肠镜的临床应用

结肠镜的临床运用

2021/3/29星期一1一、结肠镜的种类1.纤维结肠镜。1963年研制成功并应用于临床，是最早的结肠镜。这种肠镜的成像束是由玻璃纤维组成，玻璃纤维导像原理是将几万个玻璃纤维丝按顺序排列起来，构成一根反光束，一幅图就是由几万个光点组成的，如一侧的图像通过这样的纤维束，光学图像就能不失真的从一端传至另一端。图像清楚，但玻璃纤维容易被折断，如折断过多会导致图像模糊，因此其缺点就是不耐用。早在20世纪90年代已被电子结肠镜所取代。2021/3/29星期一2结肠镜的种类2.电子结肠镜。它是通过安装的内镜顶端“微型摄像机”的电荷耦合固体件，使光信号转变为电能，通过内镜传至电视信息处理机，把信号转变为电视显像机上可见的图像。电子内镜的显像真实性、清晰度都比纤维结肠镜高，因而取代了纤维结肠镜，称为临床上最为普遍的结肠镜，并且也是最为基础的检查设备，当其检查结果不能2021/3/29星期一3结肠镜的种类满足临床需要时，配以超声、染色、放大等设备，而形成超声结肠镜、色素结肠镜或者放大结肠镜。2021/3/29星期一4结肠镜的种类3.超声结肠镜。实际上是超声技术与内镜检查的结合。即在电子肠镜镜头部安装了一个微型的超声探头，通过超声探头探测肠壁情况，因此它不但在监视屏上能清楚的显示肠腔的变化，而且能显示肠壁病变的大小、侵犯肠壁的深度、病变与肠外组织2021/3/29星期一5结肠镜的种类器官的关系等，还可判断有无淋巴结转移，因而有助于判断疾病的良恶性。一般应用于电子结肠镜检查后高度怀疑为恶性病变者。但是因为超声结肠镜的价格昂贵，目前并没有非常普及。2021/3/29星期一6结肠镜的种类4.放大结肠镜。放大内镜是在电子内镜的基础上添加光学变焦系统，可将肠黏膜放大100~200倍。可清晰的观察大肠的微细结构或病变。放大结肠镜可用于观察肠黏膜腺体小凹形态变化，对可疑部位准确进行活检，适用于早期诊断，大大提高癌前病变及早期大肠癌的检出率。2021/3/29星期一7结肠镜的种类5.色素结肠镜。色素内镜就是在内镜下用染料对患者疑似病变的局部黏膜进行染色，由于病变的着色与正常黏膜着色不同，而助于判断病变的具体位置，并可指导活检。临床上通常在放大内镜检查的基础上进行色素染色，观察腺体形态、病灶特点，进行靶向活检，提高疾病的诊断率，尤其是肠道早期肿瘤的诊断率。2021/3/29星期一8二、电子肠镜检查的适应症1.便血或黏液便已除外肛门疾患，其原因不明确；2.腹痛、腹泻反复发作；3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤；4.钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质；5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围；6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除；2021/3/29星期一9电子肠镜检查的适应症7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除；8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻；9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位；10.大肠癌或大肠息肉术后复查；11.大肠病变需要定期观察；2021/3/29星期一10三、电子肠镜检查的禁忌症1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。2.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。2021/3/29星期一11电子肠镜检查的禁忌症4.妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。6.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。2021/3/29星期一12四、可能出现的并发症1.肠穿孔、出血、感染2.肠壁、肠系膜撕裂3.脾破裂2021/3/29星期一13五、注意事项1.有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事；2.需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应十分小心；4.月经期间最好不检查，以免产生疼痛；5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入；6.装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应谨慎从事。2021/3/29星期一14六、电子结肠镜检查前的准备

一、

肠道准备：

肠道准备的好坏关系到插镜是否成功及并发症的预防。一个好的肠道准备应该是安全、迅速、简便，患者痛苦小，对肿瘤刺激小，肠腔清洁度高。常用方法有：1.甘露醇注射液检查前6小时左右口服250ml甘露醇注射液+5%葡萄糖盐注射液1000ml。2021/3/29星期一15电子结肠镜检查前的准备2.口服硫酸镁肠道准备法：检查前2天吃少渣半流质饮食（稀饭、面条、豆腐、鱼、面包、马铃薯），忌吃（蔬菜、水果、西瓜、豆类、肉类）检查前1天晚上进流质（清汤、糖水、豆浆等）检查治疗当天上午可进少量（糖水、豆浆），上午8点用200ml温开水将50克硫酸镁粉稀释冲服，然后继续饮水1500至2000ml（相当于一热水瓶水），直至肛门排除物为清水样为止。如果排除物仍不为清水样，可继续饮水，否则无法进行结肠镜检查。2021/3/29星期一16电子结肠镜检查前的准备3.清洁灌肠法清洁肥皂水灌肠，此法多用于肠道肿瘤肠道堵塞患者。二

、了解病情，阅读X片，除外禁忌症。三、作好解释工作，使患者解除恐惧心理，主动配合检查。2021/3/29星期一17七、结肠镜操作时的注意事项原则：循腔进镜、缓慢而进操作前的设备配件检查结肠镜的正常、尤其使吸引压力正常、送水泵正常操作时注意下列情况（1）缓慢进腔，边走边探察；（2）粪便多时，要用送水管送水冲洗，边冲洗边进镜；2021/3/29星期一18八、下消化道的组成小肠：空肠、回肠结肠：回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠2021/3/29星期一192021/3/29星期一20九、小肠（空肠、回肠）的局部解剖和正常镜像（1）基本的局部解剖解剖学所指的小肠是起于十二指肠空肠曲，止于回盲瓣的一段肠管。长约7m，直径2~3cm。根据检查手段的不同，通常把空肠、回肠称为小肠，不包括十二指肠。空肠和回肠之间没有明显的界限，粗略地讲，空肠位于左上腹部，为口侧2/5的小肠，回肠位于右下腹部及下腹部，为肛侧3/5的小肠。回肠与空肠相比，管腔较大，肠壁较厚。空肠内的环形皱襞比回肠密集。

2021/3/29星期一21小肠（空肠、回肠）的局部解剖和正常镜像

回肠末端躲指回肠肛侧约30cm的部分。年轻人的淋巴滤泡呈小息肉样，淋巴滤泡随着年龄的增大而退化缩小，但如有炎症发生则会增大，该部位系膜缘对则的20~30个淋巴滤泡聚集而成的结巴集结的增殖也很明显。2021/3/29星期一22（2）各部位的正常内镜像空肠与回肠的正常内镜像虽然类似，但回肠的环形皱襞略少。末端回肠的淋巴集结因人而异，呈息肉状聚集。小肠黏膜上的绒毛分布密集呈天鹅绒状，绒毛形态多种多样，有的呈指状，但在远端回肠呈叶状、舌状或尾根状，与大肠黏膜不同，在小肠几乎看不到黏膜下的血管网。2021/3/29星期一23十、大肠的局部解剖和正常镜像（1）基本的局部解剖

大肠是从回盲瓣到直肠、肛门的管腔脏器，长约1~1.5m，内径5~8cm。盲肠充盈时内径为5~8cm，是最粗的部分，大肠越向肛侧越细，在降结肠的下部最细。因结肠肝曲（结肠右曲）、结肠脾曲（结肠左曲）、乙状结肠和降结肠交界处、直肠和乙状结肠交界处弯曲明显，有时内镜插入困难。

2021/3/29星期一24大肠的局部解剖和正常镜像

结肠肝曲、脾曲和直肠固定于肠壁。结肠肝曲通过韧带与右肾、胆囊、十二指肠相连而位置固定，结肠脾曲固定于膈肌，直肠位于骨盆腔内，活动度差。大肠的其他部位则有一定活动度，因此，插入内镜时，利用肠管的活动度能向深部插入。此时，一旦肠管被过分伸展、短缩，被检查者会感到不舒服和腹痛。2021/3/29星期一25正常直肠粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）。2021/3/29星期一26正常乙状结肠粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皱襞呈类圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变2021/3/29星期一27正常降结肠粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，半月形皱襞清晰可见，而且分部均匀；肠腔呈圆筒状，很少弯曲，视野较深广。2021/3/29星期一28正常脾曲脾曲呈盲袋状，粘膜平滑有光泽，血管纹理清晰，约半数病人脾曲可见一圆形淡蓝色的脾脏压迹，脾脏肿大者尤为明显，其余粘膜呈淡桔红色。2021/3/29星期一29正常横结肠粘膜呈淡桔红色，但较降结肠稍深，血管纹理清晰，有光泽；充气后可见宽大的粘膜皱襞环绕肠腔，构成完整的倒三角形，均匀分部的三角形皱襞使横结肠肠腔呈典型的三角弹秤样。2021/3/29星期一30正常肝曲肝曲与横结肠连接处常可见一弧形皱襞，凹面向患者背侧；肝曲亦呈盲袋状，多数紧贴肝脏，相应的肠腔内可见肝脏的压迹呈淡蓝色、边缘锐利的投影。2021/3/29星期一31正常升结肠升结肠肠腔也呈三角形，但与横结肠相反，为正三角形；粘膜呈淡桔红色，粘膜下血管纹理不如降结肠清晰。2021/3/29星期一32十一、常见的病变部位直肠和乙状结肠占病变的80％横结肠和降结肠占病变的10％升结肠和回盲部占病变的5％小肠病变占病变的5％2021/3/29星期一33十二、结肠常见的病变息肉肿瘤炎症－溃疡性结肠炎血管畸形内痔2021/3/29星期一34结肠息肉男，22岁，左下腹疼痛。直肠（距肛门7cm处）可见一隆起物，0.5×0.5cm，表面发红，亚蒂。病理结果：腺瘤型。2021/3/29星期一35多发树根样肠道息肉女，74岁。从距肛门10cm－20cm范围内的肠段，可见比较密集的树根样息肉匍匐于肠壁。2021/3/29星期一36结肠息肉男，60岁。直肠距肛门10cm处可见一1.0×1.0cm有蒂分叶状息肉。病理活检结果：腺瘤型息肉。2021/3/29星期一37结肠息肉男，12岁。乙状结肠部位可见有蒂息肉，大小约2.0cm×4.0cm，表面不平整、糜烂，粘膜下出血及渗血，状似草莓。2021/3/29星期一38肠镜下结肠息肉摘除例12021/3/29星期一39肠镜下结肠息肉摘除例22021/3/29星期一40溃疡性直肠炎2021/3/29星期一41溃疡性结肠炎2021/3/29星期一42溃疡性结肠炎起病缓慢，多呈慢性、迁延性，反复发作性。消化系统表现：腹痛和腹泻最为常见，腹痛位于左下腹，隐痛、绞痛。全身症状：贫血，消瘦，低蛋白血症，水电解质紊乱，精神焦虑。2021/3/29星期一43溃疡性结肠炎肠外表现：常有关节炎，结节性红斑，慢性活动性肝炎，口腔溃疡等。分期：早期：可见血管像，黏膜发红、浮肿，无出血。晚期：黏膜萎缩、苍白、干燥，血管像紊乱，但是清晰可见。中期：介于早期和晚期之间

2021/3/29星期一44溃疡性结肠炎镜下表现1.肠粘膜充血、水肿，质地变脆，触之易出血;2.粘膜呈颗粒感，失去光泽，粗糙不平；3.溃疡大多表浅、多发、形态各异、大小不等。4.假息肉或称炎症性息肉一般出现在慢性修复期，息肉形状多样，有蒂或五蒂，有时出现桥型增生。2021/3/29星期一45克罗恩病男，35Y。升结肠距肛门130cm处可见一直径约1.2cm不规则溃疡，附黄白色坏死苔，周边可见多个卵石样结节隆起。病理诊断：可见炎性肉芽组织2021/3/29星期一46克罗恩病女，63Y，反复便血。直肠和乙状结肠可见节段性粘膜溃疡糜烂，并见渗血、粘液和脓液；距肛100cm至135cm这一段肠道可见多个结节隆起，基底僵硬。脆易出血，蠕动缺失。病理：粘膜炎性坏死，部分腺体轻度不典型生，可见炎性肉芽组织。2021/3/29星期一47克罗恩病隆起局限性，有平坦的黏膜覆盖，为铺路石征，是克罗恩病的主要表现之一。典型表现为纵行溃疡和其周围小溃疡之间大小不等、密集的黏膜隆起以及密集的多发性炎性息肉。隆起部分是由于黏膜下层的浮肿和慢性炎症细胞的浸润二引起的。在小肠的出现率低，小肠的铺路石征伴有纵行溃疡或者单侧肠管变形，2021/3/29星期一48克罗恩病在大肠的出现率高，需要与溃疡性结肠炎、肠结核、肠系膜脂膜炎症、重症的缺血性结肠炎等相鉴别。2021/3/29星期一49克罗恩病的镜下表现1.全壁炎。2.裂隙状溃疡，深达粘膜下。3.非干酪坏死性结节病样肉芽肿。4.粘膜下层高度增厚，由于水肿、淋巴管扩张、血管扩张、淋巴细胞聚集、纤维组织增生等所致。5.淋巴细胞聚集，主要在粘膜下层并可发展到浆膜层。2021/3/29星期一50早期肠癌男，71岁。

直肠（距肛门7cm处）可见一大小约1.0cm×1.0cm圆形隆起，隆起顶端可见一糜烂凹陷。

病理：低分化腺癌。2021/3/29星期一51直肠类癌女，46。

直肠距肛门10cm处可见一直径约1.0cm光滑隆起，颜色发黄，质地较硬，病变处活检5块。

病理诊断：类癌2021/3/29星期一52直肠癌男，45岁。直肠距肛门5－9cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡，附着坏死苔，脆易出血，基底僵硬，伴有结节隆起。2021/3