腺苷负荷核素科会诊断

腺苷负荷核素科会诊断冠心病临床诊断是否完美无缺核素心肌显像—确定缺血心肌的诊断技术发达国家冠心病诊断的重要手段腺苷负荷试验原理腺苷负荷试验—从心肌层面确诊冠心病腺苷的安全性及处方资料腺苷负荷试验在冠心病危险分层、疗效评估中的应用腺苷负荷心肌显像

—安全无创确定缺血心肌的诊断技术第2页,共31页，2024年2月25日，星期天冠心病临床诊断完美无缺？

心电图：常用简便，不能准确判断心肌缺血部位动态心电图：提高短暂心肌缺血的检出率，研究心律失常、冠心病心率变异超声心动图：冠脉狭窄程度80%以上的病变CAG：金标准，冠脉的形态学诊断信息，血管层面，有创，小于100um细小分支不能查出运动负荷：不能运动的患者?女性患者较多假阳性……第3页,共31页，2024年2月25日，星期天核素心肌显像

—确定缺血心肌的诊断技术完整的冠心病诊断包括血管层面：冠脉造影可提供冠脉的形态学诊断信息，金标准心肌层面：核素心肌显像可明确狭窄冠脉所引起的心肌功能异常；连续、反复监测病情变化；无创血流动力学第4页,共31页，2024年2月25日，星期天考虑影像研究或冠脉造影

1.稳定胸痛;2.不稳定胸痛但经治疗后稳定;3.前期心梗;4.介入或搭桥手术后

可确诊冠心病？

能否运动？试验结果提示患者高危？运动负荷试验（活动平板）可考虑冠脉造影药物负荷试验运动负荷超声或核素考虑冠脉造影及手术继续/开始/完善治疗方案需要危险和预后评估？需要指导临床治疗？有负荷试验禁忌症？有冠脉造影指征？静息心电图可以理解？诊断和预后已经确定？

ACC/AHAGuidelines.Circulation.1997;96:345-354国外常规冠心病诊断流程提示负荷试验的重要地位和独特价值是否是是是否否否否否是是是是是否否第5页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷核素心肌显像

—近年来发达国家冠心病诊断的重要手段藤泽保健公司诊断用腺苷注射液的历年销售情况（单位：亿美元）年平均增长速度35%

2003年仅美国就进行了120万例腺苷负荷核素心肌显像

2002年中华核医学会调查：核素心脏方面检查8.6万例Ref：1996-2005年公司年报3.09第6页,共31页，2024年2月25日，星期天1929年发现腺苷具有负性变时、变力、变传导作作用1963年发现心肌缺血时内源性腺苷浓度增高1989年批准美国和欧洲上市—转复PSVT首选药物1990年Verani首次报道（Circulation）用于心肌负荷试验1995年FDA批准用于药物负荷试验1994-1997年急性心梗腺苷辅助溶拴试验I1999-2000年急性心梗腺苷辅助溶拴试验II2003年SFDA批准Adenosineinjection中国上市2003年ACC/AHA/ASNC指南中首选负荷试验药物腺苷—具有80年研究历史的内源性药物第7页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷主要在内皮细胞、红细胞代谢，肝肾功能不全不影响其药效和耐受性腺苷在体内半衰期<10秒多方面的心脏效应

副作用时间短、病人耐受好腺苷A1受体腺苷A2受体腺苷A3受体负性变时变力变传导缺血预适应扩张冠状动脉茶碱、咖啡因腺苷拮抗剂潘生丁腺苷增效剂+-第8页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷核素心肌显像

—从心肌层面诊断冠心病正常冠脉快速扩张狭窄冠脉扩张不明显冠脉窃血狭窄冠脉供血区血流相对减少，暴露出潜在的心肌缺血判断出心肌缺血的部位、范围和程度；辅助判断罪犯血管腺苷负荷核素心肌显像

核素心肌显像能够判断狭窄冠脉的病理生理改变，从心肌层面揭示血管狭窄与心肌缺血之间的关联

冠脉造影是诊断冠状动脉形态学改变的最准确的方法第9页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷核素心肌显像作为常规的冠心病筛查与评估手段，在2003年ACC/AHA/ASNC公布的《核素心脏显像临床应用与实践指南》及相关的欧洲、日本指南中得到了充分的肯定和推荐腺苷负荷核素心肌显像

诊断冠心病的价值日益受到重视第10页,共31页，2024年2月25日，星期天女性患者的冠心病诊断准确率较低女性冠心病患者的临床表现不典型，容易被忽视女性患者应用运动心电图准确度下降负荷超声心动图诊断冠心病准确度相对较低BellerGA.RelativeMeritsofCadiovascularDiaglosticTechniques.In:BrauunwaldE,eds.HeartDisease[M].6thed.Phladelphia:Saunders,2001.422-441第11页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷心肌显像

更适合女性冠心病患者的诊断AmanullahAM,etal.JAmCollCardiol.1996;27:803-9.AmJCardiol83:660-666,999.Circulation.2005;111:682-69693%78%88%（87/94）（28/36）（115/130）第12页,共31页，2024年2月25日，星期天服用β受体阻滞剂患者冠心病诊断面临困难服用β受体阻滞剂患者往往无法达到运动试验要求的最大心率服用β受体阻滞剂患者室壁节段运动受影响，降低诊断准确率AmJCardiol1997;80:268–272.第13页,共31页，2024年2月25日，星期天运动负荷试验0200200可逆性缺损范围（像素数量）腺苷负荷核素心肌显像更适合

服用β受体阻滞剂患者冠心病的诊断腺苷负荷试验Cardiology2001;95:112–118.运动负荷试验0200200腺苷负荷试验可逆性缺损程度（标准偏移总和）第14页,共31页，2024年2月25日，星期天糖尿病合并冠心病患者

有35％临床表现无症状AmJCardiol2002;90:827–832.19%46%35%无症状第15页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷核素心肌显像

更适合糖尿病合并冠心病患者早期诊断SeminNuclMed35:52-6197%88%

阳性预测值第16页,共31页，2024年2月25日，星期天

腺苷可使绝大多数受试者产生最大的血管扩张效应，药物使用标准化，可克服运动试验因运动量不足对诊断的影响；腺苷负荷试验对冠心病诊断的敏感性、特异性及准确性均与运动试验相似；运动试验的死亡率文献报道为0.0014—0.094%，腺苷上市以来零死亡临床安全使用纪录不能耐受运动试验的患者更适合腺苷负荷核素心肌显像第17页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷核素心肌显像

从心肌层面确诊冠心病

更适合女性冠心病患者的诊断更适合服用β受体阻滞剂患者冠心病的诊断更适合糖尿病合并冠心病患者的诊断更适合于运动量不足、心肺功能不全及下肢疾患、肥胖等不能耐受运动试验的患者第18页,共31页，2024年2月25日，星期天时间作者负荷方式核素敏感性特异性2000Smart潘生丁Sestamibi95/11980%47/6473%1997Watanabe潘生丁Tl-20134/4183%21/2972%1997Taillefer潘生丁Sestamibi23/3272%5/5100%1997He潘生丁Tetrofosmin41/4885%6/1155%1997Miller潘生丁Sestamibi186/20491%11/4028%1998Takeishi腺苷Tetrofosmin39/4489%17/2181%1997Watanabe腺苷Tl-20140/4687%21/2488%1995Aksut腺苷Tl-201358/39890%38/4584%1997Iskandrian腺苷Tl-201425/50190%41/4984%1990Nguyen腺苷Tl-20149/5392%7/7100%2001Elhendy运动Sestamibi183/24076%67/9273%1998Budoff运动Sestamibi12/1675%12/1771%1997Iskandrian运动Tl-201717/82087%120/17369%1994Sylven运动Sestamibi41/5772%5/1050%1994VanTrain运动Sestamibi91/10289%8/2236%腺苷负荷核素心肌显像—对冠心病（

50%）诊断具有较高敏感性、特异性2003年ACC/AHA/ASNC指南摘译何作祥第19页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷SPECT是相对准确的

冠心病无创诊断方式研究单位：北京阜外心血管病医院、北京安贞医院、北京医院、北京同仁医院研究目的：评价腺苷负荷核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性、特异性和安全性国内核心脏病学领域第一个多中心临床研究田月琴等.中华心血管病杂志，2005，33（1）：62-6589例第20页,共31页，2024年2月25日，星期天成人140μg/Kg/min总剂量0.8mg/Kg药物用法用量腺苷注射液140μg/Kg/min0分钟6分钟1—1.5小时3分钟注射99mTc-MIBI心肌显像若存在灌注异常，则次日行静息显像第21页,共31页，2024年2月25日，星期天常见副反应大多轻微、可耐受、数分钟自行消失临床表现美国登记试验N=9256欧洲登记试验N=1421面色潮红37%44%胸痛35%40%呼吸困难35%28%胃肠不适15%13%头痛14%18%咽喉/颈部/颌部不适12%15%头晕目眩/头昏9%12%房室传导阻滞7%6%第22页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷试验是安全无创、可连续反复

监测病情变化的诊断方法美国腺苷多中心试验登记研究（AdenoscanMulticenterRegistryStudy）9,256例患者中，只有0.8%的患者需氨茶碱逆转副反应.腺苷上市以来零死亡临床安全使用纪录第23页,共31页，2024年2月25日，星期天Ⅱ度或III度房室传导阻滞(使用人工起博器的病人例外)窦房结疾病患者(使用人工起博器的病人例外)已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾患的患者已知对腺苷有过敏反应的患者禁忌证第24页,共31页，2024年2月25日，星期天应用腺苷负荷试验前，病人应停用钙离子拮抗剂、硝酸酯等扩血管药及茶碱类药物至少2个半衰期（24-48小时）有报告潘生丁可使腺苷的作用增加4倍，故建议检查前24-48小时停用药物相互作用第25页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷在血液中的半衰期小于10秒，故其任何的作用都是有限的在停止输液后，腺苷的副作用很快消除严重的持续的副反应可应用腺苷受体拮抗剂氨茶碱终止缺血反应可应用硝酸酯类药物缓解氨茶碱用法：50~150mg加入5%葡萄糖注射液20ml于10分钟内缓慢静脉注入

药物不良反应处理第26页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷—ACC/AHA/ASNC指南

心肌显像负荷药物的首选

作用机制半衰期安全性在心肌显像指南中的地位腺苷冠脉窃血原理，直接影响心肌血流灌注，最适宜作为心肌灌注显像负荷药物＜10秒死亡率为0；患者耐受最好首选潘生丁通过增加内源性腺苷起作用4－12小时死亡率为1/500000；患者耐受最差；肝脏功能衰竭的患者使用受限次要选择多巴酚丁胺正性肌力药物，增加心肌氧耗间接影响心肌血流灌注3－10分钟死亡率为1/100000；患者耐受相对较差次要选择Cerqueiraetal,1994；Marshalletal,1994；Dakiketal,1996；ACC/AHA/ASNCRecommendation第27页,共31页，2024年2月25日，星期天腺苷负荷核素心肌显像

冠心病危险分层、指导治疗决策及

疗效评估日益受到重视

FrancisJ.etal.ACC/AHA/ASNCGuidelinesfortheClinicalUseofCardiacRadionuclideImaging.2003bytheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmericanHeartAssociation.第28页,共31页，2024年2月25日，星期天AMI后稳定早期患者Follow-up-1year腺苷负荷SPECT#1(N=728)低危险组灌注缺损<20%(N=242)中危险组PDS>20%,IPDS<10%(N=213)高危险组

PDS>20%,IPDS>10%(N=273)LVEF<35%(N=68)冠脉造影LVEF>35%(N=205)腺苷负荷SPECT#2-BlindedAnalysis方案1方案2强化药物治疗PTCA/CABG+药物治疗血管重建和/或药物治疗JohnJ,etal.AdenosinesestamibiSPECTpost-infarctionevaluation(INSPIRE)trial:arandomized,prospectivemulti-centertrialevaluatingtheroleofadenosineTc-99msestamibiSPECTforassessin