平衡与协调训练

第七章平衡与协调训练第一节 概述神经系统的疾病，如脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫、脊髓损伤，帕金森病或帕金森综合症等，其他如骨科疾病、外周神经系统疾病等也会影响平衡与协调功能。临床上假设觉察平衡功能和协调功能消灭障碍，要对其进展乐观的治疗，而治疗方法应是综合性的，除了针对病因进展药物或手术等治疗外，最为直接有效的治疗就是进展平衡功能训练和协调功能的训练。要更好的把握平衡功能训练和协调功能训练的方法，首先要对平衡和协调的定义、分类、维持机制和评定方法等学问有所了解。—、平衡〔一〕平衡的定义与分类定义平衡(balance,equilibrium作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态〔即牛顿第肯定律〕。人体平衡比自然界物体的平衡简单得多，平衡在临床上是指身体所处的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种力量。分类人体平衡可以分为以下两大类。静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。动态平衡：包括两个方面：①自动态平衡：指的是人体在进展各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重获得稳定状态的力量。②他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反响、恢复稳定状态的力量。平衡反响指当平衡状态转变时，机体恢复原有平衡或建立平衡的过程，包括反响时间和运动时间。反响时间是指从平衡状态的转变到消灭可见运动的时间；运动时间是指从消灭可见运动到动作完成、建立平衡的时间。平衡反响使人体不管在卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反响，受大脑皮层掌握，属于高级水平的发育性反响。人体可以依据需要进展有意识的训练，以提高或改善平衡力量，例如体操、技巧等工程的运发动，或舞蹈杂技演员的平衡力量明显高于一般人群；各种缘由引起平衡力量受损后，通过乐观的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复。467～8坐位平衡反响，9～1212～215．特别平衡反响除了一般的平衡反响之外，尚有2保护性伸展反响：是指当身体受到外力作用而偏离原支撑点时，身体所发生的一种平衡反响，表现为上肢和/或下肢伸展，其作用在于支持身体，防止摔倒。跨步及跳动反响：是指当外力使身体偏离支撑点或在意外状况下，为了避开摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以转变支撑点，建立平衡的过程，其作用是通过重获取的平衡,来保护自己避开受到损害。〔二〕平衡的维持机制为了保持平衡，人体重心〔centerofgravity,COG〕必需垂直地落在支撑面(baseofsupport)的范围内。支撑面是指人体在各种体位下〔卧、坐、站立、行走〕所依靠的接触面。站立时的支撑人体就保持平衡，反之，重心落在支撑面之外时就失去平衡。一般认为，保持人体平衡需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动掌握。而前庭系统、视觉调整系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调整、小脑共济协调系统以及肌群的力气在人体平衡功能的维持上都起到了重要作用。感觉输入正常状况下，人体通过视觉、躯体觉、前庭觉的传入来感知站立时身体所的处置和与地球引力及四周环境的关系。因此，适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调整具有前馈(feedforward)和反响(feedback)的作用。视觉系统：由视网膜所收集到的信息经过视觉通路传入到视中枢，供给了四周环境及身体运动和方向的信息。在视觉环境静止不动的状况下视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。假设躯体感觉受到干扰或破坏，此时身体直立的平衡状态主要是通过视觉系统。视觉系统通过颈部肌肉的收缩使头部保持向上直立的位置和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得的平衡。假设去除或阻断视觉输入〔如闭眼、戴眼罩或在黑暗的环境中〕，此时，姿势的稳定性要比睁眼站立时显著下降。这也是视觉障碍者或老年人消灭平衡力量下降的缘由之一。躯体感觉：与平衡维持有关的躯体感觉包括皮肤感觉〔触、压觉〕和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤的触觉、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布状况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器〔属于螺旋状感觉神经末梢〕收集随支持面而变化的信息〔如面积、硬度、稳定性以及外表平坦度等而消灭的有关身体各部位的空间定位和运动方向〕，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触觉、压力觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消逝时〔如外周神经病变〕，人体失去了感受支持面状况的力量，姿势的稳定性就会受到影响，需要其它感觉特别是视觉系统的输入。假设此时闭目站立，由于同时失去了躯体和视觉的感觉输入，身体消灭倾斜、摇摆，并简洁摔倒。前庭系统：包括三个半规管，感知人体角加速度运动，椭圆囊、球囊〔耳石器〕感知的瞬〔滑车神经〕〔运动位置感受器能感受头部在三维空间中的运动角加〔减〕速度变化而引起的刺激。其二为前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加〔减〕速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的状况下，前庭冲动在掌握人体重心位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在〔被阻断〕或输入不准确发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。中枢整合三种感觉信息输入在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状构造、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进展整合加工，并形成产生运动的方案。当体位或姿势变化时，为了推断人体重心的准确位置和支持面状况，中枢神经系统将三种感觉信息进展整合，快速推断何种感觉所供给的信息是有用的，何种感觉所供给的信息是相互冲突的，从中选择出那些供给准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。运动掌握〔输出〕中枢神经系统在对多种感觉信息进展分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式掌握姿势变化，将身体重心调整回到原来的范围内或重建立的平衡。当平衡发生变化时，人体可以通过三种调整机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调整、髋调整及跨步调整机制。踝调整(anklestrategy)：是指人体站在一个比较结实和较大的支持面上,受到一个较小的外界干扰(如较小的推力)时，身体重心以踝关节为轴进展前后转动或摇摆〔类似钟摆运动〕，以调整重心，保持身体的稳定性。髋调整(hipstrategy)：正常人站立在较小的支持面上(小于双足面积)，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摇摆幅度增大。为了削减身体摇摆使重心重回到双足的范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。跨步调整(steppingstrategy)：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调整机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调整机制，自动地向用力方向快速跨出或跳动一步，来重建立身体重心支撑点，为身体重确定稳定站立的支持面，避开摔倒。此外，前庭神经系统，内侧纵束向头部投射影响眼肌运动，经前庭脊髓通路向尾端投射维持躯干和下肢肌肉兴奋性，经γ运动纤维传出的冲动调整梭内肌纤维的紧急性；而经运动纤维发放的冲动调整骨骼肌的收缩，使骨骼肌保持适当的肌张力，能支撑身体并能抗重力运动，但又不会阻碍运动。交互神经支配或抑制可以使人体能保持身体某些部位的稳定，同时有选择性地运动身体的其他部位，产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案，其中静态平衡需要肌肉的等长运动，动态平衡需要肌肉的等张运动。上述几方面的共同作用结果，使得人体保持平衡或使自己处于一种稳定的状态。〔三〕平衡的评定包括主观评定和客观评定两个方面。主观评定以观看和量表为主，客观评定主要是指平衡测试仪评定。观看法：观看坐、站和行走等过程中的平衡状态。量表法：虽然属于主观评定，但由于不需要特地的设备，评定简洁，应用便利，临床仍普遍使用。信度和效度较好的量表主要有Berg平衡量表(BergBalanceScaleTinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobilitytheTimedUp&Go”test)。3．平衡测试仪：是近年来国际上进展较快的定量评定平衡力量的一种测试方法，其种类包括BalancePerformanceMonitor(BPM)，BalanceMaster，SmartBalance，Equitest等。平衡测试仪能准确地测量人体重心位置、移动的面积和形态，评定平衡功能障碍或病变的部位和程度，其结果可以保存，不仅可以定量评定平衡功能，还可以明确平衡功能损害的程度和类型，有助于制定治疗和康复措施，评价治疗和康复效果，同时，平衡测试仪本身也可以用作平衡训练，因此，临床应用范围广泛。平衡的具体评定方法详见本套教材《康复评定学》中有关内容。二、协调〔一〕定义协调(coordination)是指人体产生平滑、准确、有掌握地运动的力量。所完成运动的质量应包括依据肯定的方向和节奏，承受适当的力气和速度，到达准确的目标等几个方面。协调与平衡亲热相关。协调功能障碍又称为共济失调(dystaxia)。〔二〕分类小脑、脊髓、和锥体外系共同参与而完成准确的协调运动，因此依据中枢神经系统的病变部位不同而将共济失调分为以下三个类型：小脑性共济失调、大脑性共济失调和感觉性共济失调。小脑性共济失调小脑是重要的运动调整中枢，其主要功能是维持身体的平衡、调整肌张力和随便运动，因此小脑的损伤除了消灭平衡功能障碍外，还可消灭共济失调。共济失调是小脑病变的主要病症，急性小脑病变〔如脑卒中、炎症〕因无代偿，临床病症较慢性病变更为明显。小脑半球损害导致同侧肢体的共济失调。患者由于对运动的速度、力气和距离的掌握障碍而产生辨距不良〔大写症〕；在下肢则表现为行走时的酩酊步态。大脑性共济失调额桥束和颞枕桥束是大脑额、颞、枕叶与小脑半球的联系纤维，其病变可引起共济失调，但较小脑病变的病症轻。可包括以下几种类型：额叶性共济失调：见于额叶或额桥小脑束病变。表现类似小脑性共济失调，如平衡障碍、步态不稳、对侧肢体共济失调，肌张力增高、键反射亢进和消灭病理征，伴额叶病症如精神病症、强握反射等。顶叶性共济失调：对侧肢体消灭不同程度共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过性。颞叶性共济失调：较轻，表现一过性平衡障碍，早期不易觉察。3．感觉性共济失调：脊髓后索的病变会造成深感觉障碍，从而引起感觉性共济失调。此类患者的协调障碍主要表现为站立不稳，行走时迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，并需要视觉补偿，常目视地面行走，在黑暗处则难以行走。检查时会觉察震惊觉、关节位置觉缺失，闭目难立〔Romberg〕征阳性。〔三〕协调的维持机制简洁来说，保持人体协调与平衡一样，也需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动掌握。但与平衡有所不同，协调的感觉输入主要包括视觉和本体感觉，而前庭觉所起的作用不大；中枢的整合作用依靠大脑反射调整和小脑共济协调系统，其中小脑的协调系统起了更为重要的作用，小脑的损伤除了消灭平衡功能障碍外，还可消灭共济失调；运动掌握要依靠肌群的力气。以上三个环节共同作用，就可以保证协调功能的正常，无论哪一个消灭问题，都会导致协调功能障碍的产生。〔四〕协调的评定试验、食指对指试验、拇指对指试验、握拳试验、拍膝试验、跟-膝-胫试验、旋转试验和拍地试验等。这些试验主要观看动作的完成是否直接、准确，时间是否正常，在动作的完成过程中有无辩距不良、震颤或僵硬，增加速度或闭眼时有无特别。评定时还需要留意共济失调是一侧性或双侧性，什么部位最明显〔头、躯干、上肢、下肢〕，睁眼、闭眼有无差异。协调的具体评定方法详见本套教材《康复评定学》中有关内容。〔金冬梅〕其次节平衡功能训练平衡训练方法比较多，把握了这些方法，才能针对性地训练具有平衡功能障碍的患者。而在训练前，生疏平衡的影响因素和训练原则是格外重要的。一、平衡的影响因素〔一〕平衡的维持机制对平衡功能的影响与平衡有关的感觉的作用视觉、本体感觉、前庭感觉与平衡有重要关系。正常在睁眼时掌握平衡以本体感觉和视觉为主，反响灵敏，而在闭目时则需依靠前庭感觉，但反响不如躯体感觉、视觉灵敏。与平衡有关的运动掌握系统主要有牵张反射、不随便运动和随便运动三个系统。运动掌握系统功能下降，则平衡功能下降。〔二〕重心和支撑面对平衡功能的影响重心经过人体重心所作的垂线，必需落在支撑面之上才有可能保持平衡，否则将不利于平衡。重心越低，越简洁保持平衡，重心越高，越难保持平衡。平衡状态的优劣，还可用重心与支撑面中心的连线同经过支撑面中心所作的垂线所形成的夹角的大小来评定，此夹角越小，平衡越佳，反之则越差。支撑面人坐位时与接触物之间的面积或站立时两足之间的面积为支撑面积，支撑面大、硬、平坦时利于保持平衡，小、软、不寻常则不利于平衡。〔三〕人体应付姿势变化的对策当姿势变化危及平衡时，人体应付的对策有肯定的规律。1．踝对策当人站在地毯上时，如突然有人向后拉地毯，则身体将有向前倾倒的倾向。此时站在地毯上的人将通过腓肠肌、腘绳肌和骶棘肌的收缩使身体向后以免失去平衡，此时头、躯干成为一个整体，作为一个环节以踝为轴向后摇摆。以上反响即为踝对策。髋对策让受试者站在一根窄的横梁上，即支撑面变小，且不能与全足底接触，此时假设后移横梁，为避开失去平衡，受试者将伸直下肢，以髋关节为轴屈髋、前倾躯干，这种依靠髋活动的对策称为髋对策。迈步对策以站在地毯上的人为例，如有人向后拉地毯的幅度过大，站立者将向前扑倒时，此时踝关节已不能抑制，只得主动迈出一步以免失去平衡，此为迈步对策。二、平衡训练原则〔一〕循序渐进支撑面由大到小训练时支撑面积渐渐由大变小，即从最稳定的体位逐步过渡到最不稳定的体位。开头时可以在支撑面积较大或使用关心器具较多的体位进展训练，当患者的稳定性提高后，则减小支撑面积或削减关心器具的使用。例如，开头时进展坐位训练，再逐步过渡至站位，站位训练时两足之间距离渐渐变小至并足，然后单足站立再到足尖站立，渐渐增加平衡训练的难度。开头训练时除了支撑面由大变小外，还应由硬而平坦的支撑面逐步过渡到软而不平坦的支撑面下进展。例如，开头时在治疗床上进展训练，平衡功能改善后，过渡到软垫上和治疗球上训练。重心由低到高仰卧位→前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位，这样重心由低到高，渐渐增加平衡训练的难度。从睁眼到闭眼视觉对平衡功能有补偿作用，因而开头训练时可在睁眼状态下进展，当平衡功能改善后，可增加训练难度，在闭眼状态下进展。从静态平衡到动态平衡首先恢复患者保持静态平衡的力量，即能单独坐或单独站。静态平衡需要肌肉的等长收缩，因此，可以通过训练维持坐或站立的躯干肌肉保持肯定的肌张力来到达静态平衡。当患者具有良好的静态平衡力量之后，再训练动态平衡。保持单独坐或单独站立时，治疗人员从前面、后面、侧面或在对角线的方向上推或拉患者，将患者被动地向各个方向推动，使其失去静态平衡的状态，以诱发其平衡反响，然后让患者回到平衡的位置上。他动态平衡训练中要把握好力度，渐渐加大，以防消灭意外。各种主动或功能性活动，活动范围由小到大。渐渐增加训练的简单性平衡反响的训练可在床、椅、地面等稳定的支撑面上，也可在摇板、摇椅、滚筒、大体操球等活动的支撑面上。一般先在稳定的支撑面上，后在活动的支撑面上。为增加难度，可在训练中增加上肢、下肢和躯干的扭动等。〔二〕综合训练存在平衡功能障碍的患者往往同时具有肌力、肌张力、关节活动度或步态等特别，假设是脑卒中或脑外伤的患者还可能存在认知、言语等功能障碍，因此，在平衡训练同时，也要进展肌力、言语、认知、步态等综合性训练，如此也能促进平衡功能的改善，促进患者各项功能的恢复。〔三近失衡的点上，然后让他自行返回中位或平衡的位置上。训练中要留意从前面、后面、侧面或在对角线的方向上推或拉患者，让他到达或接近失衡点；要亲热监控以防消灭意外，但不能扶牢患者，否则患者因无需做出反响而失去效果；肯定要让患者有安全感，否则因可怕而诱发全身痉挛消灭联合反响，加重病理模式。总而言之，在留意安全性的前提下，因人而异，循序渐进，渐渐增加训练的难度和简单性，逐步改善平衡功能。三、平衡训练方法平衡训练时，一般先从卧位〔如前臂支撑下的俯卧位〕开头。由于卧位的支撑面最大，最稳定，患者比较简洁把握平衡技巧。渐渐过渡到最不稳定的体位〔如站立位。训练挨次为：仰卧位→前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位。其中对于截瘫的患者，主要训练体位是前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位，而对于偏瘫患者则主要训练体位是仰卧位→坐位→站立位。不管在什么体位下训练，首先需要掌握头部的稳定，其次是颈部和躯干肌肉的协同收缩，来保持躯干的稳定性平衡训练方法按不同的因素可以分为不同的种类。按患者的体位可以分为卧位、前臂支撑下的俯卧位训练、肘膝跪位训练、双膝跪位训练、半跪位训练、坐位训练、站立位训练；按是否借助器械如平衡板、训练球或平衡仪等可以分为徒手平衡训练和借助器械平衡训练；按患者保持平衡的力量可分为静态平衡训练、自动态平衡训练和他动态平衡训练；按患者的疾病类型可以分为脑卒中或脑外伤患者的平衡训练、脊髓损伤患者的平衡训练、帕金森综合症患者的平衡训练等等。具体训练方法按体位挨次表达如下。〔一〕仰卧位此种体位下的平衡训练主要适合于偏瘫患者。平衡训练的主要内容是躯干的平衡训练，所承受的训练方法是桥式运动。桥式运动的目的：是训练腰背肌和提高骨盆的掌握力量，诱发下肢分别运动，缓解躯干及下肢的痉挛，提高躯干肌肌力和平衡力量。故应鼓舞病人于病情稳定后尽早进展桥式运动。图8-1双桥运动桥式运动的方法：病人仰卧位，双手放于体侧，或双手穿插组指相握，胸前上举，留意患手大拇指放在最上面，以对抗拇指的内收和屈曲，下肢屈曲支撑于床面，患者将臀部抬离床面，尽量抬高，即完成伸髋、屈膝、足平踏于床面的动作。因完成此动作时，人体呈拱桥状，故而得名“桥图8-1双桥运动图图8-2单桥运动8-3桥式运动训练桥式运动的训练方法：当病人不能主动完成抬臀动作时，可给以适当的帮助。治疗师可将一只手放在患者的患膝上，然后向前下方拉压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌收缩，帮助患髋伸展(图8-3)。在进展桥式运动时，病人两足间的距离越大，伸髋时保持屈膝所需的分别性运动成分就越多。随着病人掌握力量的改善，可渐渐调整桥式运动的难度，如由双桥运动过渡到单桥8-3桥式运动训练〔二〕前臂支撑下的俯卧位此种训练体位主要适合截瘫患者，是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的预备训练。静态平衡训练：患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡。开头时保持的时间较短，随着平衡功能的渐渐改善，保持时间到达30min他动态平衡训练：患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，治疗师向各个方向推动患者的肩部。训练开头时推动的力要小，使患者失去静态平衡的状态，又能够在干扰后恢复到平衡的状态，然后8-4)。8-4前臂支撑下俯卧位他动态平衡训练自动态平衡训练：患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，自己向各个方向活动并保持平衡。〔三〕肘膝跪位此种训练体位同样主要适合截瘫患者，也适用于运动失调症和帕金森综合症等具有运动功能障碍的患者。静态平衡训练：患者取肘膝跪位，由肘部和膝部作为体重支撑点，在此体位下保持平衡。保30min，再进展动态平衡训练。他动态平衡训练：患者取肘膝跪位，治疗师向各个方向推动患者，推动的力度和幅度渐渐由小到大。自动态平衡训练：患者取肘膝跪位。整体活动：患者自己向前、后、左、右各个方向活动身体并保持平衡，也可上、下活动躯干并保持平衡。肢体活动：然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增加，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡，如此渐渐增加训练的难度和简单性。〔四〕双膝跪位和半跪位这两种训练体位也主要适合于截瘫患者。双膝跪位平衡把握后，再进展半跪位平衡训练。30min后，可进展动态平衡训练。他动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。治疗床上训练：患者跪于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者。平衡板上训练：患者跪于平衡板上，治疗师向各个方向推动患者。由于平衡板会随着患者身体的倾斜而消灭翘动，从而供给了一个活动的支持面，增加了训练的难度。自动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。向各个方向活动：患者自己向各个方向活动身体，然后保持平衡。抛接球训练：治疗师在患者的各个方向向患者抛球，患者接到球后，再抛给治疗师，如此反复。抛球的距离和力度可渐渐加大，以增加训练难度。无论是患者自己活动，还是抛接球训练，都可以先在治疗床上进展，然后在平衡板上进展，渐渐增加训练的简单性。〔五〕坐位对于截瘫的患者，在进展平衡训练时应当由前臂支撑下的俯卧位、肘膝跪位、双膝跪位、半跪位渐渐到坐位和站位。而对于偏瘫患者则主要是进展坐位和站位的平衡训练。偏瘫患者早期多由于不能保持躯干的直立而不能保持坐位平衡，截瘫的患者假设躯干肌肉瘫痪或无力也难以保持坐位平衡，还有很多其他疾患如帕金森病等也会引起坐位平衡障碍，这些状况均需要进展坐位平衡训练。坐位平衡训练主要包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练，前者多适用于截瘫患者，后者多适用于偏瘫患者。长坐位平衡训练：临床中患者会依据自身的残疾状况而选用最舒适的坐姿。一般来说截瘫患者多承受长坐位进展平衡功能训练。静态平衡训练：患者取长坐位，前方放一面镜子，治疗师于患者的前方，首先关心患者保持静态平衡，渐渐削减关心力气，待患者能够独立保持静态平衡30min后，再进展动态平衡训练。他动态平衡训练：患者取长坐位。①治疗床上训练：患者坐于治疗床上，治疗师向侧方或前、前方推动患者，使患者离开原来的起始位，开头时推动的幅度要小，待患者能够恢复平衡，再加大推动的幅度。②平衡板上训练：患者坐于平衡板上，治疗师向各个方向推动患者。自动态平衡训练：患者取长坐位。①向各个方向活动：可指示患者向左右或前后等各个方向倾斜，躯干向左右侧屈或旋转，或双上肢从前方或侧方抬起至水平位，或抬起举至头顶，并保持长坐位平衡。当患者能够保持肯定时间的平衡，就可以进展下面的训练。②触碰治疗师手中的物体：治疗师位于患者的对面，手拿物体放于患者的正前方、侧前方、正上方、侧上方、正下方、侧下方等不同的方向，让患者来触碰治疗师手中的物体。8-5长坐位抛接球训练③抛接球训练：抛球、接球训练可进一步增加患者的平衡力量，也可增加患者双上肢和腹背肌的肌力和耐力。在进展抛接球训练时要留意从不同的角度向患者抛球，同时可渐渐增加抛球的距离和力度来增加训练的难度〔8-5长坐位抛接球训练端坐位平衡训练：偏瘫患者多承受端坐位平衡训练。能很好的保持端坐位平衡，才能进展站立位的平衡训练，为步行做好预备。由于脑卒中的偏瘫患者多年老体弱，突然从卧位坐起，很简洁发生体位性低血压，患者消灭头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速、脉搏变弱等，严峻的甚至休克。为预防突然体位变化造成的反响，可先进展坐起适应性训练。先将床头摇起30°，开头坐起训练，并维持15～30min，观看患者的反响，2～3天未有明显特别反响者即可增加摇起的角度，一般每次增加15°，如此反复，渐渐将床摇至90以防止体位性低血压。对一般状况良好的患者，可直接利用直立床，调整起立的角度，帮助患者达到站立状态。当患者经过坐起适应性训练后，则可以进展下面的训练。静态平衡训练：患者取端坐位，开头时可关心患者保持静态平衡，待患者能够独立保持静态平衡肯定时间后，再进展动态平衡训练。他动态平衡训练：患者取端坐位。①治疗床上训练：患者坐于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者，推动的力度渐渐加大，患者能够恢复平衡和维持端坐位。②平衡板上训练：患者坐于治疗板上，治疗师向各个方向推动患者。③训练球上训练：患者坐于训练球上，治疗师向各个方向推动患者。由于治疗球支撑体重，是一个活动的而且较软的支撑面，更难保持平衡，从而增加了训练的难度〔图8-6〕。8-6自动态平衡训练：患者取端坐位。①向各个方向活动：可指示患者向各个方向活动，侧屈或旋转躯干，或活动上肢的同时保持端坐位平衡。②触碰治疗师手中的物体：治疗师位于患者的对面，手拿物体放于患者的各个方向，让患者来触碰治疗师手中的物体。③抛接球训练：治疗师要留意从不同的角度向患者抛球，并渐渐增加抛球的距离和力度。可以让患者先在治疗床上自己活动、触碰治疗师手中的物体或和治疗师抛接球，平衡功能改善后，再坐在平衡板或治疗球上，在活动的支撑面上训练，增加训练难度，这样有利于平衡功能的进一步改善。〔六〕站立位患者的坐位平衡改善后，就可以进展站立位平衡训练。无论是偏瘫、截瘫还是其他状况引起的平衡功能障碍，进展站立位的平衡训练，都是为步行做好预备，并最终到达步行的目的。静态平衡训练：先进展关心站立训练，然后进展独立站立训练。关心站立训练：在患者尚不能独立站立时，需首先进展关心站立训练。可以由治疗师扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠内扶助步行。当患者的静态平衡略微改善后，则可以削减关心的程度，如由两位治疗师扶助削减为一位治疗师扶助，或由扶助助行架改为扶助四脚拐，由四脚拐再改为三脚拐，再改为单脚拐。当平衡功能进一步改善，不需要关心站立后，则开头进展独立站立平衡训练。独立站立训练：患者面对镜子保持独立站立位，这样在训练时可以供给视觉反响，帮助调整不正确的姿势。独立站立并可保持平衡到达肯定的时间，就可以进展他动态站立平衡训练。他动态平衡训练：患者面对镜子保持独立站立位。硬而大的支撑面上训练：患者站在平地上，双足分开较大的距离，有较大的支撑面，利于保持平衡。治疗师站于患者旁边，向不同方向推动患者，可以渐渐增加推动的力度和幅度，增加训练的难度。软而小的支撑面上训练：随着平衡功能的改善，可以由硬的支撑面改为小软的支撑面，例如站在气垫上或软的床垫上等等，也可以缩小支撑面，并足站立，或单足站立。然后治疗师向各个方向推动患者，使其失横后再恢复平衡。活动的支撑面上训练：可以供给活动的支撑面给患者站立，如平衡板，进一步增加训练的难度。然后治疗师向各个方向推动患者。自动态平衡训练：患者仍需要面对镜子站立，治疗师站于患者旁边。自动态平衡的训练方法较多，具体如下。向各个方向活动：站立时足保持不动，身体交替向侧方、前方或前方倾斜并保持平衡；身体交替向左右转动并保持平衡。左右侧下肢交替负重：左右侧下肢交替支撑体重，每次保持5～10秒，治疗师需特别留意监护患者，以免发生跌倒，也需留意矫正不正确的姿势。太极拳运手式训练：可以承受太极拳的运手式进展平衡训练。运手式是身体重心一个连续的前后左右的转移过程，同时又伴随上肢的运动，因而是一个训练平衡的有用方法。触碰治疗师手中的物体:治疗师手拿物体，放于患者的正前方、侧前方、正上方、侧上方、正下方、侧下方等各个方向，让患者来触碰物体。抛接球训练：在进展抛接球训练时可以从不同的角度向患者抛球，同时可渐渐增加抛球的距离和力度来增加训练的难度。8-7)。8-7伸手拿物训练平衡测试仪训练：平衡测试仪除了可以用来客观地评定平衡功能，还可以用于平衡功能的训练。训练时，患者双足放在测试仪的测力平台上，在仪器的显示屏上通过不同的图标来显示双足所担当的体重。正常人每侧足承受体重的50%，通过有意识的将体重转移到一侧下肢，可以提高对自动态平衡力量的训练。在进展站立位平衡训练时，要留意随时订正患者的站立姿势，防止患膝过伸等特别姿势。四特别的平衡训练〔一〕FrenkelFrenkel平衡体操训练是中枢神经系统再学习的训练技术。其训练的主要原则为先简洁后简单、先粗后细、先快后慢、从残疾较轻的一侧开头的系统有序的训练。患者通过视、听、触的代偿强化反响机制，反复学习和训练根本动作，能娴熟把握后渐渐再学习简单动作，以不同的协调运动模式，掌握重心变化，建立的平衡。其训练方法如下。卧位患者平卧于治疗床上，头略高能看到下肢的运动。双下肢轮番伸展、屈曲、上抬及保持平衡悬空位。坐位患者坐在椅子上，两手握住前面的肋木，两足后移，上身前屈，重心移到足上，起立、坐下、轮番用脚尖点击地面上所画的点等。立位患者两足分开再靠拢；身体左右、前后晃动；交替单足站立并保持平衡；平衡杆内双手抓握或不抓握扶杆，左右晃动身体保持平衡。步行患者立位，练习重心移动横走、前进、后退、原地转及双足轮番跨越障碍，走横8字训练等。手运动指导患者依次从到达小、有节律的用手来指桌上粉笔画的球、拔木钉、抓球等训练。负重用沙袋做重物或用弹力绷带固定四肢近端关节，以产生阻力感，也可以与其他训练同时进展。〔二〕前庭功能训练前庭主要是感受人体运动时的加速度或减速度。对于前庭功能障碍的患者，其平衡功能的训练方法有其独特性。双侧前庭功能完全丧失的患者或前庭功能障碍合并视觉或本体感觉障碍时，疗效较差。但对局部功能损伤的患者则可以通过训练得到改善。1992年Susan等设计了一套提高前庭适应性和在平衡中诱发视觉和本体感觉参与的提高平衡功能的训练，具体方法为：患者双足尽可能靠拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头，再单手或双手不扶墙站立，时间渐渐延长并仍保持平衡，双足再靠拢些。患者步行，必要时他人赐予帮助。患者练习在行走中转头。患者双足与肩同宽站立，直视前方目标，渐渐使支撑面变窄，即双足间距离缩短至1/2足长，在进展训练时，双眼先断续闭拢，然后闭眼时间渐渐延长，同时，前臂先伸展，然后放置体侧，再穿插于胸前，在进展下一个难度训练之前，每一体位至少保持15s5-15min。患者站立于软垫上，可从站立于硬地板开头，渐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。患者在行走中转圈练习，从转大圈开头，渐渐变得越来越小，两个方向均应练习。此外，还可以让患者坐在可以转动的椅子上如电动轮椅，进展前庭旋转训练，具体方法如下：1．3条安全绑带，分别绑住患者的胸部、下腰部和脚踝部。通过治疗师掌握旋转的速度，使患者被动感受加速度的变化。180°/s，按治疗师口令进展左右主动转头运动，5min头部运动后，转椅减速停顿，休息5min后，患者闭眼，顺时针加速至180°/s，再次做头部左右转动运动，5min患者睁眼坐于转椅上，头与躯干呈90°，转椅逆时针加速至180°/s，按治疗师口令作头前倾运动，共65min180°/s6然后轮椅减速停顿。〔三〕本体感觉训练本体感觉主要感受关节的位置。具体训练方法如下。下肢开链运动不能站立的患者，可在卧位进展双下肢交替屈曲、伸展练习，内收、外展练习等。下肢闭链运动背部靠墙而立，双足肩宽，保持不动，进展下蹲、站起训练，速度可由慢渐渐加快。平衡板训练患者站立于平衡板上，进展重心转移训练，速度快慢交替。棉垫上训练在棉垫上进展重心转移、外力干扰训练、抛接球训练和行走等。棉垫是软的支撑面，因而在棉垫上进展训练平衡，有助于改善本体感觉。简单行走练习前进、后退、侧向走、8字走及S型走，绕过障碍物行走，上下楼梯等等。速度需快慢交替。简单地面上行走在行走的路线上放置高矮不同的台阶，或硬度不同的小棉垫，或台阶和棉垫交替放置，让患者在上面行走。五、临床应用〔一〕留意事项在进展平衡训练前，治疗师要明确的留意事项：平衡功能训练适用于具有平衡功能障碍的患者，也适用于正常人群。训练时，治疗师要在患者旁边亲热监护，以免发生跌倒；并且在训练中要给患者口令，以提示、指导或鼓舞患者完成相应的动作或任务；要让患者面对镜子进展姿势矫正。训练前、训练中和训练疗程完毕后，要留意平衡功能评定，以了解存在的问题、制定或修改训练方案。要留意综合训练。平衡训练不是单独进展的，要保持平衡还需要患者有适当的肌力、肌张力和关节活动度等，因此在进展平衡训练的同时，还要进展相关的肌力等其他方面的训练。〔二〕偏瘫患者的平衡训练脑卒中、脑外伤或脑肿瘤等疾病可导致患者消灭肢体偏瘫，对于偏瘫患者，训练体位挨次应为仰卧位→坐位→站立位，具体方法如下。仰卧位训练患者可以向左右、上下移动身体或向左右转动身体。坐位训练由于脑卒中的偏瘫患者多年老体弱，突然从卧位坐起，很简洁发生体位性低血压，为预防突然体位变化造成的反响，可先进展坐起适应性训练。当患者经过坐起适应性训练后，则可以进展端坐位平衡训练。Bobath8-4)。自动态平衡训练：患者取端坐位，治疗师指示患者向各个方向活动，侧屈或旋转躯干，或活动上肢的同时保持端坐位平衡。还可以进展触碰物体训练和抛接球训练。站立位训练站立位的平衡训练，是为步行做预备。静态平衡训练先进展关心站立训练，然后进展独立站立训练。关心站立训练：可以由治疗师扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠内扶助步行。当患者的静态平衡略微改善后，则可以削减关心的程度。独立站立训练：患者面对镜子保持独立站立位。他动态平衡训练：患者面对镜子保持独立站立位，治疗师对其进展外力干扰训练。硬而大的支撑面上训练：如在地面上，并可渐渐缩小两足之间的支撑面积；软而小的支撑面上训练：如气垫或软垫上；活动的支撑面上训练：如平衡板上。左右侧下肢交替负重、太极拳云手式训练、触碰物体训练、抛接球训练、伸手拿物训练、平衡测试仪训练等等。进展站立位平衡训练时，要留意随时订正患者的站立姿势，防止患膝过伸等特别姿势。FrenkelFrenkel平衡体操中的动作进展平衡训练。〔三〕截瘫患者的平衡训练脊髓损伤或肿瘤等都可导致患者消灭截瘫，截瘫患者的主要训练体位是前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位。具体训练方法如下。1．前臂支撑下俯卧位训练是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的预备训练。静态平衡训练患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡。他动态平衡训练患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，治疗师向各个方向推动患者的肩部进展外力干扰训练。自动态平衡训练患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，自己向各个方向活动并保持平衡。2．肘膝跪位训练此种训练体位适合截瘫患者、运动失调症和帕金森综合症等具有运动功能障碍的患者。静态平衡训练患者取肘膝跪位，由肘部和膝部作为体重支撑点，在此体位下保持平衡。他动态平衡训练患者取肘膝跪位，进展外力干扰训练。自动态平衡训练患者取肘膝跪位，进展重心转移训练。整体活动：患者自己向前、后、左、右各个方向活动身体并保持平衡，也可上、下活动躯干并保持平衡。肢体活动：然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增加，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡，渐渐增加训练难度和简单性。双膝跪位和半跪位训练双膝跪位平衡把握后，再进展半跪位平衡训练。静态平衡训练患者取双膝跪位或半跪位，然后保持平衡。自动态平衡训练患者取双膝跪位或半跪位，进展重心转移训练或抛接球训练。需留意渐渐转变支撑面增加训练的难度。坐位训练临床中截瘫患者会依据自身的残疾状况而选用最舒适的坐姿，一般来说截瘫患者多承受长坐位进展平衡功能训练。静态平衡训练：患者取长坐位，前方放一面镜子，治疗师于患者的前方，首先关心患者保持静态平衡，渐渐削减关心力气，患者能够独立保持静态平衡30min他动态平衡训练：患者取长坐位坐于治疗床上，治疗师对其进展外力干扰训练。自动态平衡训练：患者取长坐位。可指示患者进展重心转移训练、触碰物体训练、抛接球训练等。站立位训练截瘫患者的站立位训练和偏瘫患者的根本一样，见前文所述。〔金冬梅〕第三节协调功能训练协调训练强调动作的完成质量，要把握协调训练方法，需先了解协调的影响因素和协调训练的原则。—、协调的影响因素，本体感觉同样有益于协调的维持。越接近正常。动作的频率协调动作的频率越低，越易保持协调，反之，协调动作的频率越高，则越易失去协调性。其他因素如精神、心理、认知和患者的主动性等。患者有抑郁或焦虑心情会影响协调训练的效果，认知功能差则训练效果可能不明显，主动性差也会影响训练效果。二、协调训练原则１．协调训练的目的是改善动作的质量，即改善完成动作的方向和节奏、力气和速度，以到达准确的目标。２．其训练的根本原则由易到难，循序渐进：先进展简洁动作的练习，把握后，再完成简单的动作，逐步增加训练的难度和简单性。重复性训练：每个动作都需重复练习，才能起到强化的效果，这种动作才能被大脑记忆，从而促进大脑的功能重组，而进一步改善协调功能。针对性训练：针对具体的协调障碍而进展针对性的训练，这样更具有目的性。综合性训练：协调训练不是孤立进展的，即在进展针对性训练的同时，也需要进展相关的训练，如改善肌力的训练、改善平衡的训练等等。三、协调训练方法〔一〕与平衡功能训练的区分协调功能训练的方法与平衡功能训练方法根本一样，二者的区分在于侧重点不同。平衡功能的训练侧重于身体重心的掌握，以粗大动作、整体动作训练为主；协调功能训练侧重于动作的敏捷性、稳定性和准确性，以肢体远端关节的精细动作、多关节共同运动的掌握为主，同时强调动作完成过程的质量，例如在动作的完成是否正确、准确、在完成过程中有没有消灭肢体的震颤等。协调功能评定的方法如指鼻试验、轮替试验等，这些动作既可以用来进展评定，同时也可〔二〕上肢协调训练包括轮替动作练习、定位方向性动作练习、节律性动作练习和手眼协调练习。１．轮替动作练习