急诊心律失常的临床处理

关于急诊心律失常的临床处理基本知识点心电图第2页,共44页，2024年2月25日，星期天心脏传导系统第3页,共44页，2024年2月25日，星期天急诊心律失常处理程序第4页,共44页，2024年2月25日，星期天急诊心律失常的处理原则：病人的评价：

——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：

——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。

——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复第5页,共44页，2024年2月25日，星期天电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200第6页,共44页，2024年2月25日，星期天快速型心律失常的诊断和治疗窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。注意：为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天窄QRS波心动过速的诊断流程窄QRS波心动过速心室率规则心室率不规则窦性心动过速规则房速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑心房颤动紊乱性房速不等比下传房扑第8页,共44页，2024年2月25日，星期天窦性心动过速心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100～150次/分，偶可达到200次/分。临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时β受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天阵发性室上性心动过速临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。心电图表现：频率在160-220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天处理原则伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物:普罗帕酮（心律平）首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。维拉帕米（异博定）首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。

第11页,共44页，2024年2月25日，星期天心房颤动房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性心律失常。发生率随年龄增加而增高。缺血性脑卒中的主要原因之一。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。第12页,共44页，2024年2月25日，星期天心房颤动的治疗原则控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动第13页,共44页，2024年2月25日，星期天控制心室率的药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗。伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。第14页,共44页，2024年2月25日，星期天宽QRS心动过速诊断流程宽QRS心动过速诊断流程室性心动过速室上速伴旁路前传各种室上速伴差传房颤伴原有束支传导阻滞心室率不规则房颤伴旁路前传逆向型房室折返性心动过速心室率规则房扑伴不规则房室传导束支阻滞第15页,共44页，2024年2月25日，星期天任一胸前导联呈RS图形无

有室性心动过速进行下一步任一胸前导联RS间期>100ms（RS间期为R波起点至S波谷的时距）

有

无室性心动过速进行下一步房室分离

有

无室性心动过速进行下一步V1、V2和V6符合室速的QRS波图形

符合

不符合室性心动过速室上速伴差异性传导宽QRS波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）第16页,共44页，2024年2月25日，星期天是

房室分离否AVR导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速第17页,共44页，2024年2月25日，星期天宽QRS心动过速处理原则所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）持续性

单形VT心功能？可直接电复律多形VT、QT间期？正常心功不全QT正常QT延长（获得性）1、利多卡因2、普罗帕酮（冠心病除外）3、胺碘酮1、利多卡因0.5～0.75mg/kg推注2、胺碘酮150mg注射10’3、同步电复律纠正缺血、电解质。药物可任选一种：1、β阻滞剂；2、利多卡因；3、胺碘酮纠正电解质紊乱治疗可选下述方法之一：镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多卡因第19页,共44页，2024年2月25日，星期天长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）

长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。第20页,共44页，2024年2月25日，星期天尖端扭转性室速发作时体表心电图。第21页,共44页，2024年2月25日，星期天治疗原则去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；硫酸镁负荷量为2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5’后可再给2g，继之以5～10mg/min浓度静脉滴注；心脏起搏以90～110次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩短QT间期，控制TDP复发。对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步电击复律（200-300J）。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。第23页,共44页，2024年2月25日，星期天请在此输入您的标题静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加第24页,共44页，2024年2月25日，星期天胺碘酮的用药举例一

病例：男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。第25页,共44页，2024年2月25日，星期天第二天开始口服胺碘酮0.2tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mgtid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10天与利多卡因同用。口服胺碘酮0.2tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mgbid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mgbid。患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天关于胺碘酮的用药分析患者60岁女性,既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤予以150mg胺碘酮加入20ml生理盐水中缓慢静推,然后300mg加入生理盐水50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。后患者死亡；第27页,共44页，2024年2月25日，星期天用药解析：

一、房颤超过48h,可以直接复律吗?一、胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么病人复律了,但是脑栓塞了,死了。房颤是一种常见的心律紊乱,绝大多数发生于有心脏病的患者,如风心病、冠心病和高血压病等.慢性心房颤动时,房内常形成附壁血栓,血栓脱落可引起动脉栓塞.房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一,此种病例75%患者并发脑血管意外。第28页,共44页，2024年2月25日，星期天房颤2016指南：第29页,共44页，2024年2月25日，星期天二、胺碘酮可以加在生理盐水里面吗?不可以!可达龙(盐酸胺碘酮注射液),要求用5%葡萄糖溶液配制(等渗),禁用生理盐水配制。首先,胺碘酮为苯环上二碘取代物,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质.偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解.。其次,由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘,而产生沉淀.如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天三、你重视你管理病人的电解质吗？病人用药后,电解质检查结果出来了,低钾血症,诱发室颤了。使用胺碘酮必须预防低血钾的发生(并纠正低血钾):应当对QT间期进行监测,如果出现"尖端扭转型室性心动过速",不得使用抗心律失常药物(应给予心室起博,可静脉给予镁剂)。第31页,共44页，2024年2月25日，星期天四、抗心律失常药物均有致心律失常

副作用你知道吗？胺碘酮有致心律失常作用,且有时致命.致心律失常作用与药物无效可能表现为加重的心脏病情之间的区分很重要,但又非常困难.有条件时应监测胺碘酮血药浓度.胺碘酮有效血药浓度为1~2.5μg/ml,中毒血药浓度1.8~3.7μg/ml以上。第32页,共44页，2024年2月25日，星期天五、几种胺碘酮应用的潜在风险1：甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。甲状腺机能亢进,可发生在停药后,除突眼征以外可出现典型的甲亢征象,也可出现新的心律失常.发病率约2%,停药数周至数月可完全消失,少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。肝功异常病人,导致肝衰竭。建议在治疗开始时密切监测肝功能(转氨酶),并在治疗期间定期监测.开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内可能出现急性肝损害(包括重度肝细胞损伤或肝衰竭,有时为致死性)及慢性肝损害.因此,当转氨酶升高超过正常值的3倍时,应减少胺碘酮的剂量或停止给药。第33页,共44页，2024年2月25日，星期天五、几种胺碘酮应用的潜在风险2：正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。胺碘酮可增加血清地高辛浓度,亦可能增高其它洋地黄制剂的浓度达中毒水平,当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%,如合用应仔细监测其血清中药浓度.本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。通过CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀,阿伐他汀和洛伐他汀与胺碘酮联合用药时肌肉毒性风险增加。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天五、几种胺碘酮应用的潜在风险3：正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。胺碘酮使血液中抗凝药的浓度升高引起抗凝作用和出血危险的增加.要频繁地控制凝血酶原水平并监测国际标准化比值(INR).在胺碘酮治疗时和治疗结束后,要调整口服抗凝药的剂量。心动过缓,窦性停搏,心脏骤停。胺碘酮禁用于:窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病或高度房室传导障碍,未安置人工起搏器的患者。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天五、几种胺碘酮应用的潜在风险4：成人急性呼吸窘迫综合征。静脉给予胺碘酮时,有非常罕见的间质性肺炎病例的报道.临床表现有气短、干咳及胸痛等,限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高,严重者可致死.需停药并用肾上腺皮质激素治疗。严重外周静脉炎。静脉用药时局部刺激产生静脉炎.胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。第36页,共44页，2024年2月25日，星期天抗心律失常药物分类1、第一类抗心律失常药物又称膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道。抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强，有奎尼丁、普鲁卡因胺等。Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作用均弱，包括利多卡因、苯妥英等；Ⅰc组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作用较弱，包括普罗帕酮、氟卡尼等。2、第二类抗心律失常药物即β肾上腺素受体阻滞剂，其间接作用为β-受体阻断作用，而直接作用系细胞膜效应。具有与第一类药物相似的作用机理。这类药物有：心得安，氨酰心安，美多心安，心得平，心得舒，心得静。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天请在此输入您的标题3、第三类抗心律失常药物系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。其药物有：胺碘酮、溴苄铵、乙胺碘呋酮。4、第四类抗心律失常药物系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：异搏定、硫氮卓酮、心可定等。第38页,共44页，2024年2月25日，星期天请在此输入您的标题5、第五类抗心律失常药物即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒