【门诊处方中潜在不良药物相互作用的调查探析11000字（论文）】

门诊处方中潜在不良药物相互作用的调查分析摘要：目的分析徐州市某综合医院门诊处方中存在潜在不良药物相互作用案例，为患者提供更安全、合理的用药方案。方法回顾性分析该医院2020年5月至2020年12月期间关于门诊处方中潜在不良药物相互作用的1338例案例，针对患者的性别、年龄、疾病类型、就诊科室、用药种类、药物相互作用情况等进行详细探讨。结果经由1338例案例分析，可以了解潜在不良药物相互作用与患者的疾病类型、就诊科室、联用药物等有一定的关联。患者所涉及的科室主要集中在6个，多涉及关节炎、心脏病、肾移植术后、高血压等常见的慢性疾病。根据药物相互作用原理主要分为药物代谢动力学相互作用与药效学相互作用，其中，药物代谢动力学相互作用959例（71.67%），药效学相互作用有379例（28.33%）。结论经过不良药物相互作用的案例分析，可为医生正确开具医嘱提供更有力的数据，帮助患者及时纠正或者避免一些潜在不良药物相互作用的情况，最大限度保证患者的就医和用药安全。关键词：门诊处方；不良药物相互作用；合理用药引言随着我国进入老龄化社会，患者多病共存现象逐年增多，从而导致多重用药的情况逐渐普遍。而患者同时或者在一定时间内先后服用两种及其两种以上的药物时，不仅会产生相关药物的疗效增加或者降低的情况，也会出现毒副作用增加的情况，称为药物相互作用（druginteration，DI）。DI导致的不良后果给患者带来了无形的痛苦，成为一个不可回避的医疗实际问题。虽然现代医疗水平在不断的发展及进步，但是人们的生活环境在不断改变，人的病情也越来越复杂，医师为患者开具的药物种类也越来越多。为此，本次研究调查分析门诊处方中潜在不良DI，并探讨不良DI在临床上的重要意义，以便于减少药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）发生率以及增加门诊处方用药的合格率，促进临床合理用药。第一章绪论1.1研究背景药物是治疗疾病重要手段。副作用是药物的固有属性之一，如果不科学使用就会产生非常严重的问题ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><RecNum>20</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[2]</style></DisplayText><record><rec-number>20</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="xatzww2pgre00oexzvyvaa0sdwwpvr9fa5vt">20</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles></titles><dates></dates><urls></urls><electronic-resource-num>10.3969/j.issn.1672-3384.2013.04.001</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[1]。很多时候即使单个药物的用法用量符合说明书或诊疗规范的常规要求，但是两种及两种以上药物联合使用，就有可能产生非预期的效应，包括药效增强或减弱、出现不良反应甚至中毒反应等。因此，医务工作者应该了解并掌握DI，做到趋利避害。国外一项关于住院患者合并用药情况与ADR发生率相关性调查显示ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><RecNum>20</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[2]</style></DisplayText><record><rec-number>20</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="xatzww2pgre00oexzvyvaa0sdwwpvr9fa5vt">20</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles></titles><dates></dates><urls></urls><electronic-resource-num>10.3969/j.issn.1672-3384.2013.04.001</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[2]，每日合并使用1-5种药物，潜在DI发生率是12.1%，实际ADR发生率是3.5%；合并使用6-10种药物，潜在DI发生率是29.0%，实际ADR发生率是10.0%。每年因为不良DI而导致患者死亡在所有住院患者致死原因中的排名为4-6位。我国DI问题尚未引起医药行业足够的重视ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><RecNum>20</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[2]</style></DisplayText><record><rec-number>20</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="xatzww2pgre00oexzvyvaa0sdwwpvr9fa5vt">20</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles></titles><dates></dates><urls></urls><electronic-resource-num>10.3969/j.issn.1672-3384.2013.04.001</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[3]。利用“DI”作为关键词，采用模糊选法，通过检索中国知网，从2011年到2021年的7935.65万篇论文期刊中，检索出相关论文1176篇，再剔除一些不相关的文章，剩余研究性论文仅278篇。其他均为市级以下基层临床人员关于DI相关内容的综述，并且这些有关DI的报道，大多为推测与引用。1.2研究目的及意义随着慢性病患者及高龄患者人数的增加，治疗多种系统疾病药物的联合使用已成为常态。不良DI引起的ADR对患者身体会造成不同程度的伤害，从而影响药物治疗效果ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><RecNum>20</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[2]</style></DisplayText><record><rec-number>20</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="xatzww2pgre00oexzvyvaa0sdwwpvr9fa5vt">20</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles></titles><dates></dates><urls></urls><electronic-resource-num>10.3969/j.issn.1672-3384.2013.04.001</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[4]。本研究对门诊处方中用药信息进行统计，归纳总结出具有临床意义的潜在不良DI。1.3研究方法进入医院信息系统（hospitalinformationsystem，HIS）调取2020年5月至2020年12月所有门诊患者的处方量和处方信息，采用MicrosoftExcel2010软件提取其中与患者用药相关的关键信息，Excel表头设计见图1。采用该软件进行描述性统计学分析。图1门诊处方用药信息调查表表头设计1.4课题来源本次课题主要来源于两方面：一方面，在医院实习期间，我跟着药学带教老师进行处方点评，发现了处方点评中，点评的不合理处方部分是由于联合用药可能会引发严重的不良DI。另一方面，患者在医院就诊时，想尽快把病治好同时免除身体病痛，要求医生多开药，以为多吃药会好的更快；同时专科医生对本专业常用药物的药理作用、用法用量掌握较好，但对其他专业的专科用药不太了解，对DI不太关注，因此可能出现很多联合用药导致的ADR问题。第二章门诊处方中潜在不良DI的情况2.1门诊西药中成药处方数量本次调查抽取了2020年5月至2020年12月徐州市某综合医院门诊患者的处方信息，经分析医院8个月门诊处方总量，具有潜在不良DI处方数及潜在不良DI处方数占门诊处方总数的比例（占比）见表1。表12020年5月至2020年12月门诊西药中成药处方数及潜在不良DI处方占比月份门诊开具处方数/张具有潜在不良DI处方数/张占比/%2020年5月80575790.102020年6月817101900.232020年7月854161900.222020年8月880931880.212020年9月909281740.192020年10月939952070.222020年11月881031300.152020年12月963271800.19总计70514713380.192.2具有潜在不良DI的门诊患者特征本次研究共调查出医院2020年5月至2020年12月门诊处方中具有潜在不良DI的患者数为1338人，其按照性别分类，有男性703人，女性640人，见表2；按照年龄分类，患者的年龄主要集中在61-80岁之间，见表3。表2具有潜在不良DI的门诊患者性别分布（n/%，n=1338）性别例数构成比男70052.32女63847.68表3具有潜在不良DI的门诊患者年龄构成比（n/%，n=1338）年龄岁/段例数构成比≤20181.3521-4023217.3441-6037127.7361-8054840.96＞8016912.632.4具有潜在不良DI的门诊患者就诊科室分布情况经分析，DI与患者就诊科室有相关性，患者进行多科室就诊时，便会增加用药的数量与复杂性，进而更容易发生DI的风险，1338例患者所涉及19个科室具体分布情况见表4。表4具有潜在不良DI的门诊患者就诊科室分布情况（n/%，n=1338）就诊科室例数构成比肿瘤外科门诊40.30中医科门诊513.81皮肤科130.97耳鼻喉科门诊70.52中西医结合科门诊40.30血液科门诊161.20普外科门诊322.39心内科门诊26419.73消化内科门诊14710.99神经内科门诊836.20妇产科门诊30.22呼吸与危重症门诊181.35肾内科门诊1067.92内分泌科门诊362.69康复科门诊120.90骨科门诊161.20风湿科门诊49637.07儿科门诊251.87急诊科50.372.5具有潜在不良DI的门诊患者疾病类型涉及情况经分析，患者的疾病类型与不良DI有一定的关联性。1338例患者涉及的疾病类型较多。以主要病情进行数据统计，详情见表5。表5具有潜在不良药物相互作用的门诊患者疾病类型涉及情况(n/%，n=1338）疾病类型例数构成比糖尿病644.78高血压987.32支气管炎181.34关节炎45033.63急性上呼吸道感染141.05胃炎745.53咽炎80.60结缔组织病100.75慢性肝炎80.60脑梗塞967.17尿毒症100.75腹痛201.49肾移植术后1047.77心脏病27820.78幽门螺旋杆菌感染402.99睡眠障碍80.60多发性大动脉炎80.60肺部感染60.45前列腺增生181.35强直性脊柱炎60.452.6门诊处方中潜在不良DI的具体情况门诊处方中的1338例处方中均存在潜在不良DI，根据作用原理主要分为药物代谢动力学相互作用与药效学相互作用，其中，药物代谢动力学相互作用959例（71.67%），药效学相互作用有379例（28.33%），具体见表6。表6门诊处方中潜在不良DI的具体情况（n/%，n=1338）药物相互作用类型影响情况例数构成比药物代谢动力学相互作用影响药物吸收1057.85影响药物分布624.63影响药物代谢31923.84影响药物排泄47335.35药效学相互作用37928.332.7门诊处方中潜在不良DI的详细情况由于患者的疾病种类可能不止单一一种，各科室医生在开药时未必充分了解患者的既往用药史及本次就诊合并用药情况，进而容易出现潜在不良DI的现象，增加ADR发生率，影响疗效。1338例潜在不良DI详细情况及药师干预记录见表7。表7门诊处方中潜在不良DI的情况及药师干预记录DI类型药物联合情况例数可能引起的临床症状相互作用的机制及临床影响药师干预方式影响药物吸收奥美拉唑＋地高辛21洋地黄中毒症状质子泵抑制剂可显著升高胃液pH值，可能减少地高辛水解，增加其吸收告知患者增加两药服用时间间隔，监测地高辛药物浓度铝碳酸镁+左氧氟沙星14感染控制不佳铝碳酸镁含有三价铝离子及二价镁离子，可与左氧氟沙星发生螯合作用，影响其抗菌效果指导患者两药至少间隔2小时以上使用硫糖铝＋复方消化酶70溃疡复发硫糖铝通过与复方消化酶中胃蛋白酶吸附或络合而减弱复方消化酶的疗效；而胃蛋白酶又可影响溃疡的愈合建议停用复方消化酶影响药物分布阿司匹林＋甲氨喋呤37胃肠道反应，血尿，骨髓抑制，脱发，皮疹等阿司匹林代谢产物为高蛋白结合率成分，会竞争性结合血浆白蛋白，增加甲氨蝶呤的游离药物浓度建议停用阿司匹林，换用其他非甾体抗炎药阿司匹林＋格列美脲25低血糖阿司匹林代谢产物为高蛋白结合率成分，会竞争性结合血浆白蛋白，增加格列美脲的游离药物浓度监测血糖；建议停用阿司匹林，换用其他非甾体抗炎药影响药物代谢阿托伐他汀＋秋水仙碱6肌痛秋水仙碱与阿托伐他汀竞争细胞色素P450（cytochromeP450，CYP）3A4酶代谢且秋水仙碱可抑制P-糖蛋白活性，导致阿托伐他汀血药浓度升高，导致肌病发生风险增加建议停用阿托伐他汀，换用其他降脂药奥美拉唑＋氯吡格雷77血栓形成加重氢氯吡格雷为前药，经CYP2C19酶代谢生成活性成分。奥美拉唑是CYP2C19酶中效抑制剂，合用可使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度降低，抗血小板药理作用减弱建议停用奥美拉唑，换用泮托拉唑或雷贝拉唑多潘立酮＋克拉霉素19心律失常克拉霉素可显著抑制CYP3A4代谢酶活性，可导致多潘立酮代谢减少建议停用克拉霉素，换用其他抗生素，如阿莫西林克拉维酸伏立康唑＋他克莫司29血糖升高、头痛、失眠、血细胞减少、高血压、腹泻等他克莫司经CYP3A4酶代谢失活，伏立康唑是该酶强效抑制剂，合用可使他克莫司的血药浓度显著升高告知患者定期监测他克莫司血药浓度，根据浓度结果调整其用量卡马西平＋硝苯地平13血压升高卡马西平可诱导CYP3A4酶活性，硝苯地平是CYP3A4酶底物，二者合用使硝苯地平代谢增加，血药浓度降低建议停用卡马西平，换用其他抗癫痫药，罗红霉素＋甲二氢麦角碱2肢端局部缺血和发绀罗红霉素可能抑制经CYP3A4酶介导的二氢麦角碱的代谢，二氢麦角碱的毒性反应可能增加，可能出现末端血管收缩建议停用克拉霉素，换用其他抗生素，如阿莫西林或者头孢氨苄罗红霉素＋溴隐亭1恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应或鼻充血罗红霉素可能抑制经CYP3A4酶介导的溴隐亭的代谢，溴隐亭的毒性反应可能增加建议停用克拉霉素，换用其他抗生素，如阿莫西林或者头孢氨苄伊曲康唑＋利伐沙班72出血伊曲康唑可抑制利伐沙班片经CYP3A4酶和P-糖蛋白的代谢清除，使利伐沙班的血药浓度增高建议停用利伐沙班，换用其他抗凝药物伊曲康唑＋替格瑞洛24出血伊曲康唑可抑制CYP3A4酶，从而使替格瑞洛经CYP3A4的代谢受到抑制，造成替格瑞洛血药浓度升高，药理作用增强建议停用替格瑞洛，换用其他抗血小板药物别嘌醇+华法林36国际标准化比值升高，出血风险增加别嘌醇可抑制CYP2C9酶活性，从而使华法林代谢减弱，药理作用增强建议停用别嘌醇美托洛尔+氟西汀40心动过缓美托洛尔主要通过CYP2D6酶代谢，氟西汀可抑制该酶活性，使美托洛尔药理作用增强建议停用美托洛尔影响药物排泄替诺福韦二吡呋酯＋塞来昔布4肾功能下降替诺福韦二吡呋酯与肾小管主动清除竞争性的药物塞来昔布合用，可导致替诺福韦二吡呋酯排泄减少，血药浓度升高建议停用塞来昔布螺内酯＋氯化钾17血钾过高，心律失常螺内酯属于保钾排钠类利尿药，同时使用氯化钾可使血钾升高建议停用螺内酯美洛昔康＋甲氨喋呤408胃肠道反应，血尿，骨髓抑制，脱发，皮疹等美洛昔康可能降低甲氨喋呤经肾小管分泌，使甲氨喋呤的血药浓度增加调整甲氨蝶呤用药剂量依托考昔＋甲氨喋片26胃肠道反应，血尿，骨髓抑制，脱发，皮疹等依托考昔片可降低甲氨喋呤片经肾小管分泌，使甲氨喋呤的血药浓度和毒性增加调整甲氨蝶呤用药剂量阿司匹林＋氢氯噻嗪18痛风发作二者均呈弱酸性，均能妨碍尿酸排泄，造成尿酸在体内堆积建议停用氢氯噻嗪药效学厄贝沙坦＋贝那普利5肾功能损害，血钾过高厄贝沙坦，贝那普利均是通过肾素-血管紧张素系统发挥降压作用，二者作用机制相近，合用时药效不显著增加，但ADR的发生风险增加建议停用贝那普利，监测血压阿司匹林＋布洛芬8肾功能损伤，胃溃疡，十二指肠溃疡，胃粘膜出血、穿孔等阿司匹林与布洛芬同属于非甾体抗炎药，作用机制相近，合用不能明显增加解热镇痛作用，反而增加溃疡及肾损伤的风险建议停用阿司匹林阿司匹林+华法林34国际标准化比值升高阿司匹林可增加华法林抗凝作用建议停用阿司匹林达比加群酯＋利伐沙班8出血达比加群酯与利伐沙班合用，可通过多种机制干扰凝血瀑布的发生而增加出血风险建议停用达比加群酯多潘立酮＋胺碘酮4心律失常两种药物均有使QT间期延长，引起尖端扭转的严重ADR，二者合用发生心律失常风险和程度增加建议停用多潘立酮环孢素＋螺内酯2血钾升高环孢素、螺内酯合用可产生协同保钾作用，从而导致高钾血症发生风险增加建议停用螺内酯，换用氢氯噻嗪多沙唑嗪＋坦洛新8血压过低多沙唑嗪与坦洛新均为α1肾上腺素受体阻滞药，药理作用相近，发生不良反应(如低血压或晕厥)的风险可能增加建议停用多沙唑嗪利培酮＋吡贝地尔1加重精神分裂症状及帕金森症状利培酮与吡贝地尔存在药效学相互拮抗作用，合用可能使任一药物药效减弱建议停用吡贝地尔，换用其他类型抗帕金森药物氯吡格雷＋利伐沙班48出血氯吡格雷与利伐沙班合用，可通过多种机制干扰正常凝血过程，出血风险可能增加建议停用氯吡格雷罗红霉素＋胺碘酮3心律失常罗红霉素与盐酸胺碘酮对QT间期的延长效应具有协同作用，合用可增加出现心脏毒性建议停用罗红霉素，改用其他抗生素尼麦角林＋坦洛新6血压降低或晕厥尼麦角林与坦洛新合用，药理作用可能相加，发生不良反应的风险可能增加建议停用坦洛新，换用其他缓解良性前列腺增生症药物尼麦角林＋坦索罗辛3血压降低或晕厥尼麦角林与坦索罗辛合用，药理作用可能相加，发生不良反应的风险可能增加建议停用坦洛新，换用其他缓解良性前列腺增生症药物他克莫司＋螺内酯12血钾升高他克莫司、螺内酯合用可产生协同保钾作用，从而导致高钾血症发生风险增加建议停用螺内酯，换用氢氯噻嗪替格瑞洛＋利伐沙班62出血替格瑞洛与利伐沙班合用，可通过多种机制干扰正常凝血过程，出血风险可能增加。建议停用替格瑞洛格列美脲+美托洛尔20血糖降低二者合用可引起血糖代谢异常建议停用格列美脲，换用其他降糖药格列齐特+呋塞米5血糖升高呋塞米会降低格列齐特的降糖效果建议停用呋塞米胺碘酮＋美托洛尔120低血压，心动过缓，等二者合用，可加重对窦房结、房室结和心肌收缩力的抑制建议停用美托洛尔普萘洛尔＋布地奈德福莫特罗3支气管痉挛普萘洛尔与布地奈德福莫特罗中福莫特罗合用可能因药理拮抗作用抑制彼此的药效建议停用普萘洛尔非诺贝特＋阿托伐他汀27肌痛，肝功能损伤二者合用降脂作用增强，但横纹肌溶解、肝功能损伤的副作用叠加告知患者增加二者给药间隔第三章门诊处方中潜在不良DI的情况分析讨论3.1具有潜在不良DI的门诊患者特征情况分析据调查结果显示，2020年5月到2020年12月徐州市某综合医院具有潜在不良DI的门诊患者数量为1338例，其男女比例大概为1.1：1，年龄在0-95岁之间。其中61-80岁年龄阶段具有潜在不良DI的患者占比最多，占总数的40.96%。由此，可以推断出61-80岁中老年人更可能存在多种药物同时使用情况，由此发生更多潜在的不良DI。3.2具有潜在不良DI的门诊患者就诊科室和疾病类型情况分析据调查结果可知，2020年5月到2020年12月的1338例具有潜在不良DI的门诊患者进行就诊，就诊科室主要分布在为风湿科、心内科、消化内科、肾内科、神经内科、中医科。上述6各科室一共涉及1147例，占总例数85.72%。患者的疾病类型主要是关节炎、心脏病、肾移植术后、高血压、脑梗塞、胃炎，构成比之和为82.20%，多为慢性病用药。因此，根据结果分析出可能存在患者进行多科室就诊医生为其开具药理作用相同或拮抗的药物，或患者患有多种疾病联合用药的现象，因而增加了不良DI的发生率。3.3门诊处方中潜在不良DI的具体情况分析根据不良DI原理主要分为药物代谢动力学相互作用与药效学相互作用，分析如下。3.3.1影响药物吸收患者在服用含金属离子的药物（如胶体果胶铋、铝碳酸镁、硫酸亚铁等）时，由于存在金属离子与药物分子之间存在螯合作用，阻碍某些药物的吸收。例如左甲状腺素和铝碳酸镁合用时会阻碍左甲状腺素的吸收率，降低其疗效[5]。因此，两药服用时间应至少间隔2小时以上。药师可以指导患者左甲状腺素可早餐前半小时服用，铝碳酸镁可餐后2小时嚼服。奥美拉唑药物作为常用的抑酸剂可显著降低胃内酸度，可减低某些弱酸性药物的胃内吸收或者降低某些苷类药物的水解破坏而增加吸收。例如强心苷类药物地高辛与奥美拉唑合用可减少地高辛胃内水解增加其吸收。因地高辛治疗窗较窄，需要精确掌握其用药剂量。药师告知患者奥美拉唑可早餐前半小时空腹服用，地高辛可在晚餐进食1小时点后服用，并定期监测地高辛血药浓度。3.3.2影响药物分布不良DI影响药物分布的情况，在合用蛋白质结合率高的药物时常见。例如，阿司匹林水解后的代谢产物蛋白结合率较高，能达到90%，其与磺胺类降糖药物、甲氨蝶呤、抗凝血药物等联用后，会竞争性结合白蛋白导致后者的游离药物浓度增加，引起相关ADR的发生[6-7]。药师可建议根据病情选用低蛋白结合率的非甾体抗炎药替代阿司匹林。3.3.3影响药物代谢不良DI有很大一部分是由于存在药物代谢过程的互相干扰的情况。尤其是处方用药中含有CYP酶系及P-糖蛋白底物、抑制剂或诱导剂。降脂药物阿托伐他汀由CYP3A4酶进行代谢，非常容易与作用机制为该酶抑制剂或诱导剂的药物发生代谢相关的相互作用。有相关数据指出[8]，阿托伐他汀与伏立康唑联用时发生肌病概率较高，后者为CYP3A4酶强效抑制剂。克拉霉素也能有效抑制CYP3A4酶活性，是治疗幽门螺杆菌的基础药物之一，使用量较大，与阿托伐他汀药物联用时，也容易发生ADR[9]。若患者需要服用克拉霉素药物根治幽门螺杆菌，还要进行降胆固醇处理，可用较少经过肝脏代谢的瑞舒伐他汀进行替代治疗。3.3.4影响药物排泄大多数药物由肾脏排出体外。影响药物排泄的DI主要表现在：（1）某种药物改变尿液的pH值，从而改变合并使用的药物在尿中解离度及肾小管对其重吸收程度；（2）联合使用的药物在肾小管分泌部位上发生竞争性抑制作用，不易排泄且毒副作用较大的药物排出量减少而在体内潴留。例如临床上常用非甾体抗炎药美洛昔康联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎[10]。美洛昔康可降低甲氨蝶呤经肾小管分泌，使甲氨蝶呤的血药浓度和毒性增加，并且该作用与甲氨喋呤的剂量相关。因此二者联用时应尽可能使用低剂量的甲氨蝶呤治疗，并密切监测甲氨蝶呤血药浓度。3.3.5药效学相互作用药效学方面的DI是指合并用药之间存在药物效应的协同或拮抗作用，而对彼此的血药浓度和药物代谢动力学无明显影响。例如（1）药物效应相互协同，毒副作用可能增加。阿司匹林和布洛芬均为非甾体抗炎药，药理作用相同，合用不能提高显著提高镇痛效果，反而会加大消化道出血、肾功能损害等副作用。所以不建议联用。一些存在副作用相同的药物进行联用时，要留意ADR是否会叠加，如非甾体抗炎药与阿仑膦酸钠合用时可错峰服用，增加给药间隔，降低不良DI反应。（2）药物效应相互拮抗。如抗生素必须与微生态制剂（如双歧杆菌乳杆菌三联活菌）间隔三个小时以上方可服用，防止抗生素对微生态制剂中的活菌杀灭而发挥不了后者调节肠道菌群的功效。左甲状腺素是一种胰岛素拮抗剂，其与格列美脲等口服降糖药合用时阻碍降糖药的药效发挥，糖尿病患者需要定期监测血糖，凋整降糖药剂量。第四章关于门诊处方中潜在不良DI的案例分析及讨论4.1门诊处方中潜在不良DI的案例分析4.1.1典型案例分析案例1：患者女，35岁，就诊科室：肾内科门诊，临床诊断：肾移植术后。开具处方：①伊曲康唑胶囊0.1g，bid，po；②骨化三醇胶丸0.25μg，bid，po；③他克莫司胶囊1mg，tid，po；④吗替麦考酚酯胶囊1g，bid，po。该处方存在的问题为联合用药不适宜：伊曲康唑属于三唑类抗真菌药，同时也是强效肝药酶抑制剂；他克莫司是一种免疫抑制剂，经CYP3A4酶代谢失活而且治疗窗较窄，ADR发生率和药物浓度相关。同时使用上述两种药物可能因伊曲康唑抑制CYP3A4酶活性导致他克莫司代谢减少。因此，两者联用时他克莫司使用常规剂量或大剂量时使用会造成不良DI。需要定期监测他克莫司血药浓度，根据浓度结果调整其剂量。案例2：患者男，70岁，就诊科室：心内科门诊，临床诊断：心脏病。开具处方：①琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，qd，po；②盐酸胺碘酮片200mgqd，po；③肺力咳胶囊0.9g，tid，po。该处方存在的问题为联合用药不适宜：盐酸胺碘酮与琥珀酸美托洛尔对心脏组织均有一定负性肌力作用。两者合用可加重对心脏的抑制，可能会出现严重的低血压、心动过缓。因此，不推荐两者联用。案例3：患者女，40岁，就诊科室：风湿科门诊，临床诊断：类风湿关节炎，开具处方：①甲氨蝶呤片10mg，qw，po；②硫酸羟氯喹片0.2g，bid，po；③美洛昔康片7.5mg，qd，po。该处方存在的问题为联合用药不适宜：作为临床常用的非甾体抗炎药，美洛昔康的血浆蛋白结合率较高，可与其他药物竞争结合血浆白蛋白结合位点而发生相互作用，导致后者从白蛋白结合部位置换出来，游离浓度显著增高，药理活性增强。甲氨蝶呤为抗代谢类抗肿瘤药物，毒性较大。同时使用美洛昔康和甲氨蝶呤可能导致甲氨蝶呤血药浓度升高、毒性反应增加，如粒细胞缺乏、肾毒性、粘膜溃疡等。因此，需要适当降低甲氨蝶呤给药剂量，如将一周给药一次，一次给予10mg（4片）改为一周给药一次，每次5mg（2片）。案例4：患者男，53岁，就诊科室：消化科门诊，临床诊断：慢性胃炎，开具处方：①硫糖铝混悬凝胶5ml，bid，po；②复方消化酶胶囊2粒，tid，po；③雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg，qd，po；④枸橼酸莫沙必利片5mg，tid，po。该处方存在的问题为联合用药不适宜：硫糖铝通过与复方消化酶中胃蛋白酶存在吸附或络合效应而减弱复方消化酶的疗效；而复方消化酶中胃蛋白酶可影响溃疡的愈合。因此，硫糖铝和复方消化酶合用使两药疗效均减弱，不宜同时服用，建议停用复方消化酶胶囊。案例5：患者男，46岁，就诊科室：神经内科门诊，临床诊断：继发性癫痫，高血压病。开具处方：①卡马西平片0.2g，tid，po；②丙戊酸钠缓释片500mg，bid，po；③厄贝沙坦氢氯噻嗪片12.5mg，qd，po；④硝苯地平控释片30mg，qd，po；⑤头孢地尼分散片100mg，tid，po。该处方存在的问题为联合用药不适宜：卡马西平是一种中效肝药酶诱导剂，可增加CYP3A4酶代谢活性，减少通过该型肝药酶代谢的药物浓度，减弱其药理活性。而硝苯地平正是主要通过CYP3A4代谢失活。因此，二者联用联用可能会导致硝苯地平代谢加块、降压作用降低，导致高血压患者血压控制水平不达标，增加心脑血管事件发生风险。因此不推荐合用，建议使用卡马西平的患者使用改用受肝药酶抑制剂/诱导剂影响较小的长效钙通道阻断剂-氨氯地平。4.1.2结果分析通过对上述5个门诊不合理处方典型案例的分析，可以发现在门诊处方中存在着很多联合用药导致的潜在不良DI问题。医师对本专业药物的用药适应症、药物的用法用量等知识掌握较好，但是对于因DI导致不良后果的联合用药知识相对薄弱。药师可以从DI方面作为切入点，利用所学药学专业知识，与医生形成互补协作关系，积极发挥药师的用药监督制约作用，帮助医师提高合理用药水平[11]。此外，医院也要加强对医师的合理用药培训，密切注意联合用药造成的不良DI问题，从而避免了药物不良反应的发生，保障了患者用药的安全。4.2门诊处方中潜在不良DI的存在问题4.2.1慢病患者合并用药品种多目前三级综合医院门诊就诊人次及用药量很大。可能部分医生为了达到追求经济利益或进行防御性医疗的目的，为患者开具多种药物以起到辅助治疗或协同增效的目的；而患有多种基础疾病的患者用药更为复杂，一次就诊的过程中开具多张处方，几种甚至十几种药物的组合应用，包含西药与西药、西药与中成药等联用。理论上联用的药物越多，会增加门诊处方中潜在的不良DI的发生率。4.2.2临床药学模式不完善随着医院药学服务模式的改变,药师的职责也在发生变化,由原来“以药品为中心”单纯发药窗口药品调剂为主的医院药学模式转变为“以患者为中心”参与临床用药方案的制定及面向患者的用药监护及用药指导为主的临床药学模式。按照国家卫健委的要求，二级以上医疗机构应该设置一定数量的临床药师。但目前公立医院药品加成的取消，药师不受重视已成为医院的普遍现象。加之新型药物层出不穷，新的治疗方案及用药指南的不断更新，药师对患者处方审核、用药指导的能力仍需进一步加强。4.2.3合理用药信息化系统建设不完善以患者为中心的药学服务，现有医院信息化系统是无法满足的。这是因为该系统主要针对医生门诊及住院电子病历、医嘱单、护理电子记录单、药品及耗材出入库记录等设计的。医院信息化系统中有关合理用药部分仅提供事后处方点评、药品消耗数据统计、关联药品说明书等，无法做到在医生医嘱开立时进行实时监测，对有用药剂量错误的、存在明显用药相互作用的医嘱进行实时拦截及提醒；对有潜在用药风险的、有临床意义DI的医嘱传送到药师工作站由临床药师或审方药师进行人工审核干预。4.3门诊处方中潜在不良DI的应对措施4.3.1医务人员重视DI问题临床医生和临床药师需要重视门诊处方中潜在的不良DI问题，才能减少ADR发生率。首先临床医生在开具处方时尽量根据患者病情做到以“精简用药”为核心的系统化诊疗服务；因患者合并症较多确须开具多种药物时需要注意多种药物联合使用可能造成的不良DI，尤其是合用中效至强效肝药酶诱导剂/抑制剂时尽量避免选择肝药酶底物或者肝药酶底物的剂量的增减；其次临床药师加强药理学、药代动力学的学习，在进行处方审核时应细心核对，找出门诊处方中因联合用药产生潜在的不良DI的问题，对医嘱进行干预或提出相关用药建议；最后医院医务处、门诊部、质量管理科、药学部等职能管理部门需要定期对临床医生和药师进行合理用药相关培训。4.3.2建立基于大数据分析的药学信息化系统目前，联合用药潜在的不良DI种类繁多，单凭医生及药师人工记忆记住所有的DI不太现实。构建基于患者就诊基本信息、疾病评估、用药记录等大数据分析的药学信息化系统，连接医院内部用药数据和外部实时更新的药学信息（尤其是药品说明书中记载的DI、国家食药监局定期发布的用药警示、权威科技期刊发表的关于药物相互作用的文献等），对医生医嘱进行实时在线审核、拦截提醒，同时增加临床药师对就诊患者个体化的基于药物有效性、安全性、经济性的用药建议，减少门诊处方中潜在不良DI的发生率，