静配中心医嘱审核常见问题

静配中心医嘱审核常见问题静脉用药集中调配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）是一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉用药的集中配置。第2页,共58页，2024年2月25日，星期天PIVAS的工作流程流程图医生开具传递医嘱药师审核医嘱打印标签摆药贴签摆药核对混合调配成品核对成品包装成品配送护士核对、签收患者用药第3页,共58页，2024年2月25日，星期天卫办医政发〔2010〕62号《静脉用药集中调配质量管理规范》的规定医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具静脉用药处方或医嘱药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名第4页,共58页，2024年2月25日，星期天医嘱审核的主要内容

形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药

第5页,共58页，2024年2月25日，星期天医嘱审核的主要内容

确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性确认选用溶媒的适宜性确认静脉用药与包装材料的适宜性确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容

第6页,共58页，2024年2月25日，星期天常见的不合理原因适应证药品名称药品规格给药途径给药剂量给药频次溶媒种类和体积药物相互作用药物配伍禁忌第7页,共58页，2024年2月25日，星期天药品名称《处方管理办法》规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用药如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）多西他赛与紫杉醇为成分类似物第8页,共58页，2024年2月25日，星期天药品规格

目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。第9页,共58页，2024年2月25日，星期天溶媒种类药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性第10页,共58页，2024年2月25日，星期天常用的溶媒品名PH范围备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.0含钙离子乳酸钠林格注射液6.0-7.5含钙离子复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含钙离子灭菌注射用水5.0-7.0第11页,共58页，2024年2月25日，星期天溶媒种类β-内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液------不宜分析：该类药物在pH<4的环境中分解较快，葡萄糖pH3.2-5.5，使溶液稳定性降低正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h内滴完第12页,共58页，2024年2月25日，星期天溶媒种类乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠------不宜分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入0.9%NS中。第13页,共58页，2024年2月25日，星期天溶媒种类喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液------不宜分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。第14页,共58页，2024年2月25日，星期天溶媒种类依达拉奉+葡萄糖注射液------不宜分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低正确方法：应使用0.9%NS溶解。第15页,共58页，2024年2月25日，星期天溶媒种类多柔比星脂质体+0.9%NS------不宜分析:电解质输液会引起脂质体聚集.所有脂质体剂型的药物都不能用NS溶解.正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解第16页,共58页，2024年2月25日，星期天

为何要审核输液的载体量？有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注注射用环磷酰胺稳定性较差，配置后应在3小时内使用，宜用NS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml盐酸吉西他滨注射液注射用盐酸吉西他滨t1/2为32～94min,体内清除率大,需短时(30min)输注。因此应选用0.9%NS注射液100mL静滴为妥。第17页,共58页，2024年2月25日，星期天载体量奥美拉唑、泮托拉唑粉针：结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。第18页,共58页，2024年2月25日，星期天载体量亚胺培南/西司他丁

其输注液的配制应为每0.5g药物加入稀释液100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加盐酸万古霉素每1.0g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀释，且要缓慢滴注第19页,共58页，2024年2月25日，星期天载体量很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（MIC），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml【正确用法】溶媒100ml头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml【正确用法】溶媒100ml第20页,共58页，2024年2月25日，星期天载体量有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。盐酸伊立替康盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在30~90min,因此合适的载体量应为5%GS250ml。第21页,共58页，2024年2月25日，星期天载体量依托泊苷注射液依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml，且滴注时间≥30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。第22页,共58页，2024年2月25日，星期天有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度应1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应<0.06mg/ml（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在1.0一2.0mg/ml对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量第23页,共58页，2024年2月25日，星期天给药途径

不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药第24页,共58页，2024年2月25日，星期天给药途径肝素钠注射液

错误给药途径---肌肉注射给药

分析---肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿

正确给药途径---皮下注射给药第25页,共58页，2024年2月25日，星期天给药途径奥美拉唑钠30mg+0.9%NS100mlivgtt发现输液管终端过滤器上有大量蓝紫色沉淀附着

Why???第26页,共58页，2024年2月25日，星期天给药途径

奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不能相互替代。如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅10ml，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液PH较低，且不含抗氧化的稳定剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。第27页,共58页，2024年2月25日，星期天给药剂量给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同

1.对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生药物的不良反应或中毒

2.对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，用途可能也不同

3.个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量

因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小第28页,共58页，2024年2月25日，星期天给药剂量醒脑静30ml+……【正确用量】每次10-20ml胸腺五肽2mg+…【正确用量】1次1mg，1日1-2次门冬氨酸钾镁4.0g+……【正确用量】1次2.0g西咪替丁0.8g+……【正确用量】每次0.2-0.6g脑蛋白水解物90mg+……【正确用量】一般每日60mg脂溶性维生素（Ⅱ）2支+…【正确用量】每日1支胞磷胆碱钠0.75g+……【正确用量】每日0.25-0.5g氨基己酸8.0g+……【正确用量】初量2.0-6.0g红花黄色素氯化钠100mlbid【正确用量】每日100ml第29页,共58页，2024年2月25日，星期天给药频次药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒第30页,共58页，2024年2月25日，星期天给药频次目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合理治疗方案中普遍存在的问题1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间（t），t＞MIC在24h内超过50%的临床有效

2.当血药浓度达到MIC的4-5倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率

3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天1次给药第31页,共58页，2024年2月25日，星期天给药频次青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般3-4个半衰期给药1次，每日剂量分3或4次给药，日剂量1次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性第32页,共58页，2024年2月25日，星期天给药频次氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔氨基糖苷类每日1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的PAE，给药间隔时间可延长为12h，莫西沙星可每天1次给药第33页,共58页，2024年2月25日，星期天给药频次注射用胸腺肽a1（日达仙）错误：1.6mgqd皮下注射正确：每周2次克林霉素磷酸酯错误：1.8g+GS500mlivgttqd正确：0.6g+NS100mlivgtttid头孢匹胺错误：1.0givgttqd正确：1gbid头孢孟多错误：4.0givgttqd正确：0.5-1.0g每4-8小时一次

第34页,共58页，2024年2月25日，星期天给药顺序先用头孢曲松后用磷霉素---错误分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。第35页,共58页，2024年2月25日，星期天给药顺序先用克林霉素后用氨曲南---错误分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。第36页,共58页，2024年2月25日，星期天给药顺序先用环磷酰胺后用长春新碱---错误分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效先用顺铂后用紫杉醇---错误分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。第37页,共58页，2024年2月25日，星期天给药顺序先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤---错误分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。甲氨蝶呤滴注4-６小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；第38页,共58页，2024年2月25日，星期天给药顺序先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救先用小剂量紫杉醇15分钟后用大剂量，观察有无反应第39页,共58页，2024年2月25日，星期天药物相互作用概述配伍禁忌的概念避免配伍禁忌发生的方法药物配伍合理性审核输液管的配伍禁忌审核第40页,共58页，2024年2月25日，星期天药物相互作用概念：药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。

第41页,共58页，2024年2月25日，星期天药物相互作用表现形式药物在药动学方面的相互作用环丙沙星+茶碱——增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应药物在药效学方面的相互作用青霉素类+氨基糖苷类——增强阿奇霉素+头孢菌素——拮抗药物在体外的相互作用第42页,共58页，2024年2月25日，星期天向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措施，静脉药物的配制从本质上讲就是药物在体外的相互作用。除了药物与静脉输液产生相互作用外，有时候加入静脉输液中的两种或多种药物之间也会发生化学或物理化学的相互作用，使药性发生变化，从而会涉及药物的配伍禁忌及静脉配制药物的稳定性问题第43页,共58页，2024年2月25日，星期天配伍禁忌概念

配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响患者用药安全。无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的疗效及其安全性。

第44页,共58页，2024年2月25日，星期天物理性配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理性状变化，如某些药物研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造成使用困难化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，如发生沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药物分解失效药理性配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等第45页,共58页，2024年2月25日，星期天药物配伍合理性审核

由于药物种类不断增多，以及疾病的多样性，药物联用越来越普遍。一袋输液中加有2-3种甚至4-5种药物的现象屡见不鲜，多种药物间的配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示没有发生变化，微粒倍增现象随着添加药物的增多或PH的改变而出现，输液反应的发生与此有关。因此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合理配伍使用药物。合理的药物配伍不仅可增强疗效、减轻药物不良反应，而且也可减轻患者的躯体和经济负担，是处方审核的一项重要内容第46页,共58页，2024年2月25日，星期天输液剂的质量要求输液是特殊的注射剂，其特点是使用量大且直接进入血液循环，其质量要求除与一般注射剂相同外更有特殊性：输液剂的pH应接近血液的pH渗透压应为等渗或偏高渗不能引起血象的任何异常变化不得含有产生过敏反应的异性蛋白及降压物质不得添加任何抑菌剂无菌、热原、澄明度、无刺激第47页,共58页，2024年2月25日，星期天静脉用药调配的特殊要求一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定因治疗工作的需要，临床上往往需添加1种或多种药物至输液中联合应用静脉用药的相容性和稳定性的影响因素更为复杂，要考虑：药物本身的性质添加药物的配伍禁忌制剂中的附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加剂之间或附加剂与配伍药物之间都可能出现配伍变化各生产厂家的工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应引起注意第48页,共58页，2024年2月25日，星期天影响静脉药物配置稳定性的因素药物降解溶媒组成改变pH改变缓冲剂直接反应离子作用聚合反应盐析作用配制量混合的顺序反应时间氧与二氧化碳的影响光敏感性温度成分的纯度微生物的污染微粒

静脉用药的调配是一复杂的系统工作，从本质上讲静脉用药调配过程是一个药物重配置过程。因此必须考虑静脉用药调配的相容性及稳定性。

第49页,共58页，2024年2月25日，星期天一般按照药品说明书、中国药典《临床用药须知》、配伍检索表以及现有资料报道的配伍禁忌进行判断如果单加药，该问题将简化为药物和溶媒之间的关系。多药的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的药物，应该尽量单独使用，抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应静滴前后用盐水进行冲管，特别是中西药之间第50页,共58页，2024年2月25日，星期天维生素c+维生素k：维生素c可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素k可用于合成凝血因子，两者在药理作用上具有协同作用。但维生素c具有强还原性，与醌类药物如维生素k1、k3混合后可发生氧化还原反应而致维生素k1、k3疗效降低。因此两者不能配伍使用维生素c+胰岛素：维生素c在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高维生素c+氢化可的松+氯化钠注射液：氢化可的松在pH7-8时最稳定，pH＜5产生沉淀，故不宜与维生素c配伍

第51页,共58页，2024年2月25日，星期天

实例---甘露醇甘露醇注射液+地塞米松注射液：甘露醇注射液作为高渗透组织脱水剂，主要用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。其在水中的溶解度（25℃）为1:6，常用浓度为20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松是临床常用的糖皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含0.2%亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引起电解质紊乱，导致高血钾甘露醇注射液+氯化钾注射液：甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，故两者不可合用第52页,共58页，2024年2月25日，星期天输液管的配伍禁忌审核对于药物配伍禁忌，我们往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，一旦发生此种不良反应会造成严重后果实例：在静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦钠时，通过莫非管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索还与头孢曲松、头孢唑啉钠、清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液应单独使用，若由莫非管加入，则