ICU重症肺炎的护理查房

重症肺炎教学查房2014年9月重症医学科重症肺炎的定义重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。病因细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主病原体支气管黏膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物毒素管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍缺O2CO2潴留毒血症呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变病理生理诊断标准1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39~40℃，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音诊断标准3.实验室检查：特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析，肺功能检查等辅助检查8月4日胸部CT、胸片示：两肺纹理增多、左肺片状高密度影，左侧胸腔积液。治疗经过治疗经过对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施护理诊断1清理呼吸道无效与左肺不张，无力咳嗽有关2体温过高与感染有关3营养失调与摄入困难、鼻饲流质有关4焦虑与病情有关潜在并发症：感染性休克VAP（呼吸机相关性肺炎）压疮的发生

清理呼吸道无效（首优）

预期目标：患者听诊呼吸音清，顺利拔管脱机并堵管1）环境：维持合适的室温（22-24℃）和湿度（50％-60％），早晚通风各30分钟2）加强翻身叩背每2小时一次，并遵医嘱予以机械辅助排痰每日2次3）吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，由于此患者左下肺不张较严重，配合医生进行深部纤维支气管镜吸痰4）用药的护理:遵医嘱根据痰细菌培养药敏试验选用抗生素、化痰等药物

5）每日俯卧位通气,每次持续的时间根据患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。俯卧位通气俯卧位通气治疗的实施与护理患者评估充分镇静与适当约束实施方法由3~4名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。俯卧位通气治疗的实施与护理·实施前后的护理要点

体温升高（中优）

预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：患者体温38.5℃以下，采用物理降温如温水擦浴，大血管处予以冰袋冷敷，39~40℃时使用冰毯。2)饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。3)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.4)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等5)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

评价：患者体温逐渐恢复正常营养失调（中优）预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）能全力1500ml/日。3）12种复合维生素静滴l/日。4）定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消化功能评价：患者营养状态良好，白蛋白38g/L焦虑（次优）预期目标：患者心理状态良好护理措施：1）间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划2）每班护士主动告知患者姓名，建立良好护患关系3）与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心评价：患者情绪稳定，配合治疗潜在并发症：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，生命体征平稳1）病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡，予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2）严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3）保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量评价：患者白细胞4.8×10^9/L，生命体征平稳有创动脉压监测有创动脉压监测注意事项VAP的预防

预期目标：患者无VAP发生体位的管理（30-45°）手卫生医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。VAP的预防·声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）·口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。·无菌操作·呼吸机管道的管理·合理应用抗生素评价:患者体温正常，无肺部新增阴影。压疮的预防预期目标：皮肤完整性未受损1）对入科患者进行Braden评分为11分2）使用气垫床，定时翻身3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹润肤露保护皮肤4）保持床单元平整5)增加营养，做好肠内营养的护理评价：皮肤完好，无压疮发生出院后健康教育1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。出院后健康教育4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾