腰椎胸腔骨髓穿刺术

腰椎胸腔骨髓穿刺术目录1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、回答问题第2页,共41页，2024年2月25日，星期天1、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。

a.测定颅内压力；b.检CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；c.确定有颅内出血；d.CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e.了解蛛网膜下腔有无阻塞；f.进行气脑造影和脊髓造影。

2、治疗方面：a.鞘内注射药物；b.颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。C.椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。一、适应症第3页,共41页，2024年2月25日，星期天①颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者；②脑疝或疑有脑疝者；③腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。二、禁忌症第4页,共41页，2024年2月25日，星期天三、用物准备：①常规消毒治疗盘1套.内有无菌镊子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。②无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。③其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1～2个。

第5页,共41页，2024年2月25日，星期天四、术前准备向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排尿。术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡第6页,共41页，2024年2月25日，星期天五、操作步骤步骤1病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙，并做好标记。

步骤3步骤2以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。第7页,共41页，2024年2月25日，星期天五、操作步骤步骤4术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm（儿童2～4cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。

步骤5穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。

第8页,共41页，2024年2月25日，星期天五、操作步骤步骤6需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉１０秒，进行观察判断。

Ａ、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平１倍，解除压迫后，在２０秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。

Ｂ、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。

Ｃ、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。第9页,共41页，2024年2月25日，星期天五、操作步骤步骤7接取脑脊液4ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。

术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。步骤8步骤9第10页,共41页，2024年2月25日，星期天六、注意事项1、穿刺后使病人去枕平卧4～6小时,颅压高者平卧12～24小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经1～3天可消失，长者可达7～10天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水500～1000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。第11页,共41页，2024年2月25日，星期天六、注意事项4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（10～12ml），静泳注射20%甘露醇250ml。7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助第12页,共41页，2024年2月25日，星期天回答下列问题1、脑脊液的正常压力是多少？2、压腹试验的意义如何？3、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？4、试述压颈试验的意义和方法。第13页,共41页，2024年2月25日，星期天胸腔穿刺术第14页,共41页，2024年2月25日，星期天抽取胸腔液体，进行诊断检查。大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。向胸腔内注射药物进行治疗。禁忌症：出血性疾病，病情危重者，不能耐受操作者。

一、适应症第15页,共41页，2024年2月25日，星期天二、用物准备：常规消毒治疗盘1套。无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。其它用物。1至2%普鲁卡因、无菌手套、龙胆紫、500ml量筒1个、酒精灯、按需要准备试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。

第16页,共41页，2024年2月25日，星期天三、术前准备穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除紧张、恐惧心理，签署知情同意书，并嘱排尿。第17页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤一：

安排病人体位，轻症病人反坐于靠背上，面朝椅背，双手平置于椅背上，头部伏于前臂上，如病重患者不能坐立，可取平卧位，举起患侧上臂，以张大肋间。第18页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤二：

穿刺部位宜取实音处，穿刺点作好标记。一般在肩胛角下，第7至9肋间隙或腋前线5至6肋间，腋中线第6至7肋间，腋后线7至8肋间隙穿刺。气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4---5肋间。包裹性积液宜根据X线透视或超声检查所见决定穿刺部位。第19页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤三：

穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排列好，使术者拿取方便第20页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤四：

术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉。第21页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤五：当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深呼吸。

第22页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤六：

协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。第23页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤七：

抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人休息。

第24页,共41页，2024年2月25日，星期天四、操作步骤步骤八：整理用物，记录抽出液体量及性质，并及时送标本检验。

第25页,共41页，2024年2月25日，星期天五、注意事项1、病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前0.5小时给予可待因镇咳。2、协助病人取正确体位，以利于穿刺。3、穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。第26页,共41页，2024年2月25日，星期天五、注意事项4、协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者，抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔移位，发生意外。5、抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。第27页,共41页，2024年2月25日，星期天回答下列问题1、胸腔穿刺的目的是什么？

（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。第28页,共41页，2024年2月25日，星期天回答下列问题2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。3、为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。第29页,共41页，2024年2月25日，星期天回答下列问题4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射0.1％肾上腺0.3ml，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。第30页,共41页，2024年2月25日，星期天回答下列问题5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3、穿刺点出血：局部按压。第31页,共41页，2024年2月25日，星期天骨髓穿刺术第32页,共41页，2024年2月25日，星期天目录1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、回答问题第33页,共41页，2024年2月25日，星期天①各种类型的急、慢性白血病的确诊。

②协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。

③部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。

④寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。

⑤判断血液病疗效。⑥骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。一、适应症第34页,共41页，2024年2月25日，星期天血友病。有出血倾向者慎重操作。二、禁忌症第35页,共41页，2024年2月25日，星期天三、用物准备：常规消毒治疗盘1套。无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、载玻片6～8张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管及酒精灯、火柴。第36页,共41页，2024年2月25日，星期天四、术前准备术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作并签署知情同意书。备齐用物携至床旁,遮挡屏风。

第37页,共41页，2024年2月25日，星期天五、操作步骤步骤1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。

A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。

B、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处

C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。

D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突处。

E、胫骨（仅适用于２岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约１cm（或胫骨上、中１／３交界处）之前内侧面胫骨处。第38页,共41页，2024年2月25日，星期天五、操作步骤步骤2根据不同穿