FibroScan在慢性肝病评估中的临床价值

FibroScan®在慢性肝病评估中的临床价值云南省第三人民医院消化内科郑盛主治医师Fibrosis

肝纤维化肝纤维化？肝纤维化(hepaticfibrosis)是指肝细胞发生坏死及炎症刺激，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)增生与降解失去平衡，导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程,轻者称为纤维化(fibrosis);重者进而合并肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成，称为肝硬化(cirrhosis)。

许多慢性肝病肝脏疾病均可引起肝纤维化病毒性肝炎：慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎酒精中毒：酒精性肝病胆汁淤积：原发性胆汁性肝硬化循环障碍：慢性充血性心力衰竭、肝静脉或下腔静脉阻塞代谢障碍：如肝豆状核变性、血色病营养障碍：免疫紊乱：自身免疫性肝炎药物原因：维生素A摄取过量原因不明：非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化的病因常见肝纤维化分期评分KnodellIshakScheuerMETAVIR国内S20000无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化1汇管区扩大有些PF±短纤维间隔汇管区扩大PF无纤维隔汇管区纤维化扩大限局窦周及小叶内纤维化2多数PF±短纤维间隔PF,纤维间隔形成PF,少量间隔PF,少量间隔汇管区周围纤维化纤维间隔形成小叶结构保留3桥接纤维化P-P/P-C多数PF,偶有P-P纤维隔伴小叶结构紊乱间隔纤维化纤维间隔伴小叶结构紊乱无肝硬化4肝硬化PF伴明显P-P和P-C可能或肯定肝硬化肝硬化早期肝硬化5明显P-P/P-C,偶有结节6可能或肯定肝硬化注:PF为汇管区纤维化;P-P汇管-汇管桥接纤维化;P-C为汇管-中央桥接纤维化F1F2F3F4METAVIR纤维化评分LiverHistologyClinicalfactorssignificantlyassociatedwithstiffnessmeasuredbyVCTE[1]:[1]Muelleretal.HepaticMedicine:evidence&research2010TechnologyMainclinicalapplicationsLiverStiffness(LSM)andCAP™measurementsmeasuredbyFibroScan®VCTE大多数肝硬化及HCC患者都是由HBV/HCV感染发展而来78%的肝硬化与HBV(57%)或HCV(21%)感染有关；83%的HCC与HBV(65%)或HCV(18%)感染有关；最新数据也证实，50%-80%的HCC病例由HBV感染发展而来(Venook等,2010)。57%65%50-80%21%18%10%-25%020406080肝硬化患者HCC患者HCC患者HBV/HCV感染导致肝硬化或HCC的患者比例

(%)HBV感染HCV感染3.JosephF.Perzetal.JournalofHepatology2006,45:529-538;4.ALANP.VENOOK,etal.TheOncologist2010;15(suppl4):5–13.Perzetal,2006Venooketal,201078%的肝硬化患者与HBV/HCV感染有关83%的HCC患者与HBV/HCV感染有关Perz等,2006（西太平洋地区N=1562,中国占84%）慢性乙型肝炎12肝脏硬度测量和肝活检诊断结果对照“FibroScan®在HBV患者中有很好的准确性[1.3.4]肝脏硬度值也有可能被炎症影响，在结果中也需要考虑到ALT水平.FibroScan®可能

对于HBV病毒携带者的随访中需要做肝活检的患者是一个更好的选择[1]Marcellinetal.LivInternational2009.[2]Chanetal.Journalofviralhepatitis.[3]Cardosoetal.LivInternational2011.[4].Verveeretal.LivInternational2011.[5]Zhuetal.DigDsSci2011.[6]Chonetal.PlosOne2012RefCohortAUROCforF≥2CutoffF2(kPa)AUROCforF4CutoffF4(kPa)[1]2020.817.20.9311[2]161--0.9313.4[3]2020.87-0.94-[4]1250.85-0.9013[5]1750.957.90.9813.8[6]2772(Metaanalysis)0.86-0.93-*AreaunderROCcurve.F2:Significantfibrosis.F4:CirrhosisCHB患者长期管理

与疾病基线状态的评估1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-2415.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36病史、体格检查、危险因素HBV感染家族史、HCC家族史、合并其他病毒感染、致肝损药物服用史、酗酒史等实验室检查生化检测、HBV血清学检测、HBVDNA定量检测病理学诊断肝组织活检影像学检查超声、CT、MRI、肝脏瞬时弹性成像FibroScanFibroScan可用来评估慢乙肝患者是否需要抗病毒治疗1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2015年版）.中华肝脏病杂志2015;5:13-24

20.JohannesWiegand,etal.Seminarsinliverdisease.2010;30(4):361-77HBeAg阳性者，HBVDNA≥20000IU/mL；HBeAg阴性者，HBVDNA≥2000IU/mLALT≥2×ULN如用干扰素（IFN）治疗，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN

存在明显肝脏炎症≥G2或纤维化，尤其是纤维化≥S2者（A1）对ALT超过ULN（但<2×ULN）或对ALT持续正常（每3月检查一次），伴有肝硬化或HCC家族史年龄＞30岁；建议进行肝活检或无创性检查，明确肝纤维化情况后予以抗病毒治疗（B2）存在肝硬化动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏进行性增大）者，考虑治疗我国2015指南推荐治疗人群考虑治疗人群FibroScan能准确评估慢乙肝患者抗病毒治疗的效果韩国一项回顾性研究N=83,HBV患者两次LSM中位间隔时间：411.5±149.5天初始LSM：16.15±12.41kPa随访LSM：11.26±7.36kPa(P<0.001)慢乙肝患者抗病毒治疗过程中，44.6%患者LSM值得到改善FibroScan对于慢乙肝患者预后是非常有用的临床评估工具在大量慢乙肝人群中，长期抗病毒治疗能改善肝纤维化

慢性丙肝患者肝纤维化评估

FibroScanvsLiverBiopsyHCV患者肝硬度检测（LSM）与肝活检的一项对照研究前瞻性研究纳入病人数n=639，排除不可靠的肝脏样本数86例，排除不可靠的肝脏测量值59例，最后纳入统计样本数n=494性别：男性319人,女性175人年龄：49±12yearsBMI:24.7±3.9kg/m2活检长度：20.6±8.2mm[1]Zioletal.,Hepatology2005,[2]Shaheenetal.,AmJournalofGastroenterology2007,[3]Lupsoretal.JournGastrandLiverDisease2013,[4]Afdhaletal.CGH2015Meta分析：

慢性丙肝17肝脏硬度测量和肝活检诊断结果对照:FibroScan在对丙肝患者的肝纤维化评估中和肝活检具有相似的准确性*AreaunderROCcurve.F2:Significantfibrosis.F4:CirrhosisLiverstiffnessvalueforeachfibrosisstage[1]REFNAUROC*forF≥2OptimalCutoffF2(kPa)Se(%)Sp(%)AUROC*forF4OptimalCut-offF4(kPa)Se(%)Sp(%)[1]2510.798.856840.9714.68696[2](metaanalysis)5460.82---0.95---[3]12020.897.480840.9713.29493[4]1880.898.482790.9212.88486[1]Zioletal..Hepatology2005.[2]Shaheenetal..AmJournalofGastroenterology2007.[3]Lupsoretal.JournGastrandLiverDisease2013.[4]Afdhaletal.CGH2015抗病毒治疗的随访评估18在HBV和HCV患者中，获得持续病毒学应答的，肝脏硬度值较基线水平有显著降低[1.2.3]“在抗病毒治疗领域用FibroScan®评估基线处和抗病毒治疗6个月后随访时的肝脏弹性硬度值的临床价值已获得全球公认。为预后和进一步的随访建立了基础[1][1]Hézodeetal.APT2011.[2]Vergnioletal.JournalofViralhepatitis2009.[3]Ogawaetal.HepatologyResearch2011抗病毒治疗开始治疗终止治疗Endoftreatment基线LSM+BiopsyLSM+BiopsyHCV患者抗病毒治疗后的肝脏硬度值评估价值19尽管对丙肝患者抗病毒治疗

可以成功清除HCV，肝脏相关事件(LRE)的发生仍不能完全避免，主要是因为晚期的纤维化和残存肝硬化.”[1]LSM在持续病毒学应答预后评估的价值获得持续病毒学应答患者LSM≥7.0kPa,AFP≥6ng/mL，

年龄≥65岁分别有9倍,11倍

和8倍肝脏相关事件发生风险[1]Leeetal.GutLiver2015CumulativeincidencerateofLREbasedonLSMatSVR[1](n=190)对

肝脏相关事件的监测,即使是完成了病毒清除后仍需要根据持续病毒学应答患者肝脏硬度值来完善.

2015中国慢乙肝指南

对肝纤维化非侵袭性诊断建议

2015年中国慢性乙肝防治指南

瞬时弹性成像（transientelastography，TE）无创伤性检查操作简便可重复性好能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化

[1]中国慢性乙型肝炎防治指南2015

2015中国慢乙肝指南

对肝纤维化非侵袭性临床应用建议胆红素正常没有经历过抗病毒治疗者：

LSM≥17.5kPa诊断肝硬化LSM≥12.4kPa（ALT<2×ULN时为10.6kPa）可诊断进展性肝纤维化

LSM<10.6kPa可排除肝硬化可能LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化

LSM<7.4kPa可排除进展性肝纤维化

7.4kPa≤LSM<9.4kPa可以考虑肝穿活组织检查22

2015中国慢乙肝指南

对肝纤维化非侵袭性临床应用建议

LSM≥12kPa诊断肝硬化LSM≥9.0kPa诊断进展性肝纤维化

LSM<9.0kPa排除肝硬化

LSM≥9.4kPa可诊断显著纤维化

LSM<6.0kPa可排除进展性肝纤维化转氨酶及胆红素均正常：

6.0kPa≤LSM<9.0kPa可以考虑肝穿活组织检查2016WHO乙肝、丙肝检测指南推荐国际指南推荐脂肪性肝病流行病学(FLD)FLD脂肪肝已成为全球公共卫生问题在中国脂肪肝的发生率为17%,其中90%为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)随着疾病的进展,15-20%会发展成非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，进而10年内,25%会进展成纤维化

1NAFLD进展图谱251.

李金萍，丁媛媛，王炳元，等．东北地区城市脂肪肝的患病率及其危险因素的流行病学调查．胃肠病学和肝病学杂志，2011,7:617-620,623.FibroScanCAP(受控衰减参数)26定量(dB/m)与硬度值同时测得CAP值与硬度值在同一肝脏组织上测得不依赖操作者操作简单,操作人员无需超声影像资质如何解读CAP值?CAP指南解读[1]CAP>290dB/m

重度脂肪肝CAP<233dB/m

无脂肪肝233<CAP<300

轻、重度脂肪肝CAP™guide[1]Shietal.2014肝活检和CAP对于脂肪评估对比:脂肪肝的组织学分期(占肝细胞的%):S010%;S1=11~33%;S2=34~66%;S367%受控衰减参数(CAP™)与肝活检对照CAP有着高度的诊断准确性，在亚洲患者中也同样适用

[5]*Steatosis>5%[1]Beaugrandetal.UMB2010.[2]Sassoetal.JournalofViralhepatitis2011.[3]DeLedinghenetal..LiverInternational2012.[4]Masakietal.HepResearch2013.[5]Chonetal.LivInt2013.[6]Shietal.JGH201429LiverInternationalISSN1478-3223CAP与肝脂肪含量独立相关且可很好区分不同程度的肝脂肪变中国慢乙肝患者中应用Fibroscan的受控衰减参数（CAP）

无创评估肝脂肪准确度高

01/05/202430中国慢乙肝患者中，应用CAP诊断重度脂肪变的敏感性和特异性均高一种探头不能适用于全部患者XL探头在肥胖患者的应用研究名称患者≥5有效测量10有效测量deLédinghen201099名无已知肝病的肥胖患者85%76%Myers2012276名患者(46%NAFLD,42%病毒性肝病);平均BMI30kg/m2-93%deLédinghen2012286名患者(42%NAFLD,32%病毒性肝病);平均BMI27kg/m2-83%可靠测量Wong2012193NAFLD患者98%95%deLédinghenetal.LiverInt2010;30:1043,Myersetal.Hepatology2012;55:199,deLédinghenetal.JHepatol2012;56:833,WongVWetal.AmJGastroenterol2012;107:1862代谢性疾病——肥胖发病率AUROCF2OptimalCutoff(kPa)Se(%)Sp