上半年病历质量分析总结与改进专项措施

上六个月医疗质量量分析总结和改善方法医疗质量考评组2月扣分398分，缺点数155项，制度检验32项，病历缺点123项，具体分析以下：一、监测指标质量控制指标一览病历反应了医院管理水平、医疗质量和医师业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研含有指导作用，而且还包含医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了深入加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，依据病案书写质量考评方法及要求，现特对上六个月病历质量作一个简明总结、分析、评价，并提出整改方法：上六个月病历检验情况：归档病案4555份，检验病案数4555份，检验率100%。其中甲级病案4472份，占总数98.18%，乙级病案83份，占1.82%，丙级病案0份。具体以下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级心病科76174597.90%162.10%0糖尿病科71069698.03%141.97%0骨伤1科37737499.20%30.80%0骨伤2科36636198.63%51.37%0肛肠科64462997.67%152.33%0皮肤科23623499.15%20.85%0妇科34834599.14%30.86%0外科13212997.73%32.27%0儿科132132100.00%00.00%0针灸康复71369497.34%192.66%0急诊住院科11811597.46%32.54%0感染性疾病科1414100.00%00.00%0男科44100.00%00.00%0累计4555447298.18%831.82%0依据质控分析，我院病历质量总体很好，已经基础达成三甲复审要求，但距“病案书写质量评定标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。存在关键病历缺点情况：（一）全院普遍存在问题：病案首页门诊中西医诊疗填写不规范，编码空项未立即更正。病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院现在中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，不然填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。病案首页部分和病历中相同信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联络人等。会诊统计中会诊日期漏写。医师和护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药品、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。住院证填写不全，包含：（1）医师填写不全：入院方法、入院情况、临时饮食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方法、经办人等。病程统计前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程现象，有用信息需要从大量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程统计应关键描述上级医师查房内容，依据回报检验结果，结合该病例或病种相关临床医学资料综述及诊疗、判别诊疗及诊疗科学依据分析，对病例疗效观察及可能存在风险及不安全原因进行讲评，若提出关键诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现副作用等。住培医师书写病程统计存在“打包”现象，立即三日内处理医嘱和回报结果一次性统计，造成病程统计时间和医嘱开具时间、化验检验单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。要求：病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。会诊统计要求：一般会诊需科内发出申请单后二十四小时之内完成，急会诊在10分钟之内抵达现场。会诊时间未写不能判定是否在要求时间内完成。科内应加强住培医师病程统计书写质量考评，对各级医师查房统计提出具体要求，上级医师依据病情及回报检验结果处理医嘱，按要求立即正确统计、分析。医师和护士书写相同病历内容须一致。①入院统计中入院时间=体温单中入院时间；②入院时体格检验中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程统计输血开始和结束时间=护理输血统计单中输血开始和结束时间。科室内查心电图，医师必需在心电图单中分析并署名。（二）各科室存在问题：1.病案首页缺点情况分析。病案首页不规范填写汇总表科室存在问题针康科糖尿病科心病科妇科外科儿科肛肠科皮肤科骨伤一科骨伤二科急诊科感染科累计国籍错漏0000000000000患者工作单位邮编未填111081025102331065患者工作单位电话填写不规范02030010310010患者工作单位及地址填写不规范413351449905425291651398身份证号漏填0000000000000过敏药品错漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者联络电话未填0000000000000门诊诊疗未填0000000000000确诊日期未填0000000000000出院病情错漏01005020020010损伤中毒外部原因错漏0000000000000血型错漏0001000012004危重错漏1100100110005抢救信息错漏0000010002003离院方法错填4261202220222063总计5950706219967031584882573备注：病案首页检验力度加大，全部信息空项均进行统计，而且部分信息和科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药品使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检验新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，假如“职业：无”或显著为家庭地址，也为错误填写；病案首页手术及操作为空但有手术诊疗费用等。上表因和上年度对比，仅做参考。病案首页存在问题分析评价：上六个月病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍反复出现。从导出数据及病历质控看出，出现频次高且问题以下：（1）病案首页门诊诊疗编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有立即修正。（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检验病案首页是鼠标操作不妥造成，提议检验首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。（3）相同客观资料不一样医师填写或医生和护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药品使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一查对统一，确保病案首页上传正确性，为分值付费工作打好基础。现在“离院方法”不规范填写显著降低。要求：（1）认真查对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院统计、身份证复印件等内容，做到前后一致。邮政编码要和对应地址一致。（2）现住址应填写患者目前居住地址，因其为医院统计工作中关键参考依据，请各科室认真填写。（3）门诊中西医诊疗无编码要重新从字典库中查找录入。（4）实施临床路径和病历内容一致，病案首页此项1，需在“首次病程”“长久医嘱”和病历中找到相关内容及资料。（5）“离院方法”填写依据实际情况，要和出院前一天病程保持一致。（6）病案首页确定诊疗时间应和入院统计中确定诊疗时间一致。（7）自下月起，凡属于手术操作项目标诊疗，均在病案首页中录入。2.病案书写缺点分析：科室缺各级医师署名缺多种病历内容次序错乱填写错误漏填漏报病历书写内容错漏诊疗有误化验单粘贴不规范累计针灸康复科723146159157糖尿病科65116052136心病科163115260144妇科6404560126外科2108365126儿科200101004肛肠科840112114141皮肤科11070100019骨一科0015271016骨二科0108432018急诊科200204008感染科000001001累计50216912475236296对病历书写质量检验所反应问题进行分析，影响病历书写质量关键原因以下：（1）对病历关键性缺乏认识。缺点病历反应住院医师对书写病历关键性还缺乏足够认识，还存在着重临床诊疗，轻视病历书写倾向，未意识到病历作为法律证据关键作用。如部分医生在病程统计中，往往只统计病人症状，誊录检验结果，而对诊疗、判别诊疗、辅助检验汇报及临床病情不进行综合判定，对检验结果不进行探讨分析，既看不出辅助检验对诊疗帮助，又反应不出对诊疗结果评价，使辅助检验没有发挥应有作用；（2）责任心需要加强。部分医务人员责任心不够强，问询病史不够具体，或遗漏关键病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。（3）知识面不广和经验不足。知识面过于专科化，对判定本系统以外疾病症状、体征，往往经验不足，有时不能立即、正确地给予诊疗和诊疗。（4）病历书写人缺乏基础训练。病历书写人通常为低年资年轻住院医生，因为种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。（5）部分科室二级质控未完全发挥质控职能。在病历形成步骤质量控制中未做到层层把关。三、病历检验缺点审核情况：归纳起来缺点：1)、西医诊疗依据缺症状描述，或描述过于简单，仅复述主诉，无含有判别意义阴性或阳性症状。2）、入院前三天上级医师查房症状、体征完全复制粘贴首次病程，除主任、主治查房有具体格式及要求外，一般病程假如没有显著改变应简明描述症状、体征。3）、主诉书写不规范，无标点符号。4）、缺对诊疗相关键诊疗依据辅助检验单，假如为外院检验单，最少留其复印件。5）、病案首页信息内容和病历或护理统计不符，本月病案首页存在问题有所改善，能够看出科主任及各级医师对上月反馈问题有所重视，下六个月继续严格进行质控，深入提升病案书写质量。四、总体分析评价上六个月病历质量问题显著改善，每个月问题反馈得到了科室重视。病案室二级质控率≥100%，三级质控抽查病历近500份，从随机抽取病历看，病历甲级率达成98.18%，较去年同期略有下降。病案首页书写较过去虽有提升，但仍有逻辑错误出现。关键原因是病案质控工作逐步趋于规范化，现在仍在探索学习阶段，严格病案室三级质控是今年关键。下六个月关键为：病案首页、首次病程、入院统计，同时加强知情同意书质量检验，对平时出现问题较多和电话通知完善但在要求时间内没有主动更正情况，上报病案管理委员会，按相关要求处罚，并通报全院。上六个月目标完成情况：总体目标

严格实施“住院病历质量控评价标准”，对运行病历文书及应归档病历文书甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，严格控制29种单项否决出现。分项目标

病历书写时限性

病历书写完整性

法律法规要求要求

病历书写时限性及完整性均符合病历书写规范，各项知情同意书患者及医师签字立即。存在问题：部分科室非执业医师书写多种统计后上级医师未签字，存在安全隐患，下六个月将关键检验。五、改善方法1.对照病案检验缺点，深入完善病历，使病历质量达成甲级标准，确保归档病案无丙级，最大程度降低乙级病历。本月起病案室对必需完善病案通知到个人，病历出现问题，各科室均已立即完善。2.继续加强科内运行病历检验，关键检验病历书写立即性和知情同意书签字情况，并依据科室分组抽查病历书写情况，发觉问题和医生立即沟通，监督更正并统计，认真听取医师提议，优化质控方法，提升书写质量。3.下六个月将对病历客观资料书写情况进行检验，关键为病案首页和病历中相同项目、医师和护士填写相同内容及各科室知情同意书填写及要求是否一致等。各级医师各负其责，层层把关，提升病历书写质量。4.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可署名，才能提升病历质量。5.认真学习了解并严格实施相关法律法规,规范标准病历管理和质量连续改善内容要求。6.对轮转到病案室住培医师加强培训，根据：“病案质控操作步骤”试行，指导其书写“二级质控登记本”，并定时检验登记、反馈情况，对检验出问题督促科室按时整改。7.病历质量很好、出现错误较少、认错态度很好、整改错误主动医师，上报质控办后，可依据实际情况合适减免处罚。但对上月出现问题，下月仍出现相同或相同问题医师，按相关要求加重处罚。8.定时对病案室人员进行培训，组织学习科室相关制度，下科室检验、学习，认真听取科室意见，按相关要求合理采纳、整改，愈加好为临床服务。9.加强业务学习，强化法制观念,深入提升医务人员业务水平和自我保护意识，加强医患沟通严格根据《处方管理措施》要求,认真书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清楚，不得随意涂改。处方一律用规范汉字或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不许可超出5种药品，而且要注意配伍禁忌等认真实施“合理检验、合理用药、合理诊疗”三合理规范。三、1月份督导科室资料改善情况1、科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划书写，表现为：内容未能表现相关指标怎样完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体怎样申请实施等具体内容；部分科室在督导后未作任何更改；甚至有科室计划和计划完全雷同。2、科室培训计划：科室现在仍继续根据标准只做本专业培训，包含到三基、规章制度等内容较少。前期已将院级、科级培训目录在办公OA公布，院级培训质控办将和科教科协作做好相关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训内容做资料汇总，医疗质量考评组将在以后工作中将对前期培训内容以提问等方法作出考评。科级培训关键为三基、临床医技专业技术，此内容科室必需根据计划逐步落实，并做好资料汇总。3、科室指标统计：医疗质量考评组自整理出科室相关质量指标并做考评后，大部分科室能每个月统计，出现关键问题为科室对本身目标值未能重视。4、科室质量和安全管理小组：科室质量和安全管理小组及下设各专业小组是科室进行活动基础，部分科室在组员组成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要表现科室内部医护合作。以上内容为各科室工作基础及关键步骤，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审阅科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。现在，我院已到三甲复审关键时段，医疗质量考评组在做好常规工作同时，将关键督导关键条款内容，并于每个月检验前给予公告。望各科室根据先前计划逐月落实。一、引发纠纷多见原因1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或是病人叫医生而没有立即到位，引发病人不满；值班医生对在值班过程中发生病情改变，不在病程录中立即记载，或说病人不是我管,等管你医生来了再说；对危重、疑难、诊疗不明患者不请示，私自做主，自认为是，从而延误病情，失去了最好抢救时机和应急能力不强等。2、对疾病发生、发展过程认识不足，预后估量不充足关键是病人思想上无准备，一旦病情改变，病人及家眷不能接收。尤其是部分危重患者，病情改变快，假如没有立即将病情向患者及家眷解释，或抢救不得力，很轻易引发患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异关键表现在对疾病诊治上患方总是抱着一个治愈美好愿望，同时期望得到热情周到服务，而医务人员认为疾病产生原因是复杂，其诊治须按一定操作规则进行。尤其是部分危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢样子，不严厉，还在说笑，没有同情心。4、不认真实施规章制度表现为不很好实施首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种关键制度。三级查房出于形式、抢收病人和违反麻醉工作程序等等。错用药品、错误输血、错报病情全部是没有很好实施医疗中各项规章制度结果5、医德医风差表现为服务态度生冷和索要“红包”等现象。一旦诊疗效果没有达成患方理想要求，医疗纠纷就有可能发生。二.我院存在问题：1、十三种关键制度落实不到位医院每七天四及随时医疗质量安全大检验中发觉有些科室不能很好地落实各项规章制度。比如心病科检验中发觉危重患者比较多，而没有很好实施危重病人讨论制度；门急诊极部分医生没有很好地实施会诊制度，自己认为处理不了就把病人转走；外科极部分医生违反病历管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容让病人复印。2、服务及工作态度问题在例行检验中发觉外一科部分住院患者对主管医生服务态度不满意，耳鼻喉科部分值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出汇报时间长等造成患者投诉问题3、医疗文书书写不规范医疗文书是举证倒置关键证据。在检验中发觉没有严格根据《湖北省病历书写规范》和《处方管理措施》要求认真完成病历和书写处方。下面进行点评：病历方面：抽查六月份出院40份病历，未发觉不合格。但共性问题是：字迹潦草、医生署名难以识别、术语欠正确和病程统计中对病情改变分析判定不够等等处方情况：不能很好地根据《处方管理措施》要求认真书写处方。关键表现为缺乏诊疗、科别、涂改、没有署名立即间等等三.整改方法1、针对以上纠纷产生多见原因、我院检验存在问题及安全隐患，医院重申逐层负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格实施各项医疗制度。尤其是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基础规范和管理制度和请示汇报制度等。医护人员要有良好职业道德,老实守信。认真实施“合理检验、合理用药、合理诊疗”三合理规范。严格根据抗生素临床应用指导标准，坚持抗生素分级使用。2、加强业务学习，强化法制观念,深入提升