营养支持的基础

营养支持的基础低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良第2页,共39页，2024年2月25日，星期天营养不良的分类消瘦型营养不良（marasonus)外观消瘦血清蛋白体重及人体测量值↓↓免疫功能→（基本正常）低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor)

→低下

混合型营养不良（MarasmicKwashiorkor)外观消瘦体重及人体测量值↓↓血清蛋白免疫功能外观正常体重及人体测量值血清蛋白免疫功能第3页,共39页，2024年2月25日，星期天低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良第4页,共39页，2024年2月25日，星期天“全合一”(Allinone)静脉营养支持１.“全合一”或Ｙ型管输注法

原则：氮和热卡按比例同步输注

氨基酸和葡萄糖更应同步输注２.非蛋白质热卡（nonporteincaloriesNPC）和热氮比（calorie-nitrogeratio）

蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。第5页,共39页，2024年2月25日，星期天“AllinOne”的内容

三大营养：三小营养：胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂第6页,共39页，2024年2月25日，星期天三大营养：１.氨基酸（含氮16%，无水蛋白质6.25g含氮1g，湿瘦肌肉组织约30g含氮1g）2.葡萄糖

NPC(非蛋白质热卡）3.脂肪乳剂

第7页,共39页，2024年2月25日，星期天三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……..14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种第8页,共39页，2024年2月25日，星期天胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；降血糖肝素：抗凝；加速血浆中乳糜微粒的清除第9页,共39页，2024年2月25日，星期天血糖的来源和去路肠内摄入肠外输入肝糖原分解（肝糖原总量85克）糖异生（乳酸、甘油、氨基酸）外源性内源性血糖氧化供能（CO2+H2O+能量）合成肝糖原、肌糖原<85克<350克转变为脂肪（脂肪组织、肝）贮存尿糖第10页,共39页，2024年2月25日，星期天葡萄糖的供给1.糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）①糖储备极少②葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质）（120g＋40g＝160g）③糖供应充足时，糖转变为脂肪；糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。第11页,共39页，2024年2月25日，星期天蛋白质糖脂肪糖原葡萄糖磷酸丙糖丙酮酸乙酰辅酶A甘油脂肪酸乳酸酮体草酰乙酸柠檬酸延白诗酸琥珀酰CoAα酮戊二酸成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA氨基酸α-酮酸NH3鸟氨酸循环尿素

NH2C＝Ｏ

NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+ß氧化+第12页,共39页，2024年2月25日，星期天3.糖供给的下限、上限、适当的糖供给量

葡萄糖最大氧化速度

正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)

应激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)

应按糖耐量决定供给量，应激时从3~5g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC的60%~70%第13页,共39页，2024年2月25日，星期天创伤后的代谢反应1.高代谢（能量）（Hypermetabolism）2.高分解代谢（蛋白质）（Hypercatabelism）3.糖耐量下降（GlucoseIntolerance，Hyperglycemia）肝糖产量↑肌肉脂肪糖摄取↓→血中糖清除↓――高血糖胰岛素阻抗－糖利用

4.脂肪水解增加，脂肪酸利用及氧化↑（IncresedLipolysis，IncresedFattyaidoxidatioo）

肝糖产量↑肌肉脂肪糖摄取↓胰岛素阻抗－糖利用↓第14页,共39页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗（InsulinResistance）1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖原因（肝内糖异生↑）肝糖产量>血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖第15页,共39页，2024年2月25日，星期天4.胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）

①糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。②胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍>贮存障碍，提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪——→（转运障碍时）脂肪肝

第16页,共39页，2024年2月25日，星期天脂肪肝的成因1.肝内合成脂肪的原料来源太多：糖供应太多（高糖膳食）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）

2.肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏肝功能不良磷脂合成↓

胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）第17页,共39页，2024年2月25日，星期天外源性胰岛素的补充1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素２.外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗３.高血糖的后果①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）③脂肪肝、肝功能不全第18页,共39页，2024年2月25日，星期天4.胰岛素对脂肪代谢的影响①正常人及许多胰岛素抵抗状态，血糖控制后，内源性脂解早已被抑制②严重感染时，血糖控制后，内源性脂解仍未被控制，须限制外源性脂肪供给量5.胰岛素对蛋白质代谢的影响①抑制糖异生；②促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。

（一箭三雕）第19页,共39页，2024年2月25日，星期天临床资料显示血糖正常（euglycemia)(6mmol/L↓)：

葡萄糖氧化利用正常（免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓）

（一箭四雕）高血糖必须得到控制高甘油三脂应该避免（监测指标）第20页,共39页，2024年2月25日，星期天胰岛素应用的实际问题1.常见知识误区①只处理级高血糖引起的“高渗性”并发症②最怕低血糖并发症③不关心葡萄糖是否被氧化利用（营养支持的目的）2.尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测（2-4h）

第21页,共39页，2024年2月25日，星期天3.胰岛素剂量的个体差异---摸索剂量

每日基础剂量：0.3～0.5～1.0u/kg

胰岛素：糖1：2，1：4，1：8，1：10…..4.给药途径和方法：①皮下：q4～6h；②肌肉：q1h；③静脉，混合于营养袋（可加皮下补充）④单独微泵输入第22页,共39页，2024年2月25日，星期天脂肪的供给１.目的：①供能；②补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）

ω—6ω—3ω—6短链（2-4C）中链（6-10C）长链（12—26C）

习惯命名法；系统命名法（Δ编码系统；

ω编码系统；希腊字母编码）第23页,共39页，2024年2月25日，星期天2.推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC的30~40%）3.20~24小时持续缓慢滴注4.胰岛素？肝素？5.监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平第24页,共39页，2024年2月25日，星期天肝素1.肝素应用并非常规推荐2.目的：①加速血浆脂肪（乳糜）廓清②预防深静脉置导管所致血栓形成3.小剂量：1u/ml3000u=24mg1mg/h3u/ml9000u=72mg3mg/h5u/ml15000u=120mg5mg/h第25页,共39页，2024年2月25日，星期天参考：血透肝素化的用量首剂：4mg…..16~20mg……..30mg每小时追加：2mg….6~8mg…..12mg第26页,共39页，2024年2月25日，星期天蛋白质（氨基酸）的供给（1）①经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；②经静脉输入蛋白质，无营养学意义。输白蛋白：①扩充血容量；②提高COP；③结合游离胆红素。输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是Ⅴ、Ⅷ）输RBC：提高血液携氧能力第27页,共39页，2024年2月25日，星期天③内源性血清白蛋白是①内脏蛋白营养状态指标之一；②肝功能指标之一；④外源性输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的

不能代表营养状态改善不能代表肝功能好转第28页,共39页，2024年2月25日，星期天血浆蛋白种类半衰期评价血清白蛋白20天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）

转铁蛋白8-10天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。

前白蛋白1-2天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响

纤维连接蛋白20小时可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标

视黄醇结合蛋白10小时非常敏感，适用于营养研究

1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地反映营养状态的急性变化第29页,共39页，2024年2月25日，星期天蛋白质（氨基酸）的供给（2）

Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可第30页,共39页，2024年2月25日，星期天蛋白质（氨基酸）的供给（3）氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液氨基酸的供给量：0.8~1.0~1.5------2克/kg第31页,共39页，2024年2月25日，星期天营养状态的监测（综合指标、动态监测）1.饮食史（病史）2.体重变化3.体格检查（人体测量）4.生化监测

血：血浆蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白…）尿：CrUUN(氮平衡)、３ＭＨ肝肾功能5.免疫功能指标（ＴＬＣ、ＤＣＨ）6.ＲＥＥ、ＱＲ第32页,共39页，2024年2月25日，星期天低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良第33页,共39页，2024年2月25日，星期天人体组成体脂蛋白质+水糖矿物质BW体脂细胞外群ECM体细胞群BCM瘦体群LCM体脂骨骼肌TCF血浆蛋白TLCDCH1MAMLCr/HUUN氮平衡BW