膝关节解剖及MRI诊断

膝关节解剖及MRI诊断2021/3/29星期一1大体解剖前交叉韧带起自胫骨髁间前窝，向外上后方斜形，呈散在状止于股骨外侧髁的内侧面后部。可以分为两个功能不同的纤维束，前内侧股和后外侧股，但大体解剖上难以区分。功能：维持膝关节的稳定性，防止胫骨向前移，防止股骨内旋，并与侧副韧带及关节囊后方增厚部一起限制膝部过伸。2021/3/29星期一2前交叉韧带起自胫骨髁间前窝，止于股骨外侧髁的内侧面后部2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一52021/3/29星期一62021/3/29星期一72021/3/29星期一8内C外O，内大外小内侧半月板更易受损2021/3/29星期一92021/3/29星期一10矢状位膝关节MRI断面解剖2021/3/29星期一112021/3/29星期一122021/3/29星期一132021/3/29星期一142021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一21冠状位膝关节MRI断面解剖2021/3/29星期一222021/3/29星期一232021/3/29星期一242021/3/29星期一252021/3/29星期一262021/3/29星期一272021/3/29星期一282021/3/29星期一292021/3/29星期一30水平位膝关节MRI断面解剖2021/3/29星期一312021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一342021/3/29星期一352021/3/29星期一362021/3/29星期一372021/3/29星期一38扫描方法以轴位作为定位像，即以股骨内、外侧髁后缘做一连线，向内倾斜２０°（相当于膝关节外旋２０°的斜矢状位。2021/3/29星期一39序列的选择半月板损伤小角度的GE序列最敏感，可显示T1WI不能显示的细小半月板损伤，但易出现假阳性。在T1WI怀疑有撕裂但显示不清晰时，可用来鉴别。T1WI更加可靠，若能在二种层面上T1WI观察到半月板撕裂征象，诊断是有把握的。2021/3/29星期一40序列的选择

韧带损伤轻度的韧带损伤，T1WI和小角度的GE序列比常规T2WI敏感，T1WI可出现韧带信号增高、增粗，而T2WI韧带信号可不增高。韧带明显损伤时，韧带水肿严重，即使不发生完全断裂，T1WI可因韧带信号显著增高，而无法看清韧带轮廓，而T2WI可以看清韧带的大致形态，而判断韧带是否断裂。小角度的GE序列虽对轻度韧带损伤敏感，但当严重损伤时，只能看到一片高信号。2021/3/29星期一41序列的选择关节面软骨损伤GE序列显示软骨最佳，它使软骨与积液及软骨下骨都有良好的对比，信噪比也较好。T2WI使软骨与积液之间有强烈的对比，显示软骨的表面更佳。2021/3/29星期一42序列的选择滑膜病变MRI平扫不能很好地显示滑膜组织，在任何序列上均不能明确区分滑膜与积液。增强扫描可使滑膜组织信号明显增高，而关节腔积液信号不增高。2021/3/29星期一43序列的选择骨髓病变首选脂肪抑制序列，骨髓内正常脂肪组织被抑制呈低信号，而任何骨髓内病变都因“水”的增多，而呈明显高信号。GE序列对骨髓病变也较敏感。2021/3/29星期一44前交叉韧带损伤MRI表现2021/3/29星期一45韧带连续性中断，信号增高。韧带增粗，在断端处形成无定形团块。韧带可表现为松弛、走行异常或呈波浪状。陈旧性损伤，则可仅表现为韧带的缺失。ACL完全撕裂直接征象2021/3/29星期一462021/3/29星期一472021/3/29星期一482021/3/29星期一492021/3/29星期一502021/3/29星期一512021/3/29星期一522021/3/29星期一532021/3/29星期一542021/3/29星期一552021/3/29星期一56韧带连续性存在，表现为韧带内条状或斑块状信号增高，及韧带增粗、松弛。ACL部分撕裂直接征象2021/3/29星期一572021/3/29星期一582021/3/29星期一59矢状面常因部分容积效应而诊断困难，横断面和冠状面可起补充和鉴别作用2021/3/29星期一60ACL撕裂间接征象2021/3/29星期一61前交叉韧带和胫骨平台的夹角小于45°2021/3/29星期一62Blumenseat角：平行于股骨髁间沟顶的线与前交叉韧带远段部分延长线所形成的角。正常为负值，其顶点位于后上方。若为正值，顶点位于前下方，则考虑为前交叉韧带撕裂。2021/3/29星期一63后交叉韧带角：后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的夹角，当小于105°时，提示前交叉韧带撕裂。2021/3/29星期一64后交叉韧带指数：矢状位上，后交叉韧带在股骨、胫骨起止点处的最短连线(Y)与此线和后交叉韧带后凸最高点间的垂直距离(X)的比例，正常时X/Y的平均值为0.27±0.06，当前交叉韧带撕裂时其平均值为0.45±0.12。2021/3/29星期一65半月板后移征：矢状面上，外侧半月板后角相对于胫骨外侧平台后移，考虑前交叉韧带撕裂。2021/3/29星期一66胫骨前移：外侧股骨髁中部矢状位上，股骨外侧髁骨皮质后缘的切线与经过胫骨平台后缘平行于长轴的线之间的垂直距离，如大于7mm，表明胫骨前移，提示前交叉韧带撕裂。2021/3/29星期一67对吻挫伤：股骨外侧髁与胫骨外侧平台后缘可见骨挫伤表现，这两处骨质在前交叉韧带撕裂时发生撞击。2021/3/29星期一68膝关节镜检查方法髌骨外上入路：置入进出水套管前外侧入路：置入关节镜前内侧入路：伸入探针以帮助检查观察检查顺序：髌上囊和髌股关节→内侧隐窝→内侧间室→髁间窝→外侧隐室→外侧间室2021/3/29星期一69一、髌上囊和髌股关节2021/3/29星期一702021/3/29星期一712021/3/29星期一722021/3/29星期一732021/3/29星期一74二、内侧隐窝及内侧间室2021/3/29星期一752021/3/29星期一762021/3/29星期一772021/3/29星期一78三、髁间窝2021/3/29星期一792021/3/29星期一802021/3/29星期一81四、外侧隐窝及外侧间室2021/3/29星期一822021/3/29星期一832021/3/29星期一842021/3/29星期一85影响前交叉韧带诊断的因素假阳性原因

1、韧带内的粘液样变性，它可使韧带内局部的信号增高；

2、股骨髁附着点的部分容积效应(矢状面)；

3、扫描方向未和前交叉韧带的方向相平行；假阴性原因多见于慢性的前交叉韧带损伤，表现为断裂的前交叉韧带撕裂后又附着于后交叉韧带，类似于正常的前交叉韧带。2021/3/29星期一86MRI检查膝关节误诊、漏诊常见原因分析膝关节内正常结构的影响

1、半月板横韧带(膝横韧带)2、板股韧带

3、腘肌腱2021/3/29星期一87半月板横韧带(膝横韧带)

是连接内外侧半月板前角的韧带，在MRI图像上出现率为22~38%。在矢状位上，易将正常膝横韧带误诊为半月板撕裂。2021/3/29星期一88膝横韧带位于外侧半月板的前方，易误诊为半月板撕裂2021/3/29星期一89膝横韧带位于内侧半月板的后方，相对不易发生误诊2021/3/29星期一90鉴别方法前后多个层面分析，膝横韧带出现类似半月板撕裂征象只有一个层面，如果两个层面出现，则考虑为真正的半月板撕裂。如是膝横韧带，冠状位上，见不到半月板撕裂征象。如果在其它层面未发现膝横韧带，则可排除膝横韧带假像可能。2021/3/29星期一91真正半月板前角撕裂2021/3/29星期一92起自外侧半月板后角，向内上方延伸，止于股骨内髁的外侧面。若行走于后交叉韧带的后方，称Wrisberg韧带(出现率90%)若行走于后交叉韧带的前方，称Humphrey韧带(出现率17%)其与外侧半月板后角相交处，易误诊为半月板后角撕裂板股韧带

2021/3/29星期一932021/3/29星期一942021/3/29星期一952021/3/29星期一96腘肌起于股骨外髁的外侧面上缘，向后绕过股骨外髁向内下走行，止于胫骨。因其与外侧半月板后角紧贴，易误诊为半月板后角纵形撕裂。腘肌腱

2021/3/29星期一972021/3/29星期一98部分容积效应截断伪影MRI信号的影响2021/3/29星期一99部分容积效应2021/3/29星期一100截断伪影2021/3/29星期一101病例1女，23岁。左膝关节扭伤后疼痛5年，伴交锁不稳。体检：左股四头肌萎缩，内、外侧间隙均有压痛，过屈试验(＋)，McMurray征(＋)，Lachman征(＋)。

2021/3/29星期一102MRI检查内侧半月板桶柄样撕裂，后角变小，且可见贯穿半月板上下缘的纵形信号增高线，部分半月板移位至前角，形成“双前角征”，并于髁间可见半月板的碎片；前交叉韧带信号大部分缺如，仅于靠近胫骨处可见少量的前交叉韧带残余组织；后交叉韧带及内、外侧副韧带连续性好，外侧半月板未见明显异常，髌骨内侧可见粗大纤维化的内侧滑膜皱襞。2021/3/29星期一1032021/3/29星期一1042021/3/29星期一1052021/3/29星期一1062021/3/29星期一107关节镜检查髌股关节啮合良好，髌内侧滑膜皱襞增生，形成棚架，前交叉韧带断裂，仅在止点处残留少许纤维，内侧半月板呈桶柄样破裂，外侧半月板后角处纵形破裂。2021/3/29星期一1082021/3/29星期一1092021/3/29星期一1102021/3/29星期一1112021/3/29星期一1121、退变型2、斜型3、纵型(桶柄型)4、放射(横)型5、水平型6、前、后角撕裂型7、边缘撕裂型8、混合型半月板撕裂2021/3/29星期一1131、水平撕裂半月板内的高信号与胫骨平台平行，达到半月板的游离缘，多见于盘状半月板2021/3/29星期一114水平撕裂2021/3/29星期一1152、放射状(横型)撕裂在与撕裂垂直或斜型的层面上，蝶型的半月板内，出现小的裂口或半月板分离；在与撕裂相平行的层面上，则出现某一层面半月板信号缺失或呈中等信号；2021/3/29星期一1162021/3/29星期一1173、纵型(桶柄状)撕裂纵型撕裂方向与半月板长轴方向平行，且垂直与胫骨平台。2021/3/29星期一1182021/3/29星期一119是纵型撕裂的特殊形式“双前角征”：撕裂的半月板组织向前移位至半月板前角的后方，矢状位可见半月板前角后方一低信号组织，像是两侧半月板前角桶柄状撕裂2021/3/29星期一120双后交叉韧带征：撕裂的半月板向内移至髁间，位于后交叉韧带下方，类似两根后交叉韧带。只发生于内侧半月板。桶柄状撕裂2021/3/29星期一121冠状位表现：可见位于髁间的半月板碎片，半月板体部体积变小。桶柄状撕裂2021/3/29星期一122矢状面表现：正常的半月板体部在矢状面上，一般可见两个层面上呈“领结样”表现，如果只出现一个层面或没有层面显示，则可考虑为桶柄状撕裂。桶柄状撕裂2021/3/29星期一123是一种普遍的撕裂形式半月板内Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台成一定的角度，达半月板关节面的上缘或下缘。4、斜形撕裂2021/3/29星期一1242021/3/29星期一125在半月板前、后角均出现Ⅲ级高信号影5、前、后角撕裂2021/3/29星期一126半月板与关节囊附着处分离6、边缘撕裂2021/3/29星期一1272021/3/29星期一128MRI表现：半月板内斑片状高信号，但形态未出现变化。关节镜下半月板体部完整，游离缘呈毛刷状7、退变型撕裂2021/3/29星期一1292021/3/29星期一130半月板内多种类型的Ⅲ级高信号影同时存在。关节镜下半月板撕裂严重，呈多种类型混杂，半月板失去原有形态。8、混合型撕裂2021/3/29星期一1312021/3/29星期一132在我国多见，其发生率占半月板切除术的25~46%绝大多数为外侧半月板，内侧者只占1%病因：发育过程中，盘状的软骨板中央部分未吸收或吸收不全所致。盘状半月板2021/3/29星期一1332021/3/29星期一1342021/3/29星期一1352021/3/29星期一136滑膜皱襞综合征膝关节是全身最大的滑膜关节，滑膜几乎覆盖了除关节软骨和半月板以外的所有膝关节内的结构。在胎儿发育过程中，早期由薄膜将膝关节分隔成髌上囊和内外侧胫股关节腔，以后薄膜渐渐消失，使膝关节成为一个单腔。如这些薄膜在出生后直至成人仍不消失，则成为滑膜皱襞。滑膜皱襞在正常人中出现率很高，但多数无症状。临床上很难诊断，可出现关节疼痛、交锁或弹响按部位分为：髌上滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞和髌下滑膜皱襞2021/3/29星期一137髌上滑膜皱襞：以内侧半月形皱襞最为多见髌内侧滑膜皱襞：大小、形态多变，又称为“髌内滑膜棚架”髌下滑膜皱襞：又称“滑膜韧带”2021/3/29星期一138髌上滑膜皱襞2021/3/29星期一139髌内侧

滑膜皱襞2021/3/29星期一140髌下滑膜皱襞2021/3/29星期一141女，17岁。左膝关节酸痛4年加重半年，伴交锁。体检：髌内侧压痛。2021/3/29星期一142

关节镜：髌骨内侧滑膜皱襞增生，形成棚架，皱襞增生肥厚、色白，宽度达关节面的一半，相应髌骨软骨受损软