肾上腺皮质激素类药

肾上腺皮质激素类药激素及有关药物第2页,共69页，2024年2月25日，星期天垂体甲状腺胸腺肾上腺胰岛卵巢睾丸第3页,共69页，2024年2月25日，星期天巨人症第4页,共69页，2024年2月25日，星期天侏儒症第5页,共69页，2024年2月25日，星期天

先天性甲状腺功能不足——呆小病

第6页,共69页，2024年2月25日，星期天地方性甲状腺肿第7页,共69页，2024年2月25日，星期天肾上腺：肾上腺皮质激素甲状腺：甲状腺激素胰岛：胰岛素第8页,共69页，2024年2月25日，星期天第29章

肾上腺皮质激素类药第9页,共69页，2024年2月25日，星期天第10页,共69页，2024年2月25日，星期天肾上腺解剖结构及其生理特点第11页,共69页，2024年2月25日，星期天盐皮质激素(15%)糖皮质激素(78%)性激素(7%)第12页,共69页，2024年2月25日，星期天盐皮质激素醛固酮

保Na+、水排K+糖皮质激素（GCs）可的松氢化可的松影响糖、脂肪、蛋白质代谢性激素雌激素雄激素量少第13页,共69页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质激素的调节

第14页,共69页，2024年2月25日，星期天分泌量：氢化可的松生理量：10mg/天应激：200~300mg/天正常分泌的昼夜规律：最高：早晨6～8时最低：午夜12时影响物质代谢允许作用第15页,共69页，2024年2月25日，星期天【分类】短效：cortisone(可的松)hydrocortisone(氢化可的松)中效：prednisone泼尼松

prednisolone泼尼松龙长效：地塞米松、倍他米松外用：氟氢可的松、氟氢松

第一节糖皮质激素类药四类第16页,共69页，2024年2月25日，星期天第17页,共69页，2024年2月25日，星期天1.口服、注射均易吸收，80%糖皮质激素与血浆蛋白结合氢化可的松泼尼松泼尼松龙肝脏羟化无活性有活性2.

肝脏代谢，肾脏排泄【体内过程】问题：肝功能不全时应使用何种激素？可的松第18页,共69页，2024年2月25日，星期天3.与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大皮质激素的用量4.肝、肾功能异常时，t1/2延长。甲状腺功能亢进、妊娠时，肝代谢加速，t1/2缩短第19页,共69页，2024年2月25日，星期天生理剂量：影响正常物质代谢，维持机体自身稳定（缺乏时，将引起代谢失调以致死亡。）应激状态：机体分泌大量的糖皮质激素，通过允许作用等，使机体能适应内外环境变化所产生的强烈刺激。超生理剂量（药理剂量）

：影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用【药理作用】广泛而复杂第20页,共69页，2024年2月25日，星期天影响三大物质、水盐代谢过程允许作用

一、生理效应

升糖、解蛋、移脂、保钠四大作用第21页,共69页，2024年2月25日，星期天1.糖代谢：升高血糖促进糖原异生:

促进蛋白质分解为氨基酸合成糖原

血糖来源

；减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程:

利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝、肾再合成葡萄糖

血糖来源

；减少机体细胞摄取葡萄糖

血糖去路

；

注意：过量则加重或诱发糖尿病倾向第22页,共69页，2024年2月25日，星期天2.蛋白质代谢：肝外组织蛋白质分解

,合成

血中游离氨基酸含量

，尿氮排泄量

负氮平衡;

3.脂肪代谢：短期应用影响小，大剂量长期应用促进脂肪分解抑制脂肪合成向心性肥胖血胆固醇浓度增高

肌肉消瘦、皮肤变薄等四肢脂肪减少：四肢消瘦

躯干脂肪合成增加：满月脸、水牛背第23页,共69页，2024年2月25日，星期天脂肪重新分布，形成向心性肥胖“满月脸青蛙肚水牛背”第24页,共69页，2024年2月25日，星期天4.水和电解质代谢：Na+

,K+

,Ca2+

1)盐皮质激素作用

肾小管对Na+重吸收

,K+,H+分泌

钠潴留,碱中毒,细胞外液

高血压与水肿2)肾脏钙与磷排泄

,肠内钙吸收

低血钙,骨质疏松第25页,共69页，2024年2月25日，星期天第26页,共69页，2024年2月25日，星期天5.允许作用糖皮质激素并不能直接作用于某些器官、组织或细胞而产生生理作用，但是他的存在可使其它激素的生理效应明显增强或降低，这种现象称为允许作用。如糖皮质激素可增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。在应激反应中发挥巨大作用。第27页,共69页，2024年2月25日，星期天

二、药理作用(超生理剂量)：

——

“四抗”

1.抗炎作用(1)作用强大(2)抑制各种原因炎症(3)抑制炎症不同阶段第28页,共69页，2024年2月25日，星期天红肿热痛功能障碍第29页,共69页，2024年2月25日，星期天肉芽组织瘢痕组织第30页,共69页，2024年2月25日，星期天抑制炎症早期渗出

炎性细胞浸润和渗出,水肿,毛细血管扩张

改善红,肿,热,痛等症状;抑制炎症后期增生

毛细血管和纤维母细胞增生,肉芽组织生成

防止粘连及瘢痕形成；但降低机体防御和修复功能

感染扩散，创口愈合延迟权衡利弊

第31页,共69页，2024年2月25日，星期天抗炎机制基本机制：糖皮质激素(GCs)与靶细胞内的受体（R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。第32页,共69页，2024年2月25日，星期天1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响①诱导脂皮素1生成→抑制磷脂酶A2→花生四烯酸↓→炎性介质PG↓、LT↓。②抑制诱导型NO合成酶和COX-2的表达，阻断相关介质的产生（NO↓、PG↓）③诱导ACE→促进缓激肽降解→血管扩张与疼痛↓→抗炎；第33页,共69页，2024年2月25日，星期天PGs的生物合成及作用LTA4

膜磷脂花生四烯酸PLA2COX（环加氧酶）5-HPETE环内过氧化物TXA2合成酶

PGI2PGE2PGF2TXA2甾体抗炎药LTB4

LTD4

LTC4LTE4非甾体抗炎药脂氧酶PGI2合成酶××第34页,共69页，2024年2月25日，星期天2.对细胞因子及粘附因子的影响细胞因子：TNF-α、IL-1、2、6、8减少粘附因子：抑制E-选择素及ICAM-1的表达3.诱导炎性细胞凋亡由GR介导基因转录变化，引起C-myc、C-myb基因表达下降，激活某些酶（caspase，核酸内切酶）而导致细胞凋亡。第35页,共69页，2024年2月25日，星期天

2.抗免疫作用：免疫抑制和抗过敏作用抑制免疫过程的许多环节：(1)抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;(2)加速淋巴细胞的破坏和解体

血中淋巴细胞

；干扰淋巴细胞的识别及阻断淋巴母细胞的增殖；

(3)干扰体液免疫

使抗体生成减少

(4)消除免疫反应所致的炎症反应

第36页,共69页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素：

治疗剂量:抑制细胞免疫

迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应

,自身免疫性疾病症状

；大剂量:抑制体液免疫抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放。注意：影响机体正常的免疫功能。第37页,共69页，2024年2月25日，星期天

3.抗毒素作用提高机体对内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状稳定溶酶体膜

内源性致热原释放

抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的反应但

不能杀灭细菌和病毒不能中和、破坏内毒素第38页,共69页，2024年2月25日，星期天第39页,共69页，2024年2月25日，星期天4.抗休克(超大剂量):严重休克(1)抗炎、抗毒、抗免疫的综合作用；(2)

血管对缩血管活性物质敏感性

血管扩张

改善微循环;(3)稳定溶酶体膜

心肌抑制因子形成

心肌收缩

第40页,共69页，2024年2月25日，星期天

5.对血液与造血系统的影响：“四多一少”(1)

中性粒细胞数增多

：释放

但抑制其游走,吞噬及消化功能

对炎症区的浸润与吞噬活动

(2)红细胞和血红蛋白含量

,

大剂量

血小板和纤维蛋白原

,(3)血中淋巴细胞

第41页,共69页，2024年2月25日，星期天6.中枢兴奋作用

提高中枢神经系统的兴奋性

欣快,激动,失眠等;

少数病人可表现为焦虑，抑郁，甚至诱发精神失常。大剂量

致儿童惊厥或癫痫样发作。7.消化系统使胃酸和胃蛋白酶分泌增多

提高食欲,促进消化;大剂量

诱发或加重溃疡病。

第42页,共69页，2024年2月25日，星期天【临床应用】广泛，但仅能缓解症状,不能根治,且易复发

1.替代疗法

生理剂量替代治疗：急,慢性肾上腺皮质功能不全症(包括肾上腺危象和阿狄森氏病;脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。）

第43页,共69页，2024年2月25日，星期天2.严重感染

(1)严重细菌性急性感染：

①足量有效的抗生素控制感染为主要措施

②联用GCs以控制症状度过危险期

③采用大剂量突击疗法

④先停激素，后停抗生素

⑤病毒、真菌感染一般不用第44页,共69页，2024年2月25日，星期天(2)病毒性感染:一般不用糖皮质激素，无抗病毒作用，且用后可使感染扩散

反使病情加重。但对严重病毒性感染，为了迅速控制症状，防止并发症产生，也可考虑短期应用。SARS的治疗第45页,共69页，2024年2月25日，星期天（3）防止某些炎症后遗症

减少炎性渗出，重要器官或要害部位炎症

早期应用

防止组织粘连，或疤痕形成。如：脑（脑炎、结核性脑膜炎）、心（心包炎、风湿性心瓣膜炎）、损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。

眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症。角膜溃疡禁用第46页,共69页，2024年2月25日，星期天

3.自身免疫性疾病和过敏性疾病(1)自身免疫性疾病：①综合治疗，必需应用时才用（缓解症状，不能根治）

②长期治疗。第47页,共69页，2024年2月25日，星期天(2)过敏性疾病：肾上腺受体激动药、抗组胺药为主，皮质激素类药为辅(3)异体器官移植术后免疫排斥反应第48页,共69页，2024年2月25日，星期天4.休克

(1)感染中毒性休克:

与有效足量抗生素合用及早,大量,短时间突击使用

(2)过敏性休克:

与首选药肾上腺素合用；

(3)心源性休克、低血容量性休克：对因治疗后，可合用大量糖皮质激素。第49页,共69页，2024年2月25日，星期天

5.血液病：疗效不一，短暂缓解，停药易复发急性淋巴细胞性白血病，再生障碍性贫血，血小板减少症等病变局限的皮肤病（缓解瘙痒症状）眼病：结膜炎、脉络膜炎、视网膜炎等※慎用于脸部：可致皮肤萎缩6.局部应用：第50页,共69页，2024年2月25日，星期天第51页,共69页，2024年2月25日，星期天“四个一”：一进、一退、一缓、一反“四个诱发”：诱发或加重感染。诱发或加重糖尿病、高血压。诱发或加重溃疡病。诱发或加重精神病。

【不良反应及注意事项】危险的灵药第52页,共69页，2024年2月25日，星期天（一）长期大剂量应用引起的不良反应：1.类肾上腺皮质功能亢进征表现：糖、脂肪、蛋白质、水盐代谢紊乱处理：停药后可自行消失。合理饮食：低盐、低糖、高蛋白、高纤维素饮食及补钾、补钙，对症治疗。“一进”第53页,共69页，2024年2月25日，星期天第54页,共69页，2024年2月25日，星期天第55页,共69页，2024年2月25日，星期天3.诱发或加重溃疡

5.诱发精神神经症状

2.诱发或加重感染

4.诱发高血压和动脉粥样硬化“四个诱发”6.其他：骨质疏松伤口愈合缓慢；青光眼、白内障等

“一缓”第56页,共69页，2024年2月25日，星期天（二）停药反应

1.医源性肾上腺皮质萎缩和功能不全(1)长期应用

负反馈

下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统

垂体前叶ACTH分泌

内源性激素分泌功能

，肾上腺皮质萎缩；

(2)突然停药

外源性激素

,内源性皮质激素分泌不足

肾上腺皮质功能减退：恶心，呕吐，食欲不振，肌无力，低血糖，低血压；应激状态时更易出现“一退”第57页,共69页，2024年2月25日，星期天第58页,共69页，2024年2月25日，星期天

(3)长期应用时应注意：

1)缓慢减量,不可骤然停药；

2)在停药数月或更长时间内如遇应激情况(如感染,

外伤,出血,手术等)，应及时给予足量糖皮质激素第59页,共69页，2024年2月25日，星期天2.反跳现象：

需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再逐渐减量,停药“一反”

对激素依赖病情未完全控制原病复发或恶化

停药减量过快第60页,共69页，2024年2月25日，星期天【禁忌症】角膜溃疡精神病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。

适应证与禁忌证同时并存时，怎么办？第61页,共69页，2024年2月25日，星期天适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。第62页,共69页，2024年2月25日，星期天【用法及疗程】

2.大剂量突击疗法:

用于急、危、重病人的抢救,一般不超过7天,可突然停药；氢化可的松首次可静脉注射200-300mg,1.0g/日“四用法”1.小剂量替代或补充疗法：

用于垂体前叶功能减退，阿狄森氏病及肾上腺皮质次全切除术后；可的松每日12.5-25mg或氢化可的松每日10-20mg第63页,共69页，2024年2月25日，星期天3.一般剂量长期疗法：

用于反复发作、累及多种器官的慢性疾病；泼尼松口服10-20mg，每日3次；不能突然停药,应逐渐减至最小维持量,持续数月

第64页,共69页，2024年2月25日，星期天4.隔日疗法：

疾病急性期控制后的长期维持疗法,将2日的总药量在隔日早晨1次给予。若清晨一次给药，此刻正与生理性负反馈作用时间一致，对肾上腺皮质功能的抑制较小；

隔日疗法常采用中效制剂如泼尼松或泼尼松龙。第65页,共69页，2024年2月25日，星期天

某女，52岁，患支气管哮喘20余年。依赖糖皮质激素10余年。泼尼松用量最多时为15mg，每日4次；最少时为10mg，每日两次。就诊时仍按此量