临床常见心电图诊断与识别

关于临床常见心电图诊断与识别教学目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。第2页,共83页，2024年2月25日，星期天（一）基本概念

正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。第3页,共83页，2024年2月25日，星期天（二）分类

按心律失常的形成原因分类第4页,共83页，2024年2月25日，星期天（三）常见心律失常1

窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常第5页,共83页，2024年2月25日，星期天1）正常窦性心律

（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60

100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。

第6页,共83页，2024年2月25日，星期天窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。第7页,共83页，2024年2月25日，星期天心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用

受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。第8页,共83页，2024年2月25日，星期天同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。第9页,共83页，2024年2月25日，星期天规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止第10页,共83页，2024年2月25日，星期天

2.期前收缩（早搏）

早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。

第11页,共83页，2024年2月25日，星期天第12页,共83页，2024年2月25日，星期天早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。

2.期前收缩（早搏）

第13页,共83页，2024年2月25日，星期天室上性室性第14页,共83页，2024年2月25日，星期天1）房性期前收缩（房性早搏）

（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。第15页,共83页，2024年2月25日，星期天第16页,共83页，2024年2月25日，星期天房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早第17页,共83页，2024年2月25日，星期天房性三联律房性二联律第18页,共83页，2024年2月25日，星期天

2）房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。第19页,共83页，2024年2月25日，星期天3）室性期前收缩

提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。

第20页,共83页，2024年2月25日，星期天室早第21页,共83页，2024年2月25日，星期天第22页,共83页，2024年2月25日，星期天第23页,共83页，2024年2月25日，星期天

3.异位性心动过速

阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。第24页,共83页，2024年2月25日，星期天

1）阵发性室上性心动过速

P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150

240次，节律匀齐。第25页,共83页，2024年2月25日，星期天

2）阵发性室性心动过速

≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率140

200次/min。第26页,共83页，2024年2月25日，星期天第27页,共83页，2024年2月25日，星期天第28页,共83页，2024年2月25日，星期天第29页,共83页，2024年2月25日，星期天当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。第30页,共83页，2024年2月25日，星期天

3）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。第31页,共83页，2024年2月25日，星期天第32页,共83页，2024年2月25日，星期天

4.扑动与颤动

当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。

第33页,共83页，2024年2月25日，星期天1）心房扑动

各导联P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，

FF间隔规整；

F波的频率一般为250

350次/min。第34页,共83页，2024年2月25日，星期天第35页,共83页，2024年2月25日，星期天第36页,共83页，2024年2月25日，星期天2）心房颤动

各导联P波消失，而代之以纤细f波；

f波大小不一，形态不同、间隔不整，

f波的频率350

600次/min；

RR间期绝对不齐；

QRS波群时间、形态一般正常。第37页,共83页，2024年2月25日，星期天第38页,共83页，2024年2月25日，星期天当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。第39页,共83页，2024年2月25日，星期天纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。第40页,共83页，2024年2月25日，星期天

3）房扑／房颤时心房率及其规律性

第41页,共83页，2024年2月25日，星期天

4）心室扑动与颤动

心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200

250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200

500次/min。第42页,共83页，2024年2月25日，星期天心房心室第43页,共83页，2024年2月25日，星期天5．心脏传导阻滞

心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

第44页,共83页，2024年2月25日，星期天1）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；

Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。第45页,共83页，2024年2月25日，星期天MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞第46页,共83页，2024年2月25日，星期天第47页,共83页，2024年2月25日，星期天2）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。第48页,共83页，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：

P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。

②Ⅱ度房室传导阻滞第49页,共83页，2024年2月25日，星期天第50页,共83页，2024年2月25日，星期天第51页,共83页，2024年2月25日，星期天第52页,共83页，2024年2月25日，星期天P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）第53页,共83页，2024年2月25日，星期天第54页,共83页，2024年2月25日，星期天3）束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）：

V1导联呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第55页,共83页，2024年2月25日，星期天第56页,共83页，2024年2月25日，星期天第57页,共83页，2024年2月25日，星期天左束支传导阻滞（LBBB）

V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

第58页,共83页，2024年2月25日，星期天第59页,共83页，2024年2月25日，星期天第60页,共83页，2024年2月25日，星期天特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：第61页,共83页，2024年2月25日，星期天第62页,共83页，2024年2月25日，星期天小结窦性心律及心电图特点1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。时限：＜0.11s。形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s。电压：＜0.25mV。2．P-R间期0.12s

0.20s。3．P-P间距匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。4．频率：60

100次/min。第63页,共83页，2024年2月25日，星期天窦性心律失常窦性心动过速＞100次/min。窦性心动过缓＜60次/min。窦性心律不齐同导联P-P间距差值≥0.16s。窦性静止较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。第64页,共83页，2024年2月25日，星期天期前收缩

房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代偿间歇完全

QRS波群之后有逆行P＇波室性：无P波，代偿间歇完全第65页,共83页，2024年2月25日，星期天阵发性心动过速

室上性心动过速

房性心动过速

3个或3个以上匀齐，突发突止，房性或交界性频率150

240次/min交界性心动过速期前收缩

连续≥3个早搏

室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏，心室律140

200次/min

扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180

250次/min第66页,共83页，2024年2月25日，星期天扑动、颤动心房扑动：心房率250

350次/min

心房颤动：P波消失，小f波，房率350

600次/min

心室扑动：心室率200

250次/min心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200

500次/min

第67页,共83页，2024年2月25日，星期天心脏传导阻滞窦房传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。第68页,共83页，2024年2月25日，星期天房室传导阻滞P-R间期QRS波群脱落Ⅰ度

延长，＞0.20s无不完全性Ⅱ度Ⅰ型递增有，循环往复Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P与R各自为政，房率＞室率第69页,共83页，2024年2月25日，星期天束支阻滞左束支阻滞V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）。右束支阻滞V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）；第70页,共83页，2024年2月25日，星期天读图练习第71页,共83页，2024年2月25日，星期天心电图诊断：

窦性心律

室性早搏

心电图特点：

窦性心律

心电轴正常

室性期前收缩

QRS波及T波正常

第72页,共83页，2024年2月25日，星期天第73页,共83页，2024年2月25日，星期天心电图诊断：

室上性心动过速

心电图特点：

窄QRS波心动过速，心率约200次/分

未见P波

心电轴正常

QRS波节律规则

QRS波、ST段、T波形态正常

第74页,共83页，2024年2月25