重症心律失常急诊课件

重症心律失常怀化市一医院心内科申强

直击猝死！〔残酷的事实〕

2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死

54岁的爱立信〔中国〕总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！〔残酷的事实〕

全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！〔残酷的事实〕

直击猝死！〔残酷的事实〕

2007年6月23日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世直击猝死！〔残酷的事实〕

2008年1月9日上午10时许，广州市43岁的公交车司机蒋志红站在中山大道西棠东村毓南路口，手捂左胸，还没打到出租车，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一个小时。我昨天去罗冲围上班了，从早上6点出去到晚上12点才到家，今天晚上9点才回来，这几天真的是把我累坏了。

———公交司机蒋志红死前一日发给儿子的短信直击猝死！〔残酷的事实〕

2021年4月7日深圳15岁少年泡网吧3天猝死上学路监控录像拍下倒地瞬间直击猝死！〔残酷的事实〕

直击猝死！〔残酷的事实〕

直击猝死！〔残酷的事实〕心脏性猝死！绝大多数〔约90%〕为致命性心律失常，其中80%为心室颤抖，20%为心脏停搏。研究显示：发生VF后最正确抢救时间窗为10min，每延迟1minCPR和除颤，生存率以7%~10%递减。心律失常的定义心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或冲动次序的异常。心律失常的分类按发生时心率的快慢分为：快速性和缓慢性心律失常心律失常的分类按临床后果严重性分为:重症心律失常室扑、室颤、室速、高度/三度房室传导阻滞等非重症心律失常窦速，窦缓，早搏等

主要根据血流动力学情况划分，可相互转化心律失常的分类血流动力学障碍定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，不能维持生命器官的根本需要量，重要器官因缺血而发生各种功能障碍。临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重时危及生命。阿斯综合症机制：心排血量=每搏量×心率恶性心律失常的急诊医学分类按临床后果严重性分为:致命性心律失常〔Ⅰ型〕室扑、室颤，无脉性室速、心脏停搏、电机械别离等，可立即导致死亡恶性心律失常〔Ⅱ型〕室速、高危室早、高危预激，高危窦房/房室传导阻滞、严重窦缓等，血流动力学障碍显著，可转变为致命性心律失常较重心律失常〔Ⅲ型〕室上速，房扑，房颤等，一定程度的血流动力学障碍

主要根据血流动力学情况划分，可相互转化心律失常的病因心律失常—电生理机制1冲动起源异常窦房结功能异常〔过速、过缓〕异位节律点①主动性：早搏、心动过速②被动性：逸搏心律失常—电生理机制2冲动传导异常传导阻滞①生理性阻滞，干扰现象②病理性传导阻滞附加旁路折返(双/多通道、单向阻滞、缓慢传导)3共同存在临床表现重症心律失常临床表现病症：重要脏器缺血病症,主要为脑、心缺血病症。轻者：心悸、胸闷、头晕重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死。体查：判断心律、心率，意识，血流动力学情况原发病或根底病临床表现：冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物中毒、酸碱电解质失衡等辅助检查先抢救，后检查普通心电图：最重要的诊断检查方法。动态心电图：普通心电图的有力补充。食道心电图：能记录到清晰的心房波，对鉴别诊断极有帮助。心内电生理检查：精确的诊断，有创性病因检查：血生化、心脏超声等重症心律失常的诊断致命性心律失常：意识丧失、大动脉搏动消失可诊断，心电图确诊。恶性和较重心律失常：心电图诊断重症心律失常的治疗治疗原那么致命性心律失常：立即进行心肺脑复苏恶性心律失常：紧急抢救较重心律失常：急诊处理关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：——终止发作——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：——终止发作——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗治疗方法：心脏电复律：快速有效的方法各种存在显著血流动力学障碍的重症快速心律失常的首选方法药物治疗无效的快速心律失常

要点★按压部位★姿势★按压与放松间隔相等★幅度及频率★按压/通气比率重症心律失常的治疗电除颤〔AED〕尽早开始复苏取自1997-99AdvancedCardiacLifeSupportAHAp4-2病例常见重症心律失常

的特点与急救心室扑动频率：规那么，150~250次/分P波：消失QRS；正弦波形，波幅大无法分辨ST-T有时难与室速鉴别，很快开展为室颤与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压为致死心律，必须立即处理处理:立即除颤诊断要点心室颤抖频率：完全不规那么P波：消失QRS；消失，颤抖波表现为一种紊乱的，没有任何规那么的细的或粗的波形，心室象一个蠕动的袋子与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压为致死心律，必须立即处理立即除颤在除颤仪没有的情况下，立即CPR按照ACLS程序处理诊断要点室颤尖端扭转型室速和持续性室速为室速的特殊类型(详见室速)为致死心律，可恶化为室颤需要立即复苏以防止重要脏器损伤和死亡心脏停搏全心停搏:心脏无任何电活动，无P，QRS，T波。为心电静止。心室停搏：有P，无QRS，T波无脉电活动〔电机械别离〕心电图有频率为20~30次/分慢而无效的心室自身节律〔室性逸搏〕，或有持续电活动，无心脏泵血功能。心脏停搏与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压为致死心律，必须立即按照ACLS程序处理，立即CPR注射肾上腺素可尝试除颤有条件心脏起搏室颤或心脏静止室性自主心律〔电机械别离〕室性心动过速频率：100-300次分诊断要点节律：通常规那么P波：通常没有，如果有，与QRS无关，房室别离QRS：宽大畸形，>0.143个以上室早连续出现可能出现融合或夺获波根据QRS形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端扭转性室速室性心动过速分类及治疗持续性室速,>30s，需转律。非持续性室速，<30s，自性终止。预后意义和血流动力学障碍来分类:1〕预后良好的单形性室速：A、反复单形性室速：非持续性。B、特发性单形性室速：持续性，无器质性心脏病，LBBB或RBBB。C、束支折返型室速，并行心律性室速，加速性室性自主节律。室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速尖端扭转型室速频率：>200次/分诊断要点节律：通常规那么QRS：宽大，畸形，时常变化方向，围绕着等电位线扭动是室速的一种特殊类型常伴随长QT起始节律常是R-on-T现象病因可为先天性、电解质紊乱引起，尤其是低钾，低镁、抗心律失常药物〔Ⅰ类、Ⅲ类〕、心动过缓、颅内病变尖端扭转型室速尖端扭转型室速发作期处理：为致死心律，可恶化为室颤如果没有脉搏-除颤静脉注射硫酸镁起搏或同步电复律利多卡因可能有效异丙肾可缩短QT先天性长QT首选β阻滞剂病因治疗尖端扭转型室速室性早搏高危室性早搏室性期前收缩心电图表现阵发性室上性心动过速室上性心动过速：心动过速并且QRS波时限形态正常，提示节律起源高于心室。广义上说，包括窦性心动过速，房速，房扑，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速等。本书特指“与房室交界区相关的折返性心动过速〞，主要指后二者。阵发性室上性心动过速病因：交界区存在解剖或生理上两条以上的房室传导通道。局部可合并器质性心脏病。发生机制：折返〔双/多通道、单向阻滞、缓慢传导〕阵发性室上性心动过速

频率：150~250次/分，节律规那么QRS波：形态与时限均正常(室上型)P波：可见逆行P波，或融合在QRS波群中常由早搏诱发P：QRS比率恒定1：1，2：1，3：1。合并室内传导阻滞或冲动经旁道下传时QRS波异常刺激迷走神经有时可终止心动过速程序刺激可有效的诱发和终止心动过速。诊断要点阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床表现：心动过速发作突发骤停。病症轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。阵发性室上性心动过速处理：原那么：根据患者根底病变、血流动力学情况决定治疗方案。急性发作期：①刺激迷走神经1〕、刺激咽喉部、压舌2〕、深吸气3〕、压迫眼球4〕、按摩一侧颈动脉窦阵发性室上性心动过速②静脉注射抗心律失常药物〔腺苷，维拉帕米，心律平，艾司洛尔，西地兰等〕③电生理：超速抑制程序刺激可终止发作④电复律〔50~100J〕：紧急情况或以上治疗无效。

阵发性室上性心动过速处理：预防复发：药物治疗强烈推荐行射频消融治疗预激综合征解剖学根底在房室特殊传导组织以外，还存在一些有普通工作心肌组成的肌束。预激综合征WPW综合征〔Wolf-Parkinson-White综合症〕：P-R间期缩短<0.12s；QRS增宽0.12s；QRS起始部有预激波〔波〕；P-j间期正常；出现继发性ST-T改变预激综合征预激综合征预激综合征临床表现：预激本身不引起病症可发作室上性心动过速，房颤，房扑心率过快时可恶化为心室颤抖，发生心衰、休克高危预激综合征发作室上性心动过速心率过快，可引起血流动力学障碍；房颤，房扑等经旁道前传时可恶化为心室颤抖预激综合征心房扑动

频率：心房250-300，心室—可变化节律性：〔心房〕A—规律〔心室〕V—规律或无规律P波：没有真正P波，代替以大的“F〞波〔锯齿状〕QRS波形态正常(室上型)P：QRS比率可恒定2：1，3：1，4：1，5：1或可变化房室结防心室率过快，提供生理性房室传导阻滞通常为短暂的心律失常，或转好，或开展成房颤可减少心室充盈，减少心排，有开展成室壁血栓和1：1传导的可能诊断要点心房扑动心房扑动心房颤抖没有P波，代替快速，细小，无规那么的互不相同的波小f波，没有等电位线。PR间期无法测量QRS：正常范围，心室率绝对不规那么，房室结通常阻滞可单独出现，或继发于原有的心血管疾病因R-R绝对不规那么，心率要求计算一分钟不要误把粗糙的基线作为等电位线根据发作持续时间及缓解情况可分为：阵发性〔paroxysmal)、持续性(permenent)、永久性(persistent)诊断要点心房颤抖临床表现：病症与心室率有关。快房颤〔>150bpm〕可引起心衰、心绞痛；慢房颤可无病症。因失去“atrialkick〞，易形成室壁血栓。体征：心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心房颤抖心房颤抖诊断要点重症心律失常的处理原那么急诊心律失常处理程序恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的病症和体征，这些病症和体征是否由心律失常所致假设病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是病症和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么假设病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速〔单形或多形〕应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么房颤/房扑

——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时

——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么窄QRS心动过速：

——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么VT处理程序VT血液动力学稳定血液动力学不稳定电复律单形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延长纠治缺血纠正电解质BB利多卡因纠正电解质补Mg2+、K+超速起搏异丙肾素苯妥因钠利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂〔未确定类〕——临时起搏〔未确定类〕——异丙肾上腺素〔未确定类〕——利多卡因〔未确定类〕恶性心律失常的

急诊处理程序和原那么室颤/无脉搏室速处理程序常见重症缓慢型心律失常高危房室传导阻滞:二度二型以上房室传导阻滞严重窦性心动过缓窦性静止和窦房阻滞重症缓慢型心律失常临床表现主要与心律失常导致的血流动力学紊乱有关。单纯窦性心动过缓的病人可无病症。心率<40次/分，可出现脑、心、肾等脏器供血缺乏的表现，如头昏，记忆力减退、乏力，反响迟钝等。更严重者可出现心绞痛、发作性晕厥及Adams-Stookes综合症。重症缓慢型心律失常治疗药物：异丙肾上腺素、阿托品、麻黄碱等。

作用不肯定、副作用较大、仅在紧急抢救时临时应用糖皮质激素：适用于急性窦房结功能不全或急性房室传导阻滞。心脏起搏治疗：疗效肯定，有创性。临时心脏起搏永久心脏起搏二度二型房室传导阻滞〔莫氏二型〕频率：心房率与心室率均规那么诊断要点节律：心房律正常，心室漏搏P波：正常形态P-R：恒定，通常在正常界限P：QRS：＞1QRS：正常形态莫氏二型的阻滞部位在希氏束以下，比莫氏一型要严重如果两个或以上P波未能下传〔高度阻滞〕可能后果会很严重比莫氏一型更易导致血流动力学改变，须持续严密观察可开展为完全心脏阻滞或心室静止人工起搏器是确定的处理方法。临时起搏器可作为过渡二度二型房室传导阻滞〔莫氏二型〕三度房室传导阻滞频率：心房率大于心室率