大叶性肺炎的分期治疗

浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗

儿科医院2021/3/29星期一1

儿童大叶性肺炎

大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。2021/3/29星期一2困惑1.如何能早期准确的选择抗感染药物及其疗程？2.使用糖皮质激素的最佳时机及后期如何减停?3.早期及后期需要完善哪些主要的相关检查？4.纤维支气管镜治疗的最佳时机？5.中医如何认识大叶性肺炎及其辩证分期？6.不同时期中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？2021/3/29星期一3困惑

大叶性肺炎入院后不同时期如何来诊治？2021/3/29星期一4困惑如何分期：病理分期：充血水肿期主要见于发病后1～2天；红色肝变期一般为发病后的3～4天进入此期；3.灰色肝变期见于发病后的第5～6天；4.溶解消散期发病后1周左右住院早期：3-4天；住院中期：5-7天；住院后期：7-14天2021/3/29星期一5住院早期（1-3天）1.查找感染病原；2.并发症的处理；3.激素的合理使用；4.抗生素的选择；5.中医的辩证论治；6.中医特色治疗的选用；2021/3/29星期一6住院早期（1-3天）病原的确定：1.完善相关检查来确定：肺炎支原体、衣原体检查；血培养；病毒学检查；2.通过既往流行病学来判断感染的病原；3.根据指南来判断感染的病原；2021/3/29星期一7既往流行病学邱立,孙红,王洪祥,蒋召伦,程相华.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J].中国临床医学,2010,17(02):182-184.2021/3/29星期一8指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）社区获得性肺炎的病原学：病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒Ａ、Ｂ型（＞５-15）；细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌（＞28d至３个月龄）；非典型病原菌：肺炎支原体（不仅是学龄期和学龄前期儿童ＣＡＰ常见病原，也是１～３岁婴幼儿的可能病原）2021/3/29星期一9并发证的处理1.需要完善的相关检查：凝血功能1：高凝状态，D-二聚体（DD）在大叶性肺炎组、大叶性肺炎伴胸腔积液组、肺坏死组依次升高，提示肺炎越重，含量越高，DD>3.65mg/L时即给予肝素抗凝治疗。胸腔彩超2：伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿，发病患儿均存在高热症状，肺部实变体征，感染病原以细菌、肺炎支原体为主，抗生素治疗联合胸水穿刺[1]杨玉霞,李珍珍,程琳琳.炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义[J].中国医学创新,2017,14(08):67-70.[2]刘洁,肖纫霞,刘帅帅,宋丽君.小儿大叶性肺炎合并胸腔积液41例临床分析[J].中国妇幼保健,2014,29(08):1217-1218.2021/3/29星期一10并发证的处理1.需要完善的相关检查：心电图，心脏彩超、心肌酶:心电图检查示ST-T改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏扩大。肝肾功能：肝功能损害最为常见，主要表现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀，查体肝脏肿大或B超提示肝脏大，同时伴ALT升高，多为轻中度升高2021/3/29星期一11激素的使用作用：短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表达，减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。

剂量：最佳剂量，既能控制炎症反应，且副作用最小？？2021/3/29星期一12激素的使用个人想法：控制体温为度2021/3/29星期一13抗生素的选择

指南中对于重症肺炎的治疗：

阿莫西彬克拉维酸(5：1)、阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；④考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)2021/3/29星期一14中医辩证论治

中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴，我科大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于“风温肺热病”范畴；本病病机为外邪犯肺,肺气郁闭,肺热熏蒸,炼液灼津成痰,痰热阻肺,郁结胸中,壅塞气道,痰气交阻,肺失宣降,气血运行不畅,血瘀阻络所致。疾病早期：本期主要表现为发热,热重寒轻或寒热并重或寒重热轻,咳嗽,咯吐黄痰或少量白色黏痰,口渴咽红,舌质偏红或淡,苔薄黄或白,脉浮数或紧。2021/3/29星期一15中医辩证论治

治则：清肺解毒,排毒化瘀麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。方药如下:麻杏石甘汤以清热化痰,宣肺止咳,鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺之功;苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓；桃仁、丹参、红花以活血化瘀；使肺气通经络畅,则邪随其去。根据肺与大肠相表里,加用炒莱菔子、枳壳理气通腑;僵蚕、蝉蜕升降肺气,若兼有表症,配合辛温或辛凉解表中药。2021/3/29星期一16中医特色治疗1.中药足浴治疗：疏风清热解毒葛根30g连翘30g大青叶30g北柴胡30g荆芥30g绵马贯众30g紫花地丁30g等煎服法：水煎足浴，日1付。

2.穴位贴敷治疗：风寒者：咳喘II号，膻中穴，疏风散寒，止咳化痰；风热者：咳喘I号，膻中穴，清热宣肺，止咳化痰；痰多雍盛：吴矾膏，涌泉穴，化痰止咳；2021/3/29星期一17住院中期（5-7天）1.再次评价病原；2.评价抗生素治疗是否有效；3.激素如何调量；4.中医的辩证治疗；5.中医特色治疗；2021/3/29星期一18住院中期（5-7天）再次评价病原：1.血培养、痰培养、G实验，GM实验，结核抗体，PPD，肺炎支原体，病毒学等进一步明确诊断；注意：血培养，痰培养受抗生素的使用及标本可靠性的影响；

G实验及GM实验受药物的影响如丙种球蛋白；结核抗体及PPD实验受激素的影响及病程时间的影响；肺炎支原体受病程的影响；2.再次完善和复查相关检查：血常规，CRP，PCT，肺炎支原体抗体；2021/3/29星期一19住院中期（5-7天）评价抗生素治疗是否有效：1.体温控制的情况；2.肺部体征的情况；3.炎症指标的好转情况；4.必要时行肺部影像学的检查；根据评价后的情况：升级抗生素或者调整抗感染药物的使用；2021/3/29星期一20住院中期（5-7天）激素如何减量：1.体温控制的情况；2.肺部体征的情况；3.炎症指标的好转情况；4.必要时行肺部影像学的检查；注意：激素的使用尽量不要超过1周，减量根据病情的好转逐渐减量，每次减原剂量0.5-1mg/kg，分次减量较好；2021/3/29星期一21中医辩证论治

主要表现为精神欠佳,持续高热,咳嗽重浊剧烈,痰多色黄,或咯铁锈色痰,烦躁,胸痛,喘促憋闷,口唇发绀,或颜面青紫,舌质红绛,或生芒刺,苔少而光,脉滑数或细数。

治则：清肺化痰、活血化瘀解毒方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。方药如下:鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦,金牛根,以清肺祛邪解毒；桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀；紫苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳；地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘止咳。诸药配伍肺热得清,痰浊得化,瘀血得通,逆气得降,肺络通畅而达到热退、咳止、痰消等目的。2021/3/29星期一22中医特色治疗1.中药足浴治疗

2.穴位贴敷治疗：暖脐散或者中药热奄包贴神阙穴：健脾益气止痛；主要针对使用抗生素后部分患儿可能出现腹泻，腹痛，食欲不振等症状后的使用；3.中医定向透药疗法：（贴肺腧穴）改善肺部循环，促进肺部炎症的吸收；

2021/3/29星期一23住院后期（7-14天）1.再次评价病原；2.抗生素的停用及轮替；3.安全性指标的测定；4.复查肺部CT，评价患儿的预后；5.中医的辩证治疗；2021/3/29星期一24住院后期（7-14天）再次评价病原：1.结核抗体，PPD，肺炎支原体抗体进一步明确诊断；注意：部分结核感染早期结核抗体和PPD可能检测不出，如结核性胸膜炎；肺炎支原体一般产生抗体在1周左右，早期检测不出；2.复查炎症治疗：血常规，CRP，PCT；必要时复查安全性指标：肝肾功（为开展第二个疗程阿奇霉素针做准备）；2021/3/29星期一25住院后期（7-14天）抗生素的停用及轮替：

1.阿奇霉素的使用：第一疗程使用结束，根据病情的轻重及检查结果，开展第二个疗程阿奇霉素的治疗（静点或口服）；2.抗生素的降级使用，部分病人临床症状减轻，可考虑降级使用抗生素；或者使用第二个疗程阿奇霉素时停用头孢类抗生素；2021/3/29星期一26住院后期（7-14天）3.复查肺部CT，评价患儿的预后：了解肺部炎症吸收的情况；了解是否有出现后遗症的可能，如肺不张，局限性肺气肿的可能；了解是否需再次行纤维支气管镜治疗；

2021/3/29星期一27住院后期（7-14天）中医的辩证治疗；患者多是正气已虚,毒邪留恋。患儿热退,咳止,少气乏力,面色微黄或少华,舌淡少苔,或舌面乏津。中医以滋阴清热,活血化瘀为则,以麦门冬汤合六君子汤加减:南北沙参、太子参以益气养阴；地骨皮、桑白皮、鱼腥草清肺余热；紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰；云苓皮、炒苍术以健脾化痰以清余邪；丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀通络；僵蚕、蝉蜕以升降肺气2021/3/29星期一28总结--药物治疗抗生素的治疗头孢/碳青霉烯类+阿奇霉素针=7-10天；头孢/碳青霉烯类=10-14天；阿奇霉素针=2-3个疗程；阿奇霉素院内不足3疗程，可院外口服；2021/3/29星期一29总结-激素激素的减停1.根据临床症状，体温，呼吸，全身临床表现；2.2-3天减量，常规按半量减，减至0.5mg/kg时可改口服，2-3天减一片；3.激素的换算2021/3/29星期一30总结-支持治疗IVIG对于体温控制不理想，或者临床症状如罗音消失不明显者建议使用，协同抗炎，增强自身抵抗力；使用前注意禁忌症；1g/kg*2天2021/3/29星期一31总结-中医中药