声音障碍的评估及康复矫治（言语康复训练课件）

拼音教学指导一、声音障碍的概念

声音障碍指由于各种原因导致说话者不同程度地出现音质、音量等方面的问题，影响他人的听觉理解，如发音低、嘶哑、鼻音过重等。二、声音障碍的分类（一）按原因分类根据性质可以分为器质性声音障碍和功能性声音障碍。1.器质性声音障碍声音障碍在儿童中间较少见，主要有：发声器官(主要是声带)的病变———息肉、囊肿、乳状瘤或手术造成的损伤所致的失音症，患者说话时声门关闭不充分，形成耳语声、声带不振动，从中透出强烈的气流；喉肌，主要是声带局部损伤所致的发声困难，患者发出的声音微弱或干哑，失去控制，可能突然变响；伤风感冒时喉炎造成的嘶哑；喉摘除手术后的嗓音失调，声音嘶哑。2.功能性声音障碍大多数儿童的声音障碍是功能性的，多半起因于嗓子过分紧张。有研究者指出，只有当唱歌或谈话嗓子过分用力，再加上别的内部或外部的原因时，才会引起声带活动过度性发声问题。内部因素首先是发声技能不好，喉构造不匀称等；外部因素包括交谈环境条件不卫生(有灰尘、烟雾、潮湿)，必须高声说话(如和重听的父母说话，在喧闹嘈杂的环境里说话，或在缺少成人监督的儿童群体中说话等)。功能性声音障碍主要有：

（1）哑症

患者的发声和构音功能受到破坏，可能连耳语声都发不出，其原因是突发性的神经心理上的震惊。在这种情况下，心理创伤影响到喉部，但影响不会持久，因为喉结构是正常的，只是对心理创伤的剧烈反应导致了失音。有的研究者把这称为情绪性失音症，源发于严重的心理创伤，如遭遇交通事故受惊吓、家庭冲突、亲人或其他对个体有重要影响的人物死亡，以及可能引起个体失音反应的非生理性问题。

（2）失音症

功能性失音症同声带肌肉功能差有关，一般源于中枢问题，大脑中枢不能适当调控声带肌的活动。一种情况是由喉肌力减退所致，表现为声门关闭不紧，灵活性差(处于麻痹状态)，这叫做麻痹型失音症。另一种情况是由喉肌运动过度所致，喉肌组织过分紧张，声带被迫痉挛性地收缩。这叫做痉挛型失音症。（3）发声无力

发声无力是一种功能性声音障碍，在喉部无器质性损伤的情况下声带容易疲劳，嗓音总是减弱，或者经常周期性地减弱，或完全消失。发声效果和指问声带的意志冲动不相称。发声无力的主要原因是对声带的使用不当，对它的要求过高。这种情况在变声期尤为常见。轻微的发声无力，在患者想用力克服时，可能转化为严重的发声无力。有时候，即使嗓子用得不过分，即使儿童没有高声叫喊过，因发声器官活动不正常，发声功能也会失调。学前儿童也会发生类似发声无力的现象，在回答教师的问题时，会完全发不出声音，但是当遇到无拘无束的情境时，儿童说话声音又会响亮起来。发声无力的表现：（1）嗓子无缘无故地发生严重疲劳，发声失去平衡，嗓子有受抓挠、压迫、烫着、发痒的感觉，头及胸的不同部位发痛。这种主观感觉和喉的现状不相应，喉内通常没有任何客观的病变；（2）说话和唱歌时，在缺少明显的主观感受情况下，嗓子显得非常疲劳；（3）嗓音失去悦耳动听的音色：走调、语气不准确，送气厉害(有强烈的气息声)：（4）嗓音颤抖，嗓子感到疲劳；（5）嗓音经常突然中断；（6）在想要发声时，声带发生痉挛，声音不响亮。4.假声假声明显地和其他声音障碍不相同。它不是使用个体固有的最为自然最容易发的音高水平发声，而是使用特别高的音频说话，所以才叫假声。假声的音质令人不舒服、语调上下起伏，音区窄、音高变化小、音强不足。听起来似尖叫，也称尖叫声。男性在变声期间或青春期之后，可能发生这种障碍。因此认为，假声的出现和持续可能是由于缺少嗓音训练，或者是由于个体想要保持一定的状态及角色的情感与心理需要，以及让个体感到平静与安全的嗓音认同(即选择高频发声的嗓音偶像)。临床上认为约50％的假声是由于情感和心理因素而诱发和维持的。（二）按声音障碍的症状分类按症状分类就是从嗓音特性上揭示所有的声音障碍。按照声音障碍的症状可以归为四类。1.音高障碍：个体用高于或低于其自然的最佳音高水平的音频说话，如假声；2.音强障碍：个体说话音量过大，超过言语情境的客观需要；或者音量太小，难以使别人听清；3.音色障碍:嗓音沙哑、气息声、鼻音过重或不足、假声等，都会影响到音色，还有的人说话似金属响声：4.嗓音缺失：失音症、哑症及喉摘除后的嗓音缺失。思考与练习：1.什么是发声无力？2.按症状声音障碍可分为哪几类？声音障碍的原因一、声音机制构造异常嗓音生理机制发生器质性、变形性变化时，会造成特别严重和顽固的嗓音障碍。嗓音障碍和喉的构造异常有关。可能的先天性原因或伤害，会破坏喉软骨组织的灵活性，妨碍声门的正常开合；喉的大小及形状变化可能损及嗓子音色的强化，较为常见的是由于滥用的结果使声带内缘生长息肉。有时候，长期的错误发声活动会使声带变厚，闭合不完全，单侧声带运动不灵活，其结果是透过声门的空气过多，嗓音变得难听，带气息声，发哑、费力，尤其是低音区的声音。高音区的声音较为清纯，因为声带较紧张时，容易靠拢。腭裂、软腭麻痹、腺样增生等，都可能累及正常的鼻腔共鸣活动，严重损害嗓子的音色。二、听力损失人们的构音和发声技能都是靠听觉习得的。听力损失，尤其是低频区的听力损失，很可能反映到不良的嗓音上。有些儿童注意到自己的听力不好，而听力损失又使他们无法听到自己的声音以便进行调控，他们说话的音量对于特定的环境不是太大，就是太小。一般地说，感觉神经性听力损失与音量过大有联系。在这种情况下，患者需要大声说话，以便让别人听见，并进行自我调控；而传导性听力损失患者则和前者相反，听到的自己声音要比别人的感觉响一些，在他们觉得自己说得足够响亮时，别人听起来可能感到太轻。对于不少听力有障碍的人，说话声音往往时大时小。说话音量太大或太小都会使声带过度紧张而出现问题。所以，在对嗓音障碍进行评估检查时，应检查患者的听力状况。

三、腺体失常主要指甲状腺，它位于甲状软骨两侧，分为左右两叶，彼此相连，会分泌必要的甲状腺素。这种腺素是含碘化合物，有促进新陈代谢、增加血糖的作用。甲状腺功能不足同基本的新陈代谢速度减缓有关。而这后者往往会导致患者生理和心理活动的迟缓及一般躯体状况的下降。这种反映在患者说话的声音上；少气无力，单调乏味。与甲状腺功能不足相反，其功能亢进，腺素分泌过剩时，则会造成患者的活动过度和“神经质”。这种状况在其语言上的表现则是：语速加快、紧张、音频高。

四、青春期的变化青春期的到来，生理和发育方面的剧变及其所引起的心理变化，会使许多少男少女发生嗓音困难。五、个性失调

短时的情感混乱可能反映在说话者的嗓音中，慢性的情绪失调和态度上的顺应不良，同样也会造成个体的嗓音失调。容易激动、兴奋、发怒或攻击型的儿童说话嗓门大，以便让人注意到他的存在，或者引起父母、教师及其他人的关注；同样，说话时大声呼气，急得透不过气来，暗示着儿童怕说话被人打断，而且还认识到说话一旦被人打断，就没有恢复的机会。缺乏自信、胆怯、抑郁或退缩型的儿童，说话往往轻声轻气、带泣诉声调。不论说的内容是什么，轻声说话暗示着：“如果我说得声音轻些，别人就较少注意到我”，或者“人家如果听不到我的话，我就感到较为清静”。这两类儿童的嗓音特点都可能反映着他们对自己的同学和整个环境的态度是明显不适应的。

六、不良的声音榜样儿童是在同周围人们的直接交往过程习得言语及言语方式的。例如，母亲在教儿童学习某些东西的名称时，也同时在教儿童说这些名称的方式。如果母亲的嗓门很大，儿童也会照着学说；如果母亲说得少气无力，儿童也会形成这样的音调。随着儿童的成长，其他的人物，如家中其他成员、常常见到的亲友、儿童喜爱和尊敬的成人、教师等，都会成为儿童的模仿对象。通常，这种模仿是无意识的。有时候，儿童对某些人物认同的愿望和需要很是强烈，其模仿就是有意识的行为。很幼小时开始的模仿可能持续到青春期及其以后。做父母的可能意识到子女的嗓子出了问题，但不会想到问题同他们自己有关。儿童越是喜爱自己的双亲，说话的样子越像他们。为着改善子女的嗓音状况，父母可能需要先接受嗓音矫治。

教师对学生的嗓音状况负有很重要的责任。很受学生欢迎的教师，肯定也是学生很喜欢模仿的教师。对于不大受学生喜欢的教师，学生可能既模仿其举动，也模仿其语音。因此，教师在分析造成学生嗓音障碍的原因时，先要做自我反省。学生中嗓音沙哑的突然“流行”，可能是由于教师说话沙哑，学生中出现的大口呼气，鼻音过重或音频过低，都可能预示着教师需要接受矫治。个体的嗓音偶像是在其周围的文化背景、伙伴群体、家庭环境、大众传播媒体等的影响下形成的。儿童可能在这样广泛的环境中发现良好的榜样，产生积极的嗓音偶像。遗憾的是，文化娱乐界许多人使用的嗓音，他们中间所“畅销”的嗓音，并不是一种有效的或良好的嗓音型。这种嗓音型被文化娱乐界其他的人及听众，包括少年儿童，所认同和争相仿效，从而成为儿童嗓音障碍的一个重要原因。例如一些港台演员及歌手的说话腔调，包括用词，虽然明显地与普通话的标准不符，但却成了许多人，特别是青少年的“嗓音偶像”。让患者在不同条件下发声普通(正常)说话时的嗓音喊叫时的嗓音歌唱时的嗓音做报告时的嗓音全面了解嗓音情况音调过高：表现为说话音调较高,大多是由于变声期障碍引起,少数是由于习惯或喉肌紧张失调音调过低：话音低于正常话音频率范围。大多是由于声带发生病变，少数是由于喉肌张力失调所引起音调不稳定：指音调高低没有规律性，多见于神经系统方面的疾病或功能性发声异常音调单调：指话音单调乏味，没有抑扬顿挫的韵律感，只在几个音调以内说话，可见于神经系统或精神问题一、主观评估1.音调异常的表现音调过高：表现为说话音调较高,大多是由于变声期障碍引起,少数是由于习惯或喉肌紧张失调（一）音调的主观评估2.嗯哼法（1）大声朗读并录音蓝蓝的天空是白云的家，绿绿的草地是小羊的家，清清的河水是鱼儿的家，美丽的幼儿园是我的家。（2）对话并录音（选择与患者年龄和性别相同的、无嗓音障碍的正常人）你晚上有看电视吗？你喜欢看动画片吗？你爱看什么动画片？②要求患者说“一、一、一”，比较患者在说“一、一、一”时的音调是否与在说“嗯哼”时的音调处在同一水平，并体会二者的音调是否存在显著的差异。③大声问患者其他问题，要求用“嗯哼”回答：今天天气好吗？你喜欢你们中心的老师吗？你的爸爸妈妈喜欢你吗？你喜欢跑步吗？（3）录下“嗯哼”的发音①手持图片并大声提问，接着自己回答说“嗯哼”，然后要求患者模仿。你喜欢吃苹果吗？嗯哼你早上吃早饭了吗嗯哼你喜欢听音乐吗？嗯哼3.音乐定调辅助法音阶对于找准调子是很重要，用12345671的唱名选择一些旋律比较简单的歌曲比如月亮代表我的心，老男孩等，多听几遍，听出这首歌的旋律并且用12345671的唱名准确的唱出来由患者哼唱一个8度的音阶，评价患者在哼唱时是否有音阶的变化气息声粗糙声紧张嗓音双声嗓音嗓音突然中断嗓音颤动气息声粗糙声双声嗓音1.音色异常的表现（二）音色的主观评估响度过强：是指说话声音过强或过度用力发声。声音的强弱取决于声门下压力，而声门下压的高低与声门阻力的大小有关，即声门的闭合力量。响度过弱：多是由于喉肌张力不足，松弛无力，致使声门闭合不良，此时声门下压力较低功能性失声：多由精神性因素引起，表现为说话无声或成为类似于耳语的气息声其他原因引起的响度异常：身体虚弱或肺功能不足，会引起声音过弱；听力障碍者失去对嗓音的控制，可引起响度过强或响度过弱1.响度失调的表现（三）响度的主观评估等级

声音描述内容1耳语声用耳语声与周围人交流时，声带不振动。你好，很高兴认识你，你叫什么名字？2轻声这类言语不会吵醒周围休息的人。你多大了？3交谈声这种响度水平适合与他人进行正常交流。你吃饭了吗？4大声适合在大众面前演讲使用，或引起他人注意的时候使用。你昨天过的好吗？都做了什么事情呀？5喊叫声当生气时，或者运动场上的拉拉队成员。你生日是什么时候？2.响度等级表序号描述答案1声音响度在任何场合都是适合的。

2他人很少要求我再重复说一遍。

3他人很少要求我说话轻一点。

4他人很少要求我说话响一点。

5说话时，声音的响度有所变化。

6总体对言语的响度表示满意。3.响度自我评价表

（一）嗓音声学分析运用电子计算机声学手段对所获取的声学信号物理特性进行客观分析，从而获得频率、强度、微扰、共振峰等参数值。频率类参数主要有平均言语基频、基频标准差。强度类参数主要有平均强度、强度标准差，微扰类参数主要有基频微扰、振幅微扰，共振峰参数主要有f1、f2和f3。通过言语频率的测量，可以获得音调的客观数值，判断音调正常与否；通过基频微扰，振幅微扰的测量，可以获得声带振动的规律性和对称性，通过言语强度的测量，可以获得响度的客观数值，判断响度正常与否，通过共振峰的分析，可以获得共鸣的特征，判断焦距异常与否。二、客观评估

（二）声带振动能力评估声门图检查能较准确地检测声带振动时的规律性和声门开闭的状态，包括电声