2023 年惠民保回顾及展望

1负责人:徐伟教授中国药科大学国际医药商学院二零二四年四月211198江苏省南京市江宁区龙眠大道639号#639L2中国药科大学徐伟课题组课题负责人:徐伟(课题组成员及单位)3 5 5 5 6 8 8 9 11 11 11 13 17 17 19 22 23 24 28 29 29 32 45 47 47 48 48 49 50 50 51 52 52 53 53 55 58 58 584中国药科大学徐伟课题组 58 60 64 71 71 72 76 82 82 86 92 92 122 130 140 142 142 148 150 152 152 153 158 1635中国药科大学徐伟课题组6中国药科大学徐伟课题组7中国药科大学徐伟课题组本部分有学者参考借鉴了国外商业健康保险与基本医疗保险融合发展的国8中国药科大学徐伟课题组逆向选择的出现，这项计划实施期间的赔付率高达229%。Cutler&Zeckhauser风险程度与以是否购买健康保险所代表的保险保障程度之间存在显著的正相关9中国药科大学徐伟课题组从参保率、赔付率及医保基金结余等方面分析典型地区普惠险项直观呈现各典型地区普惠险项目实施现状差异及实施过程中国药科大学徐伟课题组制度比较法是本研究中使用广泛的研究方法，中国药科大学徐伟课题组第二章普惠险实施现状中国银行保险监督管理委员会将普惠险这一新型商业健康险定义为城市定表2-1各省份普惠险数量情况序号省份省级产品地市级产品县级产品序号省份省级产品地市级产品县级产品1安徽2501502200辽宁1703福建250110402020全国范围2005广东028021206广西10221107贵州20023210820024上海1009550251015026100黑龙江110270017128浙江001029重庆20022030青海01021031新疆01020/表2-2同一省份城市拥有多款普惠险的情况/序号地区普惠险数量普惠险名称安徽省2安徽惠民保、徽康保1安徽省亳州市2亳惠保、亳州保2北京市2北京普惠健康保、爱她保3福建省2八闽保、福建惠闽宝3广东省广州市2穗岁康、广州惠民保4广东省惠州市2惠医保、惠州太爱保5广东省深圳市3专属医疗险、鹏城保、平安健康守护险6广东省湛江市2湛江市民保、湛江自费无忧7广东省中山市2中山博爱康、中山香山保8贵州省2多彩黔惠保、贵惠保9海南省2惠琼保、乐城特药险河北省5燕赵健康保、冀安保河北省张家口市2湖南省常德市2湘惠保、常德惠民保湖南省长沙市3民生保、长沙惠民保吉林省2吉民暖新保、春城吉祥保吉林省吉林市2吉康保、吉民保江苏省3江苏医惠保1号、江苏健i保、江苏新江苏省泰州市3泰州市市民保、泰惠保、惠泰保辽宁省沈阳市2沈阳全民保、盛京保辽宁省大连市2工惠保、大连普惠保20山东省烟台市2惠民保、市民健康保21陕西省2惠秦保、陕西全民健康保22浙江省杭州市2西湖益联保、杭州市民保23浙江省嘉兴市2嘉兴大病无忧、嘉兴民惠保24浙江省宁波市225重庆市2重庆渝快保、重庆渝惠保中国药科大学徐伟课题组表2-3参保对象限制条件具体情况本医疗保险参保人”省内定居且持有有效的海南省居住证3）具有海南本省户籍4）持有海南身份证号的人员。居住证明登记连续满一年人员4）广州市见德州惠民保中国药科大学徐伟课题组症人群不予赔付和不允许既往症人群参保。本部分共统计普惠险产品共计215图2-4普惠险参保条件限制情况中国药科大学徐伟课题组图2-52022年地市级惠民保产品参保率分布图2-6各省份普惠险平均参保率中国药科大学徐伟课题组图2-72021年“穗岁康”参保人年龄结构图2-8百万医疗险各年龄投保情况分布[18]中国药科大学徐伟课题组表2-4普惠险缴费方式基本情况康保221111上的普惠险产品最少，在当前所有产品中，仅工惠保、扬州民惠保和惠泰保3图2-9固定保费普惠险保费基本情况在采用阶梯式保费缴费模式的普惠险产品按照年龄设定保费的普惠险产品中国药科大学徐伟课题组表2-5264款普惠险保费综合水平基本情况平均值/元众数/元中位数/元最小值/元最大值/元111.5829999365中国药科大学徐伟课题组个人账户为我国从以公费医疗为主的医疗保障模式向社会医疗保障模式的图2-102003年-2020年全国个人账户累计结余情况[20]《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保中国药科大学徐伟课题组布的《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》(浙人社发〔2016〕62号)[25]允许个账历年结余4000元以上部分用于购买政府规定目中国药科大学徐伟课题组文对医保个人账户使用进行限制，但是“深圳重疾险（2022年版）”要图2-11各省市普惠险个账开通缴纳保费数量本研究根据各地对个人账户使用范围的相关文件以及普惠险保费缴纳是否件中允许使用个人账户购买补充商业医疗保险；(3)省级、地市级层面均为明确中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组图2-12264款普惠险产品的保障范围占比分析中国药科大学徐伟课题组图2-13普惠险免赔额设置情况（万元）中国药科大学徐伟课题组图2-14普惠险支付比例设置情况中国药科大学徐伟课题组既往症患者支付比例均值约为35.5%；自费费用健康体支付比例主要分布在图2-15普惠险保额设置情况（万元）中国药科大学徐伟课题组2020年、2021年、2022年我国基本医疗保险基金收入分别为24846亿元、图2-162020~2022年普惠险保费收入及占当年医保基金收入情况对普惠险产品进行追踪调查，得到以下五种普惠险2022年度运行情况和2021表2-7部分普惠险2022年参保人数、保费收入、赔付情况省份地市产品名称2021年度参保人数（万人）2022年度参保人数（万人）2021年平均保2022年平均保费2021年保费收入（万2022年保费收入（万2021年赔付金额（万2022年赔付金额（万2021年实付率2022年实际赔付率浙江湖州湖健康保197.271752216767.95148221820084.59%92.14%浙江嘉兴268277.1262680027712.62210024555.3782.46%88.61%浙江衢州保238186.122376218611.541560016754.1665.65%90.02%浙江杭州益联保470496.55876870507.453780072844.6664.32%103.31%浙江绍兴越惠保471325.80754714332580.751100529435.5823.34%93.00%表2-8部分普惠险规定经办费率地市保险名称规定经办费率地市保险名称规定经办费率浙江衢州惠衢保25%以内浙江湖州南太湖健康保7%以内浙江绍兴越惠保浙江嘉兴嘉兴大病无忧浙江丽水浙丽保5%以内浙江宁波广东深圳重疾险5%以内江苏南通医保南通保10%以内广东肇庆肇福保8%以内山东潍坊潍坊惠民保5%以内广东广州穗岁康8%以内山东菏泽惠菏保15%以内中国药科大学徐伟课题组图2-17普惠险中特药免赔额分布情况（万元）中国药科大学徐伟课题组图2-18普惠险中特药支付比例分布情况图2-19普惠险特药保额分布情况（万元）中国药科大学徐伟课题组高。根据保险行业发布的报告，2021年全国惠民保的药品中赔付金额前五名的图2-208款惠民保产品特药赔付金额在赔付总额中的占比对纳入研究的普惠险药品目录进行梳理，目前上市的普惠险中共纳入546中国药科大学徐伟课题组生健康委员会已发布五批粤港澳大湾区内地临床急需进口港澳药品医疗器械目表2-9我国普惠险特药治疗领域分布情况数量恶性肿瘤296罕见病65免疫疾病34抗感染药30消化道及代谢用药23精神疾病慢性病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病心血管疾病8血液和造血器官疾病8眼和附器疾病6呼吸系统疾病4泌尿生殖系统疾病4皮肤和皮下组织疾病2其他中国药科大学徐伟课题组图2-21我国普惠险特药治疗领域分布情况中国药科大学徐伟课题组表2-102019年后批准的国家1类新药纳入普惠险情况是是否否否否是是是否是是是是是是是否是否是否否是是是否是否否否否是否否否是是是是年份药品通用名治疗疾病是否纳入普惠险201920192019201920192019201920192019202020202020202020202020202120212021202120212021202120212021202120212021202120212021202120212021202120212021202120212021注射用卡瑞利珠单抗聚乙二醇洛塞那肽注射液本维莫德乳膏可利霉素片甘露特纳胶囊甲磺酸氟马替尼片替雷利珠单抗注射液甲苯磺酸尼拉帕利胶囊注射用甲苯磺酸瑞马唑仑泽布替尼胶囊奥布替尼片甲磺酸阿美替尼片盐酸恩沙替尼胶囊氟唑帕利胶囊索凡替尼胶囊奥雷巴替尼片艾米替诺福韦片普拉替尼胶囊艾诺韦林片帕米帕利胶囊阿兹夫定片海曲泊帕乙醇胺片赛沃替尼片甲苯磺酸多纳非尼片利司扑兰口服溶液用散康替唑胺片甲磺酸伏美替尼片西格列他钠片注射用磷酸左奥硝唑酯二钠海博麦布片注射用磷丙泊酚二钠优替德隆注射液苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液甲苯磺酸奥马环素片注射用甲苯磺酸奥玛环素片恩沃利单抗注射液注射用维迪西妥单抗瑞基奥仑塞注射液派安普利单抗注射液恶性肿瘤糖尿病银屑病抗感染药阿尔兹海默症恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤麻醉药恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤艾滋病恶性肿瘤艾滋病恶性肿瘤恶性肿瘤罕见病：脊髓性肌萎缩症（SMA）抗感染药恶性肿瘤糖尿病抗感染药胆固醇麻醉药恶性肿瘤抗感染药抗感染药抗感染药恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤2021赛帕利单抗注射液恶性肿瘤是2021注射用泰它西普系统性红斑狼疮是2021舒格利单抗注射液恶性肿瘤是2021坤心宁颗粒中成药否2021芪蛭益肾胶囊中成药否2021玄七健骨片中成药否2021银翘清热片中成药否2021虎贞清风胶囊中成药否2021解郁除烦胶囊中成药否2022奥木替韦单抗注射液狂犬病否2022斯鲁利单抗注射液恶性肿瘤是2022卡度尼利单抗注射液恶性肿瘤是2022普特利单抗注射液恶性肿瘤是2022佩索利单抗注射液银屑病是2022阿布昔替尼片皮炎是2022替戈拉生片食管炎是2022维立西呱片心力衰竭否2022瑞维鲁胺片恶性肿瘤是2022非奈利酮片肾病否2022多格列艾汀片糖尿病否2022盐酸托鲁地文拉法辛缓释片抑郁症是2022林普利塞片恶性肿瘤是2022甲苯磺疏胺注射液肺癌气管阻塞否2022淫羊霍素软胶囊恶性肿瘤是2022广金钱草总黄酮胶囊尿结石症否2022参葛补肾胶囊中成药否2023艾诺米替片HIV-1感染否2023琥珀酸莫博赛替尼胶囊非小细胞肺癌是2023先诺特韦片/利托那韦片组合包装新冠病毒感染否2023氢溴酸氘瑞米德韦片新冠病毒感染否2023盐酸凯普拉生片十二指肠溃疡、反否流性食管炎2023阿得贝利单抗注射液小细胞肺癌是2023谷美替尼片非小细胞肺癌是2023来瑞特韦片新冠病毒感染否2023艾贝格司亭a注射液中性粒细胞减少症是2023葎草花粉变应原皮肤点刺液律草花粉过敏原检否测2023黄花蒿花粉变应原皮肤点刺液黄花蒿花粉过敏原否检测2023白桦花粉原皮肤点刺液白桦花粉过敏原检否测中国药科大学徐伟课题组2023奥磷布韦片慢性丙型肝炎是2023泽贝妥单抗注射液淋巴瘤是2023甲磺酸贝福替尼胶囊非小细胞肺癌是2023伏罗尼布片肾细胞癌是2023参郁宁神片抑郁症否2023安奈拉唑钠肠溶片十二指肠溃疡否2023伊鲁阿克片非小细胞肺癌是2023磷酸瑞格列汀片2型糖尿病否2023奥特康唑胶囊外阴阴道假丝酵母否2023培莫沙肽注射液贫血否2023拓培非格司亭注射液中性粒细胞减少症否2023伊基奥仑赛注射液骨髓瘤是2023培莫沙肽注射液肾脏病否2023托莱西单抗注射液高胆固醇血症否2023舒沃替尼片非小细胞肺癌是2023纳鲁索拜单抗注射液骨巨细胞瘤是2023小儿紫贝宣肺糖浆支气管炎否2023注射用埃普奈明骨髓瘤否2023纳基奥仑赛注射液白血病是2023伯瑞替尼肠溶胶囊非小细胞肺癌是2023地达西尼胶囊失眠否2023索卡佐利单抗注射液宫颈癌否2023氘可来昔替尼片银屑病否2023甲苯磺酸利特昔替尼胶囊斑秃否2023通络明目胶囊中成药否从整个普惠险药品目录的角度来看，恶性肿瘤用药占比十分突出，2022年中国药科大学徐伟课题组同时也可以看出近年来我国药品创新研发能力显著提升。2表2-112022年12月份纳入普惠险特药目录前50的药品情况商品名通用名治疗疾病仿制/原研是否已在国内上市保目录保目录纳入惠民保数量欧狄沃纳武利尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是英飞凡度伐利尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是爱博新哌柏西利胶囊恶性肿瘤原研进口是赫赛莱恩美曲妥珠单抗恶性肿瘤原研进口是泰圣奇阿替利珠单抗注射液恶性肿瘤原研进口是唯可来维奈克拉片恶性肿瘤原研进口是可瑞达帕博利珠单抗恶性肿瘤原研进口是擎乐瑞派替尼片恶性肿瘤原研进口是普吉华普拉替尼胶囊恶性肿瘤原研是安适利维布妥昔单抗恶性肿瘤原研进口是地加瑞克恶性肿瘤原研进口是倍利妥注射用贝林妥欧恶性肿瘤原研是99达雷妥尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是谈判爱普盾肿瘤电场治疗恶性肿瘤原研进口是爱谱沙西达本胺片恶性肿瘤原研是谈判谈判艾瑞卡注射用卡瑞利珠恶性肿瘤原研是谈判谈判沃瑞沙赛沃替尼恶性肿瘤创新药是替雷利珠单抗恶性肿瘤原研是谈判谈判拓益特瑞普利单抗注射液恶性肿瘤原研是谈判谈判利普卓奥拉帕利片恶性肿瘤原研进口是谈判谈判逸沃伊匹木单抗注射液恶性肿瘤原研进口是奕凯达阿基仑赛注射液恶性肿瘤仿制是79耐立克奥雷巴替尼片恶性肿瘤创新药是76倍诺达瑞基奥仑赛注射液恶性肿瘤创新药是72迈维宁注射用盐酸美法仑恶性肿瘤原研进口是67泰瑞沙甲磺酸奥希替尼片恶性肿瘤原研进口是谈判谈判63达伯坦佩米替尼片恶性肿瘤原研进口是63择捷美舒格利单抗注射液恶性肿瘤创新药是60艾瑞康羟乙磺酸达尔西利片恶性肿瘤创新药是甲磺酸仑伐替尼胶囊恶性肿瘤原研进口是谈判谈判泰吉华阿伐替尼片恶性肿瘤创新药进口是适加坦富马酸吉瑞替尼片恶性肿瘤创新药进口是艾尼妥注射用替莫唑胺恶性肿瘤仿制是凯洛斯注射用卡非佐米恶性肿瘤仿制是希冉择雷莫西尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是阿美乐甲磺酸阿美替尼片恶性肿瘤创新药是谈判谈判45唯择阿贝西利片恶性肿瘤原研进口是谈判45安可坦恩扎卢胺恶性肿瘤原研进口是谈判谈判43朗斯弗曲氟尿苷替匹嘧啶片恶性肿瘤原研进口是43安维汀贝伐珠单抗注射液恶性肿瘤原研进口是常规乙类谈判42海芮思艾度硫酸酯酶β注射液罕见病原研进口是41凯泽百达妥昔单抗β注射液恶性肿瘤创新药进口是41安尼可派安普利单抗注射液恶性肿瘤创新药是39拓舒沃艾伏尼布片恶性肿瘤创新药进口是38曲氟尿苷替匹嘧啶片恶性肿瘤原研是38爱必妥西妥昔单抗注射液恶性肿瘤原研进口是谈判谈判36恩维达恩沃利单抗注射液恶性肿瘤创新药是36达可昔尼片恶性肿瘤原研进口是谈判33艾博定克拉屈滨注射液恶性肿瘤仿制药是32达攸同贝伐珠单抗注射液恶性肿瘤仿制是常规乙类谈判32中国药科大学徐伟课题组表2-122023年12月份纳入普惠险特药目录前50的药品情况通用名治疗疾病仿制/原研是否已在国内上市保目录保目录保目录纳入惠民保数量泰圣奇阿替利珠单抗注射液恶性肿瘤原研进口是英飞凡度伐利尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是欧狄沃纳武利尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是普吉华普拉替尼胶囊恶性肿瘤原研是倍利妥注射用贝林妥欧单抗恶性肿瘤原研是达伯坦佩米替尼片恶性肿瘤原研进口是希冉择雷莫西尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是可瑞达帕博利珠单抗恶性肿瘤原研进口是爱谱沙西达本胺片恶性肿瘤原研是谈判谈判谈判爱普盾肿瘤电场治疗恶性肿瘤原研进口是优罗华注射用维泊妥珠单抗恶性肿瘤改良型进口是睿妥塞普替尼胶囊恶性肿瘤创新药进口是逸沃伊匹木单抗注射液恶性肿瘤原研进口是泰吉华阿伐替尼片恶性肿瘤创新药进口是拓舒沃艾伏尼布片恶性肿瘤创新药进口是99择捷美舒格利单抗注射液恶性肿瘤创新药是99迈维宁注射用盐酸美法仑恶性肿瘤原研进口是97艾瑞利注射用阿得贝利单抗恶性肿瘤创新药是97倍诺达瑞基奥仑赛注射液恶性肿瘤创新药是92林普利塞片恶性肿瘤创新药是92奕凯达阿基仑赛注射液恶性肿瘤仿制是90奥加伊妥珠单抗恶性肿瘤创新药进口是希维奥塞利尼索片恶性肿瘤创新药进口是开坦尼卡度尼利单抗注射液恶性肿瘤创新药是凯泽百达妥昔单抗β注射液恶性肿瘤创新药进口是拓达维注射用戈沙妥珠单抗恶性肿瘤创新药进口是拓益特瑞普利单抗注射液恶性肿瘤创新药是谈判79达雷妥尤单抗注射液恶性肿瘤原研进口是谈判谈判78适加坦富马酸吉瑞替尼片恶性肿瘤创新药进口是78安尼可派安普利单抗注射液恶性肿瘤创新药是78汉斯状斯鲁利单抗注射液恶性肿瘤创新药是78优赫得注射用德曲妥珠单抗恶性肿瘤改良型进口是76唯择阿贝西利片恶性肿瘤原研进口是谈判谈判74达佑泽那西妥单抗注射液恶性肿瘤创新药进口是68利普卓奥拉帕利片恶性肿瘤原研进口是谈判谈判谈判65海芮思艾度硫酸酯酶β注射液罕见病原研进口是60曲氟尿苷替匹嘧啶片恶性肿瘤原研是60泰瑞沙甲磺酸奥希替尼片恶性肿瘤原研进口是谈判谈判谈判恩维达恩沃利单抗注射液恶性肿瘤创新药是凯丽隆琥珀酸瑞波西利片恶性肿瘤创新药进口是麟平布罗索尤单抗注射液遗传病创新药进口是艾瑞卡注射用卡瑞利珠单抗恶性肿瘤原研是谈判谈判谈判48朗斯弗曲氟尿苷替匹嘧啶恶性肿瘤原研进口是48科赛拉注射用盐酸曲拉西利恶性肿瘤创新药进口是48舒友立乐艾美赛珠单抗注射液A型血友创新药进口是47病康可期阿可替尼胶囊恶性肿瘤创新药进口是45赛帕利单抗恶性肿瘤创新药是43恩曲替尼胶囊恶性肿瘤创新药进口是42安卫力琥珀酸莫博赛替尼胶囊恶性肿瘤创新药进口是41艾博定克拉屈滨注射液恶性肿瘤仿制药是40中国药科大学徐伟课题组表2-13特药目录退出数量前十药品情况排名通用名退出普惠险数量2022年医保2021年医保1爱博新哌柏西利胶囊谈判2赫赛莱注射用恩美曲妥珠单抗谈判3唯可来维奈克拉片65谈判4擎乐瑞派替尼片64谈判5安适利注射用维布妥昔单抗谈判6注射用醋酸地加瑞克谈判7替雷利珠单抗注射液47谈判谈判8达可替尼片46谈判谈判9艾瑞卡注射用卡瑞利珠单抗42谈判谈判安森珂阿帕他胺片42谈判谈判中国药科大学徐伟课题组中国银行保险监督管理委员会将“普惠险”等新型商业健康险定义为城市定款产品支持医保个人账户缴费及家庭成员共济缴费，占当前在保状态普惠险的中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组第三章普惠险实施效果评估2020年是普惠险发展元年，本研究基于当前上市的215款普惠险产品进行根据普惠险产品条款设计通过构建评估指标体系对当前215款普惠险产品进行表3-1按照保障范围实施分档缴费的普惠险产品省市省市123456789德阳德阳AB中国药科大学徐伟课题组录外免赔额以及特药保障免赔额按照免赔额分布集中程度分别将纳入的221款中国药科大学徐伟课题组医保目录外报销比例以及特药保障报销比例按照报销比例数据分布集中程度分服务便捷性从参保人医药费用理赔是否支持一站式结算和购药时是否支持保费金额筹资适应性=×1000当年城镇居民可支配收入中国药科大学徐伟课题组表3-2普惠险指标构建及评分标准度度置性道买>3=0.25分究中Cronbach’sα信度系数至少要大于0.5。表3-3普惠险评价指标体系信度检验克隆巴赫Alpha基于标准化项的克隆巴赫Alpha项数.544.54620用因子分析方法进行。因子分析需要进行KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）检验和表3-4一级指标KMO和巴特利特检验表3-5二级指标KMO和巴特利特检验普惠险评估体系指标设计计划从保障水平和保障能力两个维度对普惠险实水平，结果显示两个维度概括评估普惠险全部指标体系的解释率达到65.37%，表3-6总方差解释率比累12345表3-7旋转后的成分矩阵a12表3-8普惠险评价指标体系一级指标权重和二级指标权重性表3-9保障水平得分排名前20的普惠险得分情况排序省市1234567珠海89中国药科大学徐伟课题组表3-10保障能力得分排名前20的普惠险得分情况排名省市12345678珠海9表3-11根据指标体系得出的排名前20的普惠险基本情况排名省市1珠海23456789图3-1全国普惠险保障水平和能力综合评分结果中国药科大学徐伟课题组第四章典型地区普惠险情况分析高支付限额为G市上一年度在职职工年平均工资的6倍，城乡居民基本医疗保表4-1G市城镇职工基本医疗保险住院待遇定点医疗机构等级每次住院起付标准/元报销比例年度最高限额/万元在职职工退休人员在职职工退休职工一级40028090%93%二级80056085%89.50%三级80%86%表4-2G市城乡居民基本医疗保险住院待遇定点医疗机构等级每次住院起付标准/元报销比例年度最高限额/未成年人/中小学生其他居民未成年人中小学生其他居民90%一级90%90%一级85%二级30080%85%二级300 中国药科大学徐伟课题组70%（2018年）60%（2018年）三级50080%70%（2019年-2020年2019年-2020年）额累计超过最高支付限额(封顶线)后,参保人所发生的住院及二类门诊特定病种参保人因病住院或者进行二类门诊特定病种治疗发生的符合规定范围内的医疗表4-3G市居民大病医疗保险保障情况封顶线图4-1社会基本医疗保险报销范围部分从基本医保政策范围的角度分析G市住院费用结构。在基本医疗保险药品费用支出占住院医疗总费用不超过20%，其中2020年医保目录外费用占比与图4-22018-2020年G市住院费用结构分布当前我国基本医疗保险参保人分为职工基本医保参保人和居民医保参保人图4-32018年G市基本医保参保人住院费用支付情况图4-42018年不同类型G市基本医疗保险参保人费用结构（图左：职工，图右：居民）3.从不同项目角度分析G市住院费用结构住院费用种仅药品和材料两项支出占住院总费用的比例为46.96%，值得注意的中国药科大学徐伟课题组图4-52018年G市不同类型住院费用占比图4-62018年-2020年G市不同类型住院费用图4-72018年G市住院费用患者个人负担费用分布情况中国药科大学徐伟课题组表4-4“穗岁康”普惠型商保保障范围元元用品00——00图4-82018年G市个人自负费用分布针对该20.89%达到保障责任中免赔额以上设条件为1）2018年所有产生住院费用的参保人均参保“穗岁康”2）对住图4-9穗岁康赔付后医疗费用构成变化发现以上5大类既往症的次均住院费用均接近或高于G市次均住院费用，获得“穗岁康”赔付后恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、图4-10G市5大类既往症的次均住院费用与G市次均住院费用对比图4-11不同病种个人负担变化情况下图结果为2018年G市住院医疗总费用与穗岁康赔付比例关系，该图由中国药科大学徐伟课题组图4-12穗岁康赔付与住院总费用关系图从赔付前后灾难性卫生支出人数变化角度讲，当前住院个人自付费用超过赔人数占比93.15%。经普惠险赔付后个人自付费用不中国药科大学徐伟课题组图4-13灾难性医疗支出穗岁康赔付前后个人负担情况中国药科大学徐伟课题组表4-5Z市基本医保住院核准医疗费用待遇政策参保类型起付标准最高支付限额一级二级三级参保时间6个月以内参保时间6-12个月参保时间12个月以上档在职职工3005002万92%退休职工94%灵活就业人员、非本市户籍职工90%居民城乡居民学生和未成年人250500中国药科大学徐伟课题组表4-62018-2020年Z市职工、居民住院、门诊、门慢特医疗费用结构（万元）年份总费用住院费用住院费用占比普通门诊普通门诊占比门慢特占比职工2018296621.00222573.2075.04%28060.789.46%45987.0315.50%2019346139.60269518.5077.86%28042.018.10%48579.0714.03%2020309438.30230766.4074.58%26435.628.54%52236.2716.88%居民201840664.7740548.7399.71%4.360.01%111.690.27%2019122198.30108233.1088.57%7790.806.38%6174.445.05%202099190.8288695.4989.42%3591.063.62%6904.266.96%2018337285.80263122.0078.01%28065.138.32%46098.7213.67%2019468337.91377751.6080.66%35832.807.65%54753.5111.69%2020408629.10319461.9078.18%30026.687.35%59140.5314.47%中国药科大学徐伟课题组图4-142018-2020三年Z市医疗费用结构图4-152020年Z市职工居民医疗费用结构（左职工；右居民）中国药科大学徐伟课题组2018-2020年Z市平均就诊人数500表4-72018-2020年Z市医保报销范围内外医疗费用构成（万元）类型年份基本医保支付费用基本医保支付比大病保险支付大病保险支付比用用占比用用总费用2018219926.4974.14%5575.221.88%53537.1318.05%17582.195.93%2966212019258659.7174.73%9162.362.65%57000.7216.47%21316.766.16%346139.62020229689.8674.23%7859.832.54%49528.216.01%22360.387.23%309438.3居民201830771.6275.67%567.841.40%7069.3417.38%2255.985.55%40664.78201992372.9375.59%2876.332.35%20777.8517.00%6171.235.05%122198.3202075302.8775.92%2720.612.74%1537015.50%5797.345.84%99190.82总数2018250698.1174.33%6143.061.82%60606.4717.97%19838.175.88%337285.82019351032.6474.95%12038.692.57%77778.5716.61%27487.995.87%468337.92020304992.7374.64%10580.442.59%64898.215.88%28157.726.89%408629.1图4-16Z市2020年医疗费用分布结构（万元）中国药科大学徐伟课题组图4-172020年Z市医疗费用结构图4-182020年Z市基本医保参保人个人负担费用结构（左职工；右居民）表4-8Z市附加补充医疗保险“大爱无疆”2022年产品责任细则序号待遇1超高额医疗费用补偿被保险人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用内(含100万元)的部分,支付90%2.恶性肿瘤自费项目补偿被保险人已由Z市基本医保认定为恶性肿瘤病种的，使用治疗性自费药品费用元(含30万元)以内的部分，支付90%（既往症首年支付比例调整为60%）（二）PET-CT检查项目补偿被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发（含转移）的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。个人负担医疗费用补偿被保险人投保年度内住院(含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项)发生费用范围内的个人负担医疗费用累计3万元(本市户籍特困人员、低保对象累计1万元)以上、100万元以内(含 100万元)的部分，支付90%。4.国家谈判药门诊费用补偿被保险人投保年度门诊(不含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项)使用国家谈判药品的个人负担医疗费用元以内(含30万元)的部定额现金补偿被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的，或首次确诊新型冠状病毒感染肺炎(重症)的一次性定额补偿2万元特定病种筛查项目补偿被保险人符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌筛查标准的，投保年度内在指定医院进行指定病种的检查项目产生的检查支付90%见义勇为人身医疗费用项目补偿被保险人在投保年度内经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用中个人负担的部分图4-19“大爱无疆”赔付后医疗费用结构分布表4-92018-2021年Z市基本医保参保人个人负担费用分布年份10001-20000元20001-30000元30001-40000元40001-50000元50001-60000元60001元以上2018434488866225114552273582019504789119563917762444202051235698283479753401898202134141832289453472018-2021年，Z市基本医保参保人中个人负担图4-202020年Z市个人负担3万元以上的人数分布及“大爱无疆”赔付费用根据灾难性卫生支出判断标准，当参保人自负费用超过非食品支出的40%中国药科大学徐伟课题组表4-102018-2020年Z市居民灾难性支出费用年份人均可支配收入家庭可支配收入人均食品支出家庭食品支出家庭灾难性支出201848107144321107753232544798.4201952495157485114273428149281.6202055936167808113593407753492.4图4-21大爱无疆赔付前后灾难性支出人数变化图4-222020年个人负担费用超过“家庭灾难性支出”的参保人费用结构图4-232020年参保人个人负担费用达到“家庭灾难性支出”各类费用分布中国药科大学徐伟课题组图4-24普惠险参保条件限制情况中国药科大学徐伟课题组障范围和保障年限实施分档缴费。而162款产品采用固定保费模式，占比为表4-11普惠险缴费方式基本情况普惠险缴费方式普惠险数量举例固定保费缴费等缴费按年龄按保障范围按保障年限22271宁波工惠保、湖北城惠保德e保、善美保等深圳专属医疗215云闪付App或者代理人专属二维码等程序进行缴费，还有部分普惠险产品也允图4-25各省市普惠险个账开通缴纳保费数量图4-26215款普惠险保障范围表4-12G“穗岁康”保障责任待遇保障范围年度免赔额待遇一住院+门特（目录住院和门特基本医疗费用补偿免赔额1.6万元，赔付比例80%，保额100待遇二住院（目录内外自住院合规药品费用和检验检查费用补偿免赔额1.6万元，赔付比例70%，保额100待遇三诊（目录内、外）门诊合规药品费用补偿协议期内谈判药品、符合制定适应症范围的创新药品：免赔额1.6万元，赔付比例60%，保额30万元其他合规药品：免赔额4.5万元，赔付比例50%，保额30万元待遇四特定人群补偿特殊医用耗材费用补偿、精神分裂症长效针剂、见义勇为人身伤害费用补偿、指定病种筛查费用补偿费用的免赔额集中在2万元。2021年穗岁康规定自图4-27普惠险免赔额分布情况（万元）图4-28普惠险保额分布情况（万元）图4-29普惠险赔付比例分布情况中国药科大学徐伟课题组表4-132021年穗岁康各类待遇赔付情况统计表待遇类型人数人次赔付（万元）赔付占比（%）待遇113319312420.726.6待遇27134032532.769.6待遇3-19394416967.52.1待遇3-23202539615.9待遇45070.4待遇525250.20.0合计2633217202046728.5表4-142022年1-6月穗岁康各类待遇赔付情况统计表待遇类型人数人次赔付（万元）赔付占比（%）待遇18066186895374.8121.60%待遇21057818409.8873.98%待遇3-16542055531.152.13%待遇3-2217493.881.98%待遇4697276575.250.30%合计6365724884.97图4-302022上半年穗岁康各项待遇费用支出比例中国药科大学徐伟课题组先，从横向分析来看，职工类型参保人的赔付支出高于居民类型参保人。2021年上半年职工类型参保人的赔付支出占比近60%，居民类型参保人占比仅为2022年上半年分待遇赔付数据进行分析发现，职工类型人员待遇二的赔付支出现增加的趋势；并且从赔付支出和人均赔付支出来看，2022年上半年均表4-15“穗岁康”分人员类型的同期赔付情况年份人员类别穗岁康赔付支出赔付人数人均赔付支出2021年职工居民2022年职工999115401.07居民0.95728713043.15图4-312022年上半年职工和居民待遇二赔付支出金额及占比（单位：亿元）出人数要高于职工类型参保人。但从运行年份人负担费用在20万至30万之间的人数仅19人，略低于职工表4-162021年和2022年上半年经“穗岁康”报销后灾难性支出人数及不同负担费用段人数情况年份人员类型灾难性支出人数穗岁康赔付后个人负担费用20万-30万30万-40万40万以上2021年职工44436居民6762302082112022年职工468208385居民6122292104中国药科大学徐伟课题组穗岁康赔付支出总费用的26%；2022年上半年该类人群的赔付支出金额为0.69表4-172021全年、2022上半年不同费用段获赔人数穗岁康赔付费用21年全体享受待遇人数21年连续获赔人员待遇享受人数连续获赔人数占比22年上半年待遇享受人数0-5万元26172417215.94%41530.63%65542132.30%23420-40万元3936.45%40-60万元758.33%60-80万元4375.00%280万元以上3266.67%2图4-322021年不同赔付费用段人群的连续获赔比例元/年。首先，从穗岁康整体赔付数据来看，2021年穗岁康参保人中共有4266图4-332021年社会医疗保险报销后不同费用负担人群的穗岁康赔付金额及个人最终负担金额中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组采取固定费用的缴费模式能够将老年人产生赔付的风险分散至偏向健康的年轻图4-34“穗岁康”各年龄段参保人占比与我国医药电商消费者年龄分布中国药科大学徐伟课题组表4-18固定缴费模式下保障范围一致的普惠险保费水平对比产品名称保障范围赔付比例封顶线既往症限制保费是专属医疗险是医保南通保是北京普惠健康保是泰州市民保B是镇江惠民保B是佛医保否大爱无疆否穗岁康否通过比较2018年-2020年G市基本图4-352018-2020年G市住院医疗费用中自付、自费费用中国药科大学徐伟课题组图4-362019-2021年G市城镇居民人均可支配收入情况筹资适应性=保费金额/当年城镇居民人均可支配收入×1000惠险筹资水平与当地居民筹资能力越适应。通过计算得出，2021年穗岁但随着G市居民人均可支配收入的不断增加，在保持现有筹资适应性不变中国药科大学徐伟课题组位和个人以G市职工月平均工资为基数，分别以不同的缴费比例缴纳基本图4-372019-2021年G市职工月平均工资情况假设二：基于G市职工医保个人缴费比例和职工月平均工资及其增长率来中国药科大学徐伟课题组2022年穗岁康保费变动部分=21年职工平方案二的保费增长率已经超过近几年G市城镇居民人均可支配收入以及职工月表4-19两种方案下保费增长率及筹资适应性比较保费保费增长率筹资适应性增加的保费收入（万元）5.3%2.438009.1%2.56520高，且高赔付人群连续获赔的概率更大。2021受人数仅占当年参保人中的0.71%和0.45%，未享受穗岁康待遇的人员占比为中国药科大学徐伟课题组国健康管理学杂志编委在2009年发表的《健康管理概念与学科体系的初步专家中国药科大学徐伟课题组表4-20我国普惠险增值服务梳理项目普惠险数量1.信息收集体检服务体检报告解读、免费基础体检、关爱父母孝心体检套餐、十项口腔检查套餐、血糖检测、心电图采集、糖尿病筛查、雅培辅理善®瞬感专属福利、卡帕奇超长柔性心电贴272.风险评估基因检测符合条件的参保人享有规定检测项目的优惠34疾病早筛早筛问卷及体检建议、肿瘤早筛服务、重疾早筛、风险评估、妙健康生活方式评估、药明奥测检测权益323.健康干预咨询服务电话咨询服务、处方咨询、用药咨询、药事咨询服务、处方咨询和用药咨询服务、电话健康咨询服务、家庭保健服务咨询服务、健康咨询、新特药咨询预约服务、肿瘤咨询服务、图文专病咨询、肿瘤疾病咨询、线上全科课咨询、电话医生咨询、日常保健咨询等、AI问答、24小时视频医生（判断病情、预约专专家咨询、一对一疾病咨询、心理咨询、电话医学咨询就医辅助服务预约挂号挂号候诊、28家上海三级医院专家推荐及门诊预约、专家门诊绿通（含陪诊服务）、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就21分诊服务分诊服务住院安排重疾住院安排、住院协调预约服务、G三甲医院协调安排住院服务、住院协调、重疾床位/手术安排、快速入院服务、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务二诊重疾国内二次诊疗、名医二诊、恶性肿瘤第二诊疗意见服务、恶性肿瘤专家门诊协助就医服务、全国网络内医疗机构就医辅助服务、院内陪诊服务、陪诊服务（挂号候诊、缴费排队、预多学科会诊优惠服务国内多学科会诊优惠服务、远程会诊、病理专家会诊服务药品配送服务送药上门、高值药品送药上门服务、国内预约购药及配送服务、慢病药品购买及配送、药品预约购买及配送、药品配送到家、全球找药服务、海外药购买协助服务77特药直付药品直付38慈善赠药申请指导援助用药申请指导服务、新药实验协助和慈善赠药援助服务申请支持、慈善援助指导、特药慈善援助服务申请指导68临床试验申请服务新药试验协助、新药实验协助、临床试验申请（患者招募）服务38用药折扣服务慢病折扣卡、慢病购药折扣、抗生素8.8折、慢病管理（慢病购药折扣）、慢病药品购买及配送、慢病购药优惠服务、慢病管理、慢性病购药折扣8.5折、OTC药品服务、在线慢病购药、50元门急诊报销金、亲友特药药品福利、日常用药保障福利、罕见病津贴41患者用药随访、不良反应监测患者用药关怀、用药提醒30护理服务拆线、拔管、灌肠术后护理、专业术后管理、护理服务、糖尿病管理支持、糖尿病足溃疡的护理、全流程管理（北京普惠保）84.健康管理后续服务健康健康资讯服务、健康教育云课堂、患者用药知识讲座开展、健康资讯、健康大讲堂、专病讲堂、健康专栏、专家讲堂、康复指南、患者教育、健康科普中心40中国药科大学徐伟课题组图4-38广东省健康增值服务情况普惠险普遍具有参保门槛低的特点，且穗岁康参保理赔属于“无条件限制”中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组表4-21“G健康通”功能模块功能模块服务项目新型冠状病毒肺炎防控服务专区冠疫苗接种预约、核酸检测预约挂号缴费预约挂号、当天挂号、医疗缴费、排队候诊妇幼健康健康助手年度健康报告、健康档案、自动体外除颤仪（AED）查询、鲜血查询、科普视频图4-39“G健康通”小程序微信预约挂号操作流程中国药科大学徐伟课题组和G市市场监督管理局联合发布《G市建立国家医保谈判药品“表4-22普惠险产品增值服务的覆盖人群项目G市健康管理服针对人群具体内容务情况1.信息收集体检服务健康人群体检报告解读、免费基础体检、关爱父母孝心体检套餐、十项口腔检查套餐、血糖检测、心电图采集、糖尿病筛查带病人群雅培辅理善®瞬感专属福利、卡帕奇超长柔性心电贴2.风险评估基因检测带病人群符合条件的参保人享有规定检测项目的优惠健康人群肿瘤基因检测专属福利疾病早筛限健康人群早筛问卷及体检建议带病人群肿瘤早筛服务、重疾早筛、药明奥测检测权益全体参保人风险评估、妙健康生活方式评估3.健康干预咨询服务健康人群电话医生咨询、日常保健咨询等、AI问答、服务、健康教育云课堂、患者用药知识讲座、健康科普中心带病人群用药咨询、处方咨询、新特药咨询预约服务、药事咨询服务、肿瘤咨询服务、图文专病咨询、肿瘤疾病咨询、线上全科课咨询、一对一疾病咨询、心理咨询全体参保人电话健康咨询服务、家庭保健服务咨询服务、健康咨询、24小时视频医生（判断病情、预约专家、体检报告解读、母婴健康咨询）、一对一疾病咨询、电话医学就医辅助服务预约挂号健康人群自助预约挂号、VIP预约挂号、挂号候诊带病人群门诊复诊挂号、专家门诊绿通（含陪诊服务）、离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务、28家上海三级医院专家推荐及门诊预约分诊服务带病人群分诊服务住院安排带病人群重疾住院安排、住院协调预约服务、G三甲医院协调安排住院服务、住院协调、重疾床位/手术安排、快速入院服务、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务二诊带病人群重疾国内二次诊疗、名医二诊、恶性肿瘤第二诊疗意带病人群恶性肿瘤专家门诊协助就医服务、全国网络内医疗机构就医辅助服务、院内陪诊服务、重疾异地陪诊全体参保人陪诊服务（挂号候诊、缴费排队、预约排队、窗口取多学科会诊优惠服务带病人群国内多学科会诊优惠服务、远程会诊、病理专家会诊用药服务药品配送服务健康人群送药上门带病人群送药上门、国内预约购药及配送服务、慢病药品购买及配送、药品配送到家、药品预约购买及配送、全球找药服务、海外药购买协助服务、高值药品送药上门服务特药直付带病人群药品直付慈善赠药申请指导带病人群援助用药申请指导服务、新药实验协助和慈善赠药援助服务申请支持、慈善援助指导、特药慈善援助服务申请指导临床试验申请服务带病人群新药试验协助、新药实验协助、临床试验申请（患者招募）服务用药折扣服务全体参保人抗生素8.8折、OTC药品服务、50元门急诊报销金、日常用药保障福利带病人群慢病折扣卡、慢病购药折扣、慢病管理（慢病购药折扣）、慢病药品购买及配送、慢病购药优惠服务、慢病管理、慢性病购药折扣8.5折、亲友特药药品福利、罕见病津贴患者用药随访、不良反应监测带病人群患者用药关怀、用药提醒、在线慢病购药、护理服务带病人群拆线、拔管、灌肠术后护理、专业术后管理、护理服务、糖尿病管理支持、糖尿病足溃疡的护理、全流程管理（北京普惠保）带病人群康复指南、患者教育、专病讲堂、专家讲堂、中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组药药店咨询等服务可适用于健康人群，其中大多中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组表4-23浙江省政府主导型普惠险产品的政府参与情况产品名称2021年参保率是否支持代扣代缴是否对贫困人口予以补助是否对团体参保进行补助参保率是否纳入政府的考核浙丽保85.30%是是是是惠衢保72.90%是是是是西湖益联保43.61%是是否是越惠保67.00%是是是是舟惠保59.52%否是是是南太湖健康保61.69%是是是是嘉兴大病无忧42.81%否是是是穗岁康28.23%否否否否三是政府对贫困人口予以补助，2021年，丽水市在不增加财政负湖市医保局和舟山市医保局还在政府文件中还呼吁社会力量资助困难人群参保中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组因此本研究建议G市政府通过整合财政资金与慈善补助资金，加大对医疗救助中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组表4-24港澳药械通药品目录序号药品名称英文名称规格进口使用医疗机构备注1罗氟司特片RoflumilastTablets500μg香港大学深圳医院第一批获批2恩曲替尼胶囊EntrectinibCapsules100mg200mg3劳拉替尼片LorlatinibTablets25mg100mg4维泊妥组单抗注射液PolatuzumabVedotinInfusion140mg5氨己烯酸薄膜衣片VigabatrinFilm-coatedTablets500mg6贝那利珠单抗预充式注射器注射液BenralizumabSolutionForInjectionInPre-filledSyringe30mg/1ml7卡博替尼薄膜衣片CabozantinibFilm-coatedTablets20mg60mg40mg8抗D免疫球蛋白注射液Rho(D)ImmuneGlobulin(Human)300ug(1500IU)/120ug9伊匹木单抗注射液IpilimumabConcentrateForSolutionForInfusion50mg/10ml阿培利司薄膜AlpelisibFilm-coatedTablets200mg第二批获批200mg+50mg150mg厄达替尼片Erdafitinibtablets3mg4mg5mg布地奈德缓释胶囊BudesonideProlongedReleaseCapsules3mg注射用羟钴胺素HydroxocobalaminPowderForSolutionForInfusion布西珠单抗Brolucizumab6m/0.05ml珠海希玛林顺潮眼科卡马替尼Capmatinib150mg广州现代医院200mg英克西兰Inclisiran284mg/1.5ml广州和睦家医院、中山陈星海医院、香港大学深圳医院第三批获批依瑞奈尤单抗Erenumab70mg/ml:1ml广州和睦家医院巴氯芬注射液BaclofenInjection10mg/5ml香港大学深圳医院中国药科大学徐伟课题组中国药科大学徐伟课题组表4-25大湾区指定医院特定进口药品情况指定使用医疗机构药品化学名称规格年份年费用金额/人使用人数20212022（1-8月）广州现代卡马替尼200mg*60片19985.001199101199101广州和睦劳拉替尼100mg/片58000.0014500007250002英克西兰284mg/1.5ml18558.0055674069592.58依瑞奈尤单抗70mg/mL:1mL（单支）3683.0033147010692.6031香港大学深圳医院抗D免疫球蛋白注射液1500IU/支710.022130052130051065.03200恩曲替尼100mg8705.595223426116.772200mg52194.14626329313164.812维泊妥组单抗140mg74749.514949902135707劳拉替尼25mg200003600001200003100mg58,000.006960002320003罗氟司特片0.5mg/片614.6936881421694.94贝那利珠单抗30MG