骨质疏松预防控制中的营养支持

骨质疏松预防控制中的营养支持骨质疏松症中老年人的常见病及多发病，其发病率位于中老年人5大疾病发病率之首，据估算全球约有2亿人患骨质疏松。第2页,共49页，2024年2月25日，星期天

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风希望医学界将这三种疾病放在同样重要位置关注第3页,共49页，2024年2月25日，星期天一、什么是骨质疏松？是一种全身代谢性骨病骨量减少骨组织微结构破坏骨骼脆性增加骨折危险第4页,共49页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的临床表现胸、腰、背部骨痛身高变矮C形驼背骨折经济负担上升生活质量下降第5页,共49页，2024年2月25日，星期天骨质疏松常见的骨折部位1

脊柱脊柱椎体慢性累积性变形。会造成脊柱弯曲甚至脊柱压缩性骨折2

腕部腕骨骨折是骨质疏松的常见部位。造成持续疼痛，防碍日常生活3

髋部髋部骨折会令患者失去活动及独立生活的能力，甚至死亡。可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。第6页,共49页，2024年2月25日，星期天人生的自然变化－必然规律？第7页,共49页，2024年2月25日，星期天年轻人也会患骨质疏松！第8页,共49页，2024年2月25日，星期天骨峰值低快速骨丢失骨量

骨力学强度

骨质量

骨结构骨矿化骨有机基质微小损伤程度骨折危险性

骨质量——骨质疏松性骨折的关键因素第9页,共49页，2024年2月25日，星期天种族年龄>=65绝经母亲有脆性骨折史40岁后脆性骨折史疾病日照不足运动过剧/过少膳食失衡不良生活习性药物体型瘦小骨质疏松危险因素第10页,共49页，2024年2月25日，星期天老年女性母系家族史出生低体重先天性 （特发性骨质疏松）不可控制因素哪些人容易患骨质疏松症?第11页,共49页，2024年2月25日，星期天低体重药物(皮质激素等)

雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏可控制因素哪些人容易患骨质疏松症？第12页,共49页，2024年2月25日，星期天骨质疏松

临床上骨质疏松涉及多学科多专业交叉，包括骨科、内分泌科、妇产科、营养科、放射科等，同时需要生物学、工程学、计算机、预防医学等专业人员协作营养科放射科内分泌科骨科妇产科骨质疏松临床医学生物学工程学预防医学计算机第13页,共49页，2024年2月25日，星期天二、骨质疏松的健康管理第14页,共49页，2024年2月25日，星期天（一）饮食管理

第15页,共49页，2024年2月25日，星期天营养素与骨质疏松的关系营养素种类：六大营养素第16页,共49页，2024年2月25日，星期天1、宏量营养素与骨质疏松的关系蛋白质摄入充足是老年人骨健康的必要因素。推荐量：0.8-1.0g/kg体重。大豆蛋白对绝经早期妇女预防骨质疏松有正向作用。饱和脂肪可能通过多种途径来威胁骨健康，包括影响钙的吸收、前列腺素的合成、成骨细胞的形成等。饱和脂肪酸的摄入量与BMD呈负相关，在50岁以下的男性中尤为明显。膳食中ω－3脂肪酸的含量与人体骨密度呈正相关趋势，ω－6脂肪酸/ω－3脂肪酸的比率与骨密度变化则呈负相关。膳食纤维：菊粉型果聚糖（调节内分泌和免疫系统的功能，促进钙、镁等矿物质的吸收）第17页,共49页，2024年2月25日，星期天2、维生素与骨健康脂溶性维生素：维生素A、D、E、K水溶性维生素：B族维生素、维生素C第18页,共49页，2024年2月25日，星期天脂溶性维生素A维生素A过高或过低对骨健康都不利。维生素A摄入量高于1500μgRE/d可使髋骨骨折的发病风险增加2倍。维生素A缺乏时，破骨细胞数量减少，成骨细胞活性不受抑制，导致骨膜外矿物质的过度沉积，也不利于骨健康。蔬菜水果中的类胡萝卜素对骨骼健康没有负面影响。维生素A的摄入量在推荐水平内（800~1000μgRE/d），对人体是安全的，可促进骨骼健康。第19页,共49页，2024年2月25日，星期天脂溶性维生素D维生素D对骨矿物质代谢的影响是双向的。一方面通过促进肠钙吸收来促进骨形成，提高血钙浓度，为钙在骨骼中沉积，骨骼矿化提供原料。肠粘膜和成骨细胞膜上都有1,25-(OH)2D3受体。另一方面，破骨细胞的前提细胞上也有1,25-(OH)2D3受体，促进细胞分化，增加破骨细胞数量，引起骨吸收增加。第20页,共49页，2024年2月25日，星期天VitD3、VitD225(OH)D31,25(OH)2D37-脱氢胆固醇25-羟化酶1-

羟化酶体内维生素D的评估以激素原25(OH)D为标准。半衰期为3周，是血清维生素D最稳定的代谢产物。血清25(OH)D>30ng/ml(75nmol/L是最佳生理浓度，每天摄入不低于1000IU的维生素D3至少能使50％的人达到此水平。维生素D的代谢第21页,共49页，2024年2月25日，星期天5-10分钟/次，2-3次/周或增加1-25(OH)2-D3的产生增加肠道钙吸收还包括钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入HolickMF.AmJClinNutr.2004Dec;80(6)1678S-88S需要多长日照时间才能产生维生素D？第22页,共49页，2024年2月25日，星期天脂溶性维生素E维生素E是一种较强的抗氧化剂，能清除自由基，抑制骨溶解，同时还可促进骨形成。缺乏维生素E的大鼠骨钙化也受到影响；补充维生素E后，骨钙量会增加。膳食中补充维生素E能加速早期和晚期的骨折愈合。《碳酸钙D3片联合维生素E与碳酸钙D3片单用对绝经女性骨质疏松症的疗效比较》

第二军医大学学报

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2011年3期

第23页,共49页，2024年2月25日，星期天脂溶性维生素K维生素K可降低未羧化的降钙素含量，减少尿钙的排出量。维生素K在降低破骨细胞活性/数量方面的作用。维生素D能诱导骨钙素合成，维生素K在骨钙素转录后的激活中起重要作用，两者相辅相成，共同促进骨健康。第24页,共49页，2024年2月25日，星期天水溶性维生素B族维生素中的维生素硫胺素（B1）、核黄素（B2）、B6、B12、叶酸等与骨健康关系密切。维生素B12促进成骨细胞的增殖，与骨矿物含量（BMC）和BMD具有相关性。缺乏的患者补充维生素B12后碱性磷酸酶和骨钙素的水平均显著升高，不补充者两项指标不变。维生素C可促进骨愈合。维生素C摄入过低是髋骨骨折的一个危险因素；绝经前妇女膳食中维生素C的摄入量与BMD具有独立的相关性；维生素C作为胶原交联的必需因子，与骨健康密切相关。第25页,共49页，2024年2月25日，星期天多吃蔬菜水果是通往骨健康的捷径！每天一斤蔬菜半斤果，深色最好占一半以上。餐餐有蔬菜，天天有水果。深色蔬菜指深绿色、红色、橘红色、紫红色蔬菜。特别富含胡罗卜素，还有叶绿素、叶黄素、番茄红素、花青素等，具有特殊香味、能促进食欲、有特殊生理活性。第26页,共49页，2024年2月25日，星期天3、矿物质与骨健康1、钙2、镁3、锌4、铜5、钠6、钾7、锰8、磷9、硅10、氟第27页,共49页，2024年2月25日，星期天1-3岁:600毫克/天4-10岁:800毫克/天11-17岁:1000毫克/天18-50岁:800毫克/天孕妇：–早期800毫克/天–中期1000毫克/天–晚期1200毫克/天乳母：1200毫克/天50岁以上:1000毫克/天中国居民膳食钙的推荐摄入量第28页,共49页，2024年2月25日，星期天含丰富钙质的食物

奶类食品海产品豆制品绿色蔬菜坚果类第29页,共49页，2024年2月25日，星期天每天饮奶，常吃大豆及其制品奶类是一种营养成分齐全、组成比例适宜、易消化吸收、营养价值很高的天然食品。是天然钙质的极好来源。儿童摄入充足的钙有助于增加骨密度，从而延缓其成年后发生骨质疏松的年龄。应鼓励每日饮奶。大豆是我国的传统食品，含丰富的优质蛋白质、不饱和脂肪酸、钙及维生素B1、维生素B2、烟酸等。为提高农村儿童的蛋白质摄入量及避免城市中由于吃过多肉类带来的不利影响，建议常吃大豆及其制品。第30页,共49页，2024年2月25日，星期天增强钙沉积提高肌力提高平衡、协调、柔韧性提高心肺功能维持良好姿态运动（二）运动管理第31页,共49页，2024年2月25日，星期天运动治疗的原则安全、有效个体化原则量力而行循序渐进持之以恒运动是把双刃剑第32页,共49页，2024年2月25日，星期天负重运动第33页,共49页，2024年2月25日，星期天（三）生活方式管理改正不良生活方式吸烟饮酒过量的咖啡第34页,共49页，2024年2月25日，星期天（四）预防跌倒管理20%的老年跌倒者需要接受医疗服务,10%会导致骨折跌倒常是90%以上的髋部骨折的直接诱因,一年后髋部骨折死亡率为20%GallagherJC.TheJournalofSteroidBiochemistry&MolecularBiology2004,89-90:497-501国外医学内分泌学分册2005年9月第25卷第5期:292-295第35页,共49页，2024年2月25日，星期天跌倒及其危险因素第36页,共49页，2024年2月25日，星期天中华医学会2011年：

原发性骨质疏松症诊疗指南推荐的诊断流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.--第37页,共49页，2024年2月25日，星期天三、骨质疏松的药物治疗抑制骨吸收药物促进骨形成药物多重作用药物其它双膦酸盐甲状旁腺激素活性维生素D及其类似物维生素K2降钙素锶盐植物雌激素雌激素中药选择性雌激素受体调节剂（SERMs）第38页,共49页，2024年2月25日，星期天联合用药原则钙剂与维生素D及其类似物作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议相同作用机制的药物同时应用骨吸收抑制剂及骨形成促进剂（如双膦酸盐及甲状旁腺激素）同时应用，不能取得加倍的疗效第39页,共49页，2024年2月25日，星期天骨健康基本补充剂钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg维生素D：成年人推荐剂量为200IU/天；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU/天；用于治疗骨质疏松时，剂量可以800-1200IU老年人宜选用活性维生素D，剂量为0.25-0.5ug/天第40页,共49页，2024年2月25日，星期天研究发现,血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力,并可减少羟基磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活,如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团,则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦酸盐类药物的主要结构,双膦酸盐类药物的结构如左图

1、双膦酸盐第41页,共49页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐双膦酸盐：抑制焦磷酸法尼酯合成酶（FPPS酶）防止破骨细胞皱折缘形成.防止破骨细胞附着到骨上.改变液泡运输.加速破骨细胞凋亡，减少破骨细胞数量抑制骨吸收第42页,共49页，2024年2月25日，星期天

第一代

第二代

第三代其分子结构中侧链是烷烃链羟乙膦酸钠结构中的侧链引入了氨基（直链结构）阿仑膦酸钠帕米膦酸钠伊班膦酸钠含氮的杂环（吡啶结构）利塞膦酸钠唑来膦酸钠R1=–OH,R2=–(CH2)2NH2

帕米磷酸钠R1

=–OH,R2=–(CH2)3NH2

阿仑膦酸钠R1=–OH,R2=–CH2 利塞膦酸钠N双膦酸盐的发展第43页,共49页，2024年2月25日，星期天2、降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量降钙素突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者

第44页,共49页，2024年2月25日，星期天抑制骨吸收减少骨溶解中枢性镇痛作用降钙素抑制炎症组织生成前列腺素调节神经细胞内钙离子浓度升高内啡肽长期迅速迅速降钙素多重镇痛机理——快速、持久第45页,共49页，2024年2月25日，星期天3、雌激素类雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法（HT），包括雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施第46页,共49页，2024年2月25日，星期天HRT利与弊的重新评估

风险

中风 血栓和栓塞乳腺癌？心脏事件（绝经早期?)

认知功能（绝经早期?)受益

绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松生活质量结肠癌第47页,共49页，2024年2月25日，星期天4、选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激