诊断学溶血贫血

诊断学溶血贫血一、定义(definition)

RBC寿命缩短、破坏过多或加速，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。

(正常骨髓有6-8倍的代偿能力)骨髓代偿未引起贫血—溶血性疾病第2页,共89页，2024年2月25日，星期天二、分类(classifition)

（一）按病因分类先天遗传性—红细胞内在缺陷后天获得性—红细胞外在因素（免疫与非免疫）第3页,共89页，2024年2月25日，星期天第4页,共89页，2024年2月25日，星期天第5页,共89页，2024年2月25日，星期天

(二)按溶血发生部位分

（RBC破坏场所）第6页,共89页，2024年2月25日，星期天第7页,共89页，2024年2月25日，星期天第8页,共89页，2024年2月25日，星期天血管内溶血：急性溶血红细胞破坏（血循环中）游离血红蛋白↑结合珠蛋白↓血红蛋白尿含铁血黄素尿高铁血红蛋白白蛋白血红蛋白尿含铁血黄素尿第9页,共89页，2024年2月25日，星期天返回Hb尿含铁血黄素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex肾脏肝高铁Hbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin第10页,共89页，2024年2月25日，星期天血管外溶血：慢性溶血红细胞破坏（脾脏）血红素珠蛋白卟啉铁游离胆红素↑尿胆原↑粪胆原↑第11页,共89页，2024年2月25日，星期天三、实验室检查

(laboratoryfeatures)第12页,共89页，2024年2月25日，星期天（一）溶血性贫血的筛查检测

第13页,共89页，2024年2月25日，星期天有关红细胞破坏增加的检查（1）血浆游离Hb测定（敏感）正常值：<50mg/L意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）第14页,共89页，2024年2月25日，星期天（2）血清结合珠蛋白测定（Hp）正常值：0.7~1.5g/L溶血存在时，Hp减少。第15页,共89页，2024年2月25日，星期天（3）RBC寿命测定

正常值：25~32天51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。第16页,共89页，2024年2月25日，星期天（4）Hb尿测定

第17页,共89页，2024年2月25日，星期天第18页,共89页，2024年2月25日，星期天（5）尿含铁血黄素试验（Roustest)第19页,共89页，2024年2月25日，星期天第20页,共89页，2024年2月25日，星期天（六）血浆高铁血红素清蛋白检测：正常人：阴性阳性：严重血管内溶血。生化法—光谱仪观察在558nm处有一吸收光带电泳法—出现一条高铁血红素清蛋白带第21页,共89页，2024年2月25日，星期天2.红细胞代偿性增生的检查血象见图网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5~1.5%,绝对值（24~84）×109/L溶贫时达5~25%甚至75%以上。骨髓象见图

第22页,共89页，2024年2月25日，星期天Cabot’sring

第23页,共89页，2024年2月25日，星期天多色性红细胞第24页,共89页，2024年2月25日，星期天Howell-Jollybody第25页,共89页，2024年2月25日，星期天嗜碱点彩红细胞返回第26页,共89页，2024年2月25日，星期天骨髓象第27页,共89页，2024年2月25日，星期天（二）红细胞膜缺陷性的检测

第28页,共89页，2024年2月25日，星期天细胞变球形，体表面积和内容物相等,易破坏膜离子通道异常，钠内流增加。红细胞膜上的蛋白（膜蛋白带Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ1、Ⅳ2、收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋白）的数量或结构发生变化，出现形态和功能异常，发生溶血性贫血。第29页,共89页，2024年2月25日，星期天遗传缺陷—遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症。细胞在脾脏清除，属于血管外溶血。后天获得性红细胞膜缺陷—阵发性睡眠性血红蛋白尿,膜上糖化肌醇磷脂（GPI）锚连蛋白异常。为慢性血管内溶血。第30页,共89页，2024年2月25日，星期天膜脂质丢失=变形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis细胞膜细胞骨架第31页,共89页，2024年2月25日，星期天第32页,共89页，2024年2月25日，星期天红细胞膜缺陷的检验

红细胞渗透脆性试验

RBC孵育渗透性试验

自身溶血试验及纠正试验第33页,共89页，2024年2月25日，星期天RBC渗透脆性试验

检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力第34页,共89页，2024年2月25日，星期天等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶液中;

达到平衡;高速离心并测定光密度.大多数正常RBC在NaCl浓度约0.50%时开始结构破坏.当盐浓度进一步降低渗漏和溶血增加.第35页,共89页，2024年2月25日，星期天正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血第36页,共89页，2024年2月25日，星期天

参考值开始溶血：0.42%~0.46%（4.2~4.6g/L）NaCI

完全溶血：0.28%~0.34%（2.8~3.4g/L）NaCI临床意义

开始溶血＞0.50％、完全溶血＞0.38％为脆性增高（1）脆性增高遗传性球形红细胞增多症（2）脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血第37页,共89页，2024年2月25日，星期天(2)红细胞孵育渗透脆性试验原理37℃孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高。参考值未孵育50%溶血4~4.45%

孵育50%溶血4.65~5.9%意义脆性增高遗传性球形红细胞增多症脆性减低缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血第38页,共89页，2024年2月25日，星期天(3)自身溶血试验及其纠正试验

红细胞在37℃孵育48小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。第39页,共89页，2024年2月25日，星期天在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。正常人轻微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度<1%。

遗传性球形红细胞增多症和先天性非球形细胞性溶血性贫血的鉴别诊断。第40页,共89页，2024年2月25日，星期天

临床意义：

1、遗传性球形红细胞增多症时，溶血明显增加，加葡萄糖、ATP溶血明显纠正。

2、Ⅰ型先天性非球形细胞性HA

G6PD缺陷：＋ATP：可纠正但不能纠至正常＋G：同上

3、Ⅱ型先天性非球形细胞性HA

PK缺陷：＋ATP：可纠正＋G：不纠正第41页,共89页，2024年2月25日，星期天（三）红细胞酶缺陷的检测

第42页,共89页，2024年2月25日，星期天

红细胞失去核和线位体，不含糖原，必须从血中吸取葡萄糖以获得能量，红细胞内缺乏完整的有氧氧化酶系统，不能进行有氧氧化。无氧糖酵解（90％）—丙酮酸激酶戊糖旁路途径（5％-10％）—葡萄糖6-磷酸脱氢酶第43页,共89页，2024年2月25日，星期天G6PD和PK缺陷ATP合成减少时，红细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性减低，红细胞内钾丧失而钠增加，易在单核-巨噬细胞系统内阻留和破坏。ATP合成减少，影响膜上钙-活性ATP酶，使钙沉积在细胞膜上，改变膜的柔韧性和变形性，在血循环易于破坏。第44页,共89页，2024年2月25日，星期天

（1）自身溶血试验及其纠正试验结果：均阳性，即溶血率>5%，多者可>50%G6PD缺陷：＋ATP：可纠正但不能纠至正常＋G：同上

PK缺陷：＋ATP：可纠正＋G：不纠正

第45页,共89页，2024年2月25日，星期天（2）高铁血红蛋白还原试验

第46页,共89页，2024年2月25日，星期天G6P

6-PGA核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+

NADPHNADP+NADPHNADPH是高铁血红蛋白还原酶和谷胱甘肽还原酶的辅酶。G6PD缺陷NADPH减少时，高铁血红蛋白和谷胱甘肽还原下降。第47页,共89页，2024年2月25日，星期天参考值：高铁血红蛋白还原率>75%

高铁血红蛋白0.3-1.3g/LG6PD缺陷—高铁血红蛋白还原率明显下降第48页,共89页，2024年2月25日，星期天（3）变性珠蛋白小体生成试验受检RBC＋乙酰苯肼作活体染色（甲基紫）有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率

正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%见图37℃1~2h第49页,共89页，2024年2月25日，星期天G6PD缺乏症常高于45%，故可作为G6PD缺乏的筛检试验。还原型谷胱甘肽缺乏症也增高。不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%~84%。HbH病和化学物质中毒时也增高。（G6PD缺乏症，NADPH减少时，红细胞内还原型谷胱甘肽减少，高铁血红蛋白增高，形成变性珠蛋白小体）第50页,共89页，2024年2月25日，星期天第51页,共89页，2024年2月25日，星期天

HeinzBodyHaemolyticAnaemiaG6PDdeficiencyisthemostcommonenzymopathycausinghereditaryhaemolyticanaemia.咬合形细胞、盔形红细胞水泡细胞BlistercellHeinzbodies第52页,共89页，2024年2月25日，星期天G6P

6-PGA核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+

NADPHNADP+NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间生成的NADPH的量来测定G-6-PD活性。正常人有很强荧光,酶活性为（4.97±1.43）U/gHbG-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光杂合子或某些G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光(4)G6PD荧光斑点试验和活性测定第53页,共89页，2024年2月25日，星期天(5)PK荧光斑点试验和活性测定

标记荧光于NADH上，此时有荧光的NADH变为无荧光的NAD正常人PK活性斑点在20钟内消失,酶活性15.1±1.99U/gHb

荧光斑点不消失或时间延长说明PK活性缺乏中间缺乏（杂合子）时，荧光25min~60min消失严重缺乏（纯合子）时，荧光60min不消失。PEPPKADPATP丙酮酸LDNADHNAD乳酸第54页,共89页，2024年2月25日，星期天（四）珠蛋白合成异常的试验

第55页,共89页，2024年2月25日，星期天血红蛋白由珠蛋白和血红素构成，珠蛋白分子由两对肽链组成，一对是α链，另一对是非α链（β、γ、δ），正常成人血红蛋白有3种：HbA(α2β2)、HbA2(α2δ2)、HbF(α2γ2)。珠蛋白异常分为两大类，一类是某个肽链合成量减少，即地中海贫血（αβ），另一类是多肽链的结构发生质的改变，即异常血红蛋白病。第56页,共89页，2024年2月25日，星期天

（1）血红蛋白电泳检测：

醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带诊断海洋性贫血地中海贫血第57页,共89页，2024年2月25日，星期天异常HB带+—第58页,共89页，2024年2月25日，星期天醋酸纤维蛋白膜电泳第59页,共89页，2024年2月25日，星期天临床意义：①HbA2↑：β-地中海贫血。恶贫、巨贫轻度↑。②HbA2↓：缺铁、铁粒幼红细胞贫血。（2）胎儿HB酸洗脱试验HbF抗酸能力较强，不易被酸洗脱。血片置酸性缓冲液保湿一定时间。含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色成人<1%，地中海贫血轻型少数RBC呈阳性，重型阳性RBC明显增多。第60页,共89页，2024年2月25日，星期天（3）胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验在碱性溶液中，HbF不易变性沉淀，其他Hb在碱性溶液中易变性沉淀，测定滤液中Hb含量，即HbF含量。成人<2%，新生儿55~85%,1岁左右同成人增高：β地中海贫血明显（80~90%）。急性白血病、再障、红白血病、淋巴瘤轻度↑。（4）HbA2定量测定：1.1~3.2%临床意义同Hb电泳第61页,共89页，2024年2月25日，星期天（5）限制性内切酶谱分析：意义：Hb病的基因诊断。

第62页,共89页，2024年2月25日，星期天（五）自身免疫性溶血性贫血检测autoimmunehemolyticanemiaAIHA

第63页,共89页，2024年2月25日，星期天

自身免疫性溶贫（AIHA）：是体内免疫发生异常，产生自身抗体或（和）补体。结合在RBC膜上，RBC易被单核－巨噬细胞系统所吞噬，RBC破坏加速而引起一组溶血性贫血。第64页,共89页，2024年2月25日，星期天（1）抗人球蛋白试验(Coombs)

原理直接抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。——抗人球蛋白直接试验阳性；间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。第65页,共89页，2024年2月25日，星期天抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC第66页,共89页，2024年2月25日，星期天直接抗球蛋白试验（DAT）阳性（右）第67页,共89页，2024年2月25日，星期天临床意义

①正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，②自身免疫性溶血性贫血阳性（主要见于温抗体型，在37℃条件下作用最强IgG）,(冷抗体型4℃条件下进行试验IgM)③新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL可阳性。第68页,共89页，2024年2月25日，星期天（2）冷凝集素试验原理：冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可与自身RBC、“O”型RBC或与患者同型RBC发生凝集，当温度升高时，凝集块又复消失。参考值：效价<1：40，适合温度4℃。临床意义：某些AIHA病人效价很高（达64000或更高）。第69页,共89页，2024年2月25日，星期天（3）冷热双相溶血试验：原理：阵发性寒冷性Hb尿症（PCH）病人血清中有双相溶血素，在0~4℃时，溶血素与RBC结合，并吸附补体，但不溶血；当升高至30~37℃则发生溶血。临床意义：阳性：见于PCH；麻疹、水痘、流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症。

第70页,共89页，2024年2月25日，星期天（六）阵发性睡眠性Hb尿症检测

(paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH)

第71页,共89页，2024年2月25日，星期天

PNH是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。第72页,共89页，2024年2月25日，星期天

（1）酸溶血试验(Ham)

原理：红细胞+弱酸血清（pH6.6~6.8）

37℃1小时红细胞膜对补体敏感，备解素作用下溶血。

临床意义：正常人阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿阳性（PNH）第73页,共89页，2024年2月25日，星期天PNH不同时间尿样第74页,共89页，2024年2月25日，星期天含铁血黄素第75页,共89页，2024年2月25日，星期天Ham试验第76页,共89页，2024年2月25日，星期天（2）蔗糖水溶血试验

离子浓度低，增强补体与红细胞结合，膜–孔，水进入-细胞破坏第77页,共89页，2024年2月25日，星期天

原理：蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体与RBC膜的结合，使PNH病人的RBC膜上形成小孔，随之蔗糖进入RBC而导致溶血。PNH阳性，巨贫、再障、AIHA、先天性球形红细胞增多症轻度溶血。筛选试验。

第78页,共89页，2024年2月25日，星期天（3）蛇毒因子溶血试验眼镜蛇毒中提取的一种蛋白质，它能直接激活血清中的补体C3，通过旁路激活补体，PNH红细胞破碎而引起溶血。特异性PNH试验。第79页,共89页，2024年2月25日，星期天流式细胞仪检测CD55和CD59PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上CD55和CD59表达下降。分子生物学方法检测GPI锚连蛋白

PNH时，GPI（糖化肌醇磷脂）锚连蛋白缺乏。第80页,共89页，2024年2月25日，星期天血浆游离HB检测血红蛋白尿

血清结合珠蛋白检测：

血浆高铁血红素清蛋白检测：含铁血黄素尿试验（Rous试验）：

血管外溶血

血清间接胆红素增高尿胆原增高

血管内外溶血

RBC寿命测定：

血管内溶血第81页,共89页，2024年2月25日，星期天红细胞膜缺陷的检验

红细胞渗透脆性试验

RBC孵育渗透性试验

脆性增高遗传性球形红细胞增多症脆性减低海洋性贫血、缺铁性贫血自身溶血试验及纠正试验

1、球形RBC增多症时，溶血明显增加，加葡萄糖、ATP溶血明显纠正。

2、G-6-PD缺乏症溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正。

3、PK缺乏症加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。第82页,共89页，2024年2月25日，星期天血管内溶血

1、疑PNH

Ham试验、蔗糖溶血试验、Rous试验、蛇毒溶血试验

2、疑AIHA

Coombs（直接、间接）、泠凝集试验（泠凝集综合症阳性）、冷热双相溶血试验（PCH）

第83页,共89页，2024年2月25日，星期天

溶血性贫血思考题溶贫（血管内或血管外）为什