另一方面，男性FMS患者的疼痛通常更集中在特定部位，例如：

*腰部

*膝盖

*脚部

疼痛严重程度

研究普遍发现，女性FMS患者的疼痛严重程度高于男性患者。她们更有可能报告：

*更高水平的疼痛评分

*更频繁的疼痛发作

*更严重的疼痛残疾

疼痛敏感性

女性FMS患者对疼痛更加敏感。她们更有可能表现出：

*降低的疼痛阈值

*增强的不愉快感

*对机械刺激的反应更强烈

触痛

触痛是指对轻度压力（例如按压）引起的疼痛。女性FMS患者通常有更多的触痛点，这些点分布更广泛。她们更有可能对以下部位的触痛有反应：

*头皮

*颈部

*背部

*臀部

疼痛相关症状

除了疼痛之外，FMS患者还可能经历一系列相关症状。女性FMS患者更有可能报告：

*疲劳

*睡眠障碍

*认知功能障碍

*情绪困扰

机制

导致男女FMS患者疼痛表型差异的机制尚不清楚。一些潜在原因包括：

*激素差异：雌激素和孕激素被认为在疼痛调节中发挥作用。女性在月经周期和更年期期间的激素波动可能影响她们的疼痛体验。

*基因差异：研究表明，某些基因变异可能在FMS的性别差异中起作用。

*心理社会因素：压力、焦虑和抑郁等心理社会因素可以夸大疼痛体验。女性更有可能经历这些症状，这可能导致疼痛表型的差异。

理解FMS疼痛表型的性别差异对于优化患者的管理和治疗非常重要。了解女性患者的独特需求和挑战将有助于医疗保健提供者制定针对性治疗计划，最大限度地减轻她们的疼痛和改善整体预后。第六部分FMS疼痛表型的共病症关键词关键要点【睡眠障碍】

1.FMS患者经常出现睡眠质量差，包括入睡困难、睡眠不沉、早醒和非恢复性睡眠。

2.失眠是FMS患者最常见的睡眠障碍，与疼痛严重程度和疲劳感相关。

3.睡眠障碍会加重FMS患者的疼痛和疲劳症状，形成恶性循环。

【疲劳】

FMS疼痛表型的共病症

纤维肌痛综合征（FMS）是一种慢性疼痛疾病，其特征是广泛性肌肉骨骼疼痛，伴有疲劳、睡眠障碍和认知问题。FMS患者常伴有多种共病症，包括：

#精神病症状

*抑郁症：FMS患者中抑郁症的患病率为20-60%。抑郁症可加重FMS的疼痛和残疾。

*焦虑症：患有FMS的患者比普通人群更有可能患有焦虑症，例如广泛性焦虑症和恐慌症。

*躯体形式障碍：躯体形式障碍是一种精神疾病，患者会出现身体症状，尽管没有可识别的器质性原因。FMS患者中躯体化障碍的患病率为30-50%。

#睡眠障碍

*失眠症：70-90%的FMS患者报告有失眠症状。

*睡眠呼吸暂停综合征（SAS）：SAS是一种睡眠呼吸障碍，患者在睡眠期间呼吸反复停止和开始。FMS患者患SAS的风险比普通人群更高。

*不安腿综合征（RLS）：RLS是一种神经系统疾病，患者在静止时会出现不可抗拒的腿部运动冲动。FMS患者患RLS的风险也更高。

#其他疼痛状况

*慢性疲劳综合征（CFS）：CFS是一种以极度疲劳为特征的疾病，通常伴有认知问题和肌肉骨骼疼痛。FMS患者中CFS的患病率为20-50%。

*肠易激综合征（IBS）：IBS是一种消化系统疾病，其特征是腹痛、腹胀和便秘或腹泻。FMS患者患IBS的风险也更高。

*颞颌关节紊乱症（TMD）：TMD是一组影响颌骨和颞颌关节的疾病。FMS患者患TMD的风险比普通人群更高。

#纤维肌痛与其他疼痛状况的关系

这些共病症可以以多种方式与FMS相互作用：

*疼痛加剧：FMS的疼痛可以加重共病症的疼痛，例如抑郁症、焦虑症和CFS。

*症状重叠：FMS和共病症的症状可能重叠，例如疲劳、睡眠障碍和疼痛。

*共同的病理生理机制：FMS和共病症可能共享共同的病理生理机制，例如中枢神经系统异常或免疫功能障碍。

了解FMS的共病症对于全面的患者护理至关重要。通过识别和治疗共病症，临床上可以改善FMS患者的预后和生活质量。第七部分FMS疼痛表型的治疗选择关键词关键要点药物治疗

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚等镇痛药可用于缓解疼痛症状。

2.COX-2抑制剂，如塞来昔布和罗非昔布，也可有效减轻疼痛并减少胃肠道不良反应。

3.阿片类药物，如曲马多和羟考酮，仅在疼痛严重且其他治疗无效时才使用，并且应谨慎使用以避免成瘾。

物理治疗

1.运动疗法，包括加强和伸展练习，可以改善肌肉力量、活动范围和姿势，从而减少疼痛。

2.超声波和其他物理治疗方式可促进血液循环和减少炎症，从而减轻疼痛和改善软组织愈合。

3.手法治疗，如软组织动员和关节松动术，可以释放肌肉紧张和减轻神经压迫，从而缓解疼痛。

心理治疗

1.认知行为疗法（CBT）有助于个体识别和改变消极的思维模式和行为，从而改善疼痛感知和应对机制。

2.接纳和承诺疗法（ACT）通过培养个体对疼痛的不逃避和接受来增强其心理灵活性，从而减少疼痛带来的干扰和改善生活质量。

3.正念冥想练习可以帮助个体关注当下，减少疼痛的感知强度并促进放松。

替代疗法

1.针灸通过刺激特定穴位来缓解疼痛，平衡能量流并促进愈合。

2.按摩疗法可以通过减少肌肉紧张和促进血液循环来减轻疼痛和僵硬。

3.太极拳和瑜伽等身心练习可以增强身体协调性、灵活性并促进放松，从而缓解疼痛。

生活方式干预

1.减轻体重可以减少关节和肌肉的受力，从而缓解疼痛。

2.定期的有氧运动可以增强心血管健康，改善睡眠并释放内啡肽，具有镇痛作用。

3.保证充足的睡眠对于身体恢复和疼痛缓解至关重要。

整合和跨学科治疗

1.FMS的治疗通常需要整合各种方法，包括药物、物理治疗、心理治疗和生活方式干预。

2.跨学科团队的合作，包括医生、理疗师、心理学家和营养师，可确保全面评估和个性化治疗方案。

3.患者的主动参与和治疗依从性对于治疗的成功至关重要。FMS疼痛表型的治疗选择

纤维肌痛综合征(FMS)是一种广泛的慢性疼痛病症，其特点是广泛疼痛、触痛和疲劳。FMS的疼痛表型可能因人而异，影响治疗选择的类型。以下是对FMS不同疼痛表型建议的治疗选择概述：

I型疼痛表型：广泛性疼痛为主

*药物治疗：

*止痛药：非甾体抗炎药(NSAID)、对乙酰氨基酚、曲马多

*抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林

*抗抑郁药：度洛西汀、文拉法辛

*非药物治疗：

*理疗：热疗、冷疗、电刺激

*运动疗法：有氧运动、力量训练

*认知行为疗法(CBT)

II型疼痛表型：广泛性疼痛和区域性疼痛

*药物治疗：

*上述I型疼痛表型的药物治疗

*局部止痛药：辣椒素贴剂、利多卡因贴剂

*非药物治疗：

*上述I型疼痛表型的非药物治疗

*按摩疗法

*针灸

III型疼痛表型：区域性疼痛为主

*药物治疗：

*局部止痛药：辣椒素贴剂、利多卡因贴剂

*神经阻滞剂注射

*肉毒杆菌注射

*非药物治疗：

*物理治疗：超声波、电刺激

*职业治疗：活动调整、定制器具

*局部热疗或冷疗

其他考虑因素

除了疼痛表型之外，其他因素也可能影响治疗选择，包括：

*FMS的严重程度

*患者的整体健康状况

*患者的偏好

*药物的耐受性和不良反应

个体化治疗计划

FMS的治疗需要根据个别患者的疼痛表型和整体状况进行个性化定制。早期诊断和治疗对于控制疼痛和改善整体功能至关重要。患者应与合格的医疗保健专业人员合作，制定最适合他们特定需求的治疗计划。

新兴疗法

FMS的治疗领域正在不断发展，新兴疗法不断出现：

*干细胞疗法：研究表明，干细胞疗法可以帮助修复受损组织和减少疼痛。

*低剂量纳曲酮：纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，已显示出缓解FMS疼痛的潜力。

*大麻素：大麻素是存在于大麻中的化学物质，已显示出具有抗炎和镇痛作用。

这些新兴疗法还需要进一步的研究，但它们为FMS患者提供了新的治疗选择。第八部分FMS疼痛表型的预后评估关键词关键要点主题名称：预测性生物标志物

1.识别与FMS疼痛表型相关的生物标志物，如细胞因子、神经肽和遗传变异，可帮助预测疾病进展和治疗反应。

2.基于生物标志物开发预测模型，可以更准确地分流患者，并为个性化治疗决策提供依据。

3.探索生物标志物的动态变化，可揭示疾病的潜在机制和监测治疗效果。

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