重型颅脑损伤的护理

重型颅脑损伤的护理一：疾病简介二：病史汇报三：实验室检查四：护理诊断五：护理措施六：在疾病病程中病情观察的要点第2页,共38页，2024年2月25日，星期天疾病简介重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。病情复杂，起病具有危、急、重的特点。通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50%以上。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天疾病简介颅脑损伤可分为以下三种类型1头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤2颅骨骨折：按部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态可分为线性骨折和凹陷性骨折。按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。颅骨骨折的临床意义不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，通常可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。3脑损伤：可分为脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。其中颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血肿的来源可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。其中尤以硬膜下血肿最常见。第4页,共38页，2024年2月25日，星期天第5页,共38页，2024年2月25日，星期天第6页,共38页，2024年2月25日，星期天第7页,共38页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤的临床分型第8页,共38页，2024年2月25日，星期天1、轻型

(1)伤后昏迷时间O～30分钟；

(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；

(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。第9页,共38页，2024年2月25日，星期天2、中型

(1)伤后昏迷时间12小时以内；

(2)有轻微的神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。第10页,共38页，2024年2月25日，星期天3、重型

(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；

(2)有明显神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。第11页,共38页，2024年2月25日，星期天4、特重型

(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天病史汇报308床，范永军，男，27岁。因“车祸致伤头，胸部，伴神志不清一小时余”由120急救车送入我院。患者一小时之前出现车祸，当即神志不清，路人呼之不应，伴头部出血，口内有鲜红色血性液体，内含部分食物残渣，量具体不详，病程中有四肢抽搐，无发热无腹泻、黑便，无大小便失禁。第13页,共38页，2024年2月25日，星期天病史汇报体格检查：入院查体GCS评分4分，神志昏迷，双侧瞳孔约4.0mm,无对光反射。T36.7℃，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg，四肢无活动，伴有四肢抽搐，双下肢无浮肿第14页,共38页，2024年2月25日，星期天急诊CT示:1左侧大脑半球硬膜下血肿2左侧基底节区挫裂伤，蛛网膜下腔出血3颅面骨多发骨折，气颅4左侧侧脑室后角小脂肪瘤可能5头皮血肿、副鼻窦积液6双肺挫伤可能7脂肪肝第15页,共38页，2024年2月25日，星期天病史汇报初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能，脂肪肝。第16页,共38页，2024年2月25日，星期天入院后立即完善相关检查急诊在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，于当日的23:15术毕回室。术中留置硬膜下引流管，气管插管，尿管各一根。回室后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。第17页,共38页，2024年2月25日，星期天病史汇报11月16号患者体温升高，最高达40.2℃，遵医嘱予冰毯机物理降温，并于同一天置入深静脉导管一根，予当晚19:30在局麻下行气管切开术。18号置入胃管一根并改流质饮食。10:40从患者胃管抽出咖啡样液体后停流质改禁食并予胃肠减压，19号下午三点再次改为流质饮食。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天实验室检查日期正常值15161718202325白细胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.6红细胞压积0.4-0.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630.349中性粒细胞%0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840红细胞4-5.5*10124.664.254.284.023.923.793.75血红蛋白120-160149128130121118113113白蛋白35-5042.936.635.536.536.538.232.9D二聚体0-550250003300第19页,共38页，2024年2月25日，星期天术前护理诊断（1）意识障碍（2）清理呼吸道无效（3）气体交换受损第20页,共38页，2024年2月25日，星期天术后护理诊断1意识障碍：与脑损伤有关2脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关3潜在并发症：术后血肿复发4清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关5气体交换受损：与肺挫伤有关6营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊乱有关7体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关8有皮肤完整性受损的危险9有便秘的危险10潜在并发症：肢体废用综合症第21页,共38页，2024年2月25日，星期天基础护理（1）保持患者呼吸道通畅，保证充足的氧供给，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供给的重要措施。（2）定期为患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。（3）保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血；（4）确保脱水剂的有效使用；（5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。根据导尿管的材质定期更换导尿管，集尿袋应每周更换，尿袋应低于尿道口，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施意识障碍：与脑损伤有关1密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高的三主症。2严密观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿量等变化3遵医嘱使用脱水剂降低颅内压4术后注意病情变化，准确判断颅内血肿清除的效果并及时的发现术后血肿复发的迹象。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关1快速建立静脉通道，并遵医嘱快速滴入甘露醇等高效脱水剂，并观察脱水的效果。2维持呼吸道功能，保持呼吸道通畅，充分给氧，维持适当的血氧饱和度，必要时进行呼吸机辅助呼吸。3密切观察病情变化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意识的变化，出现异常时应及时通知医生进行相应的处理。第24页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施潜在并发症：术后血肿复发1术后患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。2保持引流管的在位通畅，防止扭曲受压，定时挤压引流管防止血块堵塞引流管。3引流袋应低于创腔30cm。密切观察引流液的性质量，记录每天的引流量，发现异常时及时汇报医生。4严密观察病人的病情变化，尤其是意识、瞳孔等的变化。监测并记录每天的尿量变化，详细记录每天的出入量并汇报个医生。第25页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关。1根据患者药敏实验结果选用合适的抗生素2根据患者痰液粘稠情况进行气道湿化和吸痰，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3定时翻身拍背，以促进痰液的排出。4必要时进行超声雾化吸入以稀释痰液。第26页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施气体交换受损：与肺挫伤有关1保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医嘱使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行雾化吸入。2严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进行调节呼吸机参数。3协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。4密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促，呼吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和幅度等。第27页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊乱有关1根据患者胃肠功能恢复的情况给予肠内营养，保证营养液现配现用，控制营养液输入的速度以及浓度。2做好患者口腔护理，保持口腔内清洁。鼻饲前，确定胃管的在位通畅，鼻饲前后温开水30ml冲管。3由于机体的高消耗情况，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化流质。4每次鼻饲前都应抬高床头30-45°，防止食物反流引起吸入性肺炎。5必要时经静脉补充营养第28页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关1应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害.2必要时，给予冰毯物理降温。根据患者体温情况调节冰毯机的参数设置。并根据患者体温变化进行及时的调整。监测冰毯机参数，确保机器正常运行，以达到做好的降温效果。3每天更换伤口敷料，保持切口敷料的清洁干燥，做好尿道的护理，和深静脉置管的护理，防止逆行感染和血液相关性感染。第29页,共38页，2024年2月25日，星期天第30页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施有皮肤完整性受损的危险1定时的翻身拍背，一般2小时一次，必要时1小时一次，保持肢体的功能位。2保持床铺平整、清洁，及时清理患者的排泄物，保持皮肤的干燥清洁。3使用气垫床，减少骶尾部等受压部位的压力，减少摩擦力的作用，必要时保护性的使用各种保护性敷料保护受压部位。第31页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施有便秘的危险1给予易消化的流质饮食，增加绿色蔬菜的摄入，以增加膳食纤维的摄入。2遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予开塞露灌肠，或是肥皂水灌肠。3给患者多饮水，或液状石蜡口服。第32页,共38页，2024年2月25日，星期天护理措施潜在并发症：肢体废用综合症1保持肢体的功能位，防止足下垂，必要时可以穿丁字鞋。2每日做四肢关节被动活动及肌体按摩2~3次，防止肢体挛缩和畸形。第33页,共38页，2024年2月25日，星期天疾病观察要点意识状态生命体征瞳孔改变神经体征颅内压有无增高的情况第34页,共38页，2024年2月25日，星期天意识状态意识状态了解患者意识状态和昏迷程度的改变，才能做到及时发现异常和实施干预。第35页,共38页，2024年2月25日，星期天生命体征生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温改变（1）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压