讲课中枢神经系统脱髓鞘

讲课中枢神经系统脱髓鞘第一节概述(overview)脱髓鞘疾病(demyelinatingdisease)

是一组以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的神经系统疾病。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天myelin髓鞘？第3页,共46页，2024年2月25日，星期天

髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞

保护轴索

传导冲动

绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能第4页,共46页，2024年2月25日，星期天Thegraymatterismadeupofcellbodies.Whitematterconsistsmostlyofaxonswiththeirenvelopeofmyelin

脑的灰质是由胞体组成，而白质主要由有髓鞘的轴突(神经纤维)组成cellbody轴突Axon第5页,共46页，2024年2月25日，星期天(神经冲动)有髓鞘神经纤维的正常传导功能MS神经纤维的髓鞘脱失(郎飞氏结)(轴突)(髓鞘)第6页,共46页，2024年2月25日，星期天破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图第7页,共46页，2024年2月25日，星期天脱髓鞘疾病1）中枢神经系统脱髓鞘：正常髓鞘的脱失：脑脊髓炎性脱髓鞘髓鞘形成缺陷：脑白质营养不良2）周围神经系统脱髓鞘：正常髓鞘的脱失：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病

髓鞘形成缺陷：遗传性运动感觉性周围神经病I型第8页,共46页，2024年2月25日，星期天

正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性

多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)

髓鞘形成障碍性疾病

异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第9页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节多发性硬化

(multiplesclerosis，MS)

第10页,共46页，2024年2月25日，星期天

发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻

MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性

&病程时间多发性概念第11页,共46页，2024年2月25日，星期天

感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近

T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制

迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病第12页,共46页，2024年2月25日，星期天MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,

决定MS发病风险2.遗传因素病因&发病机制第13页,共46页，2024年2月25日，星期天15岁后从MS高发区移民至低发区，发病率仍高；而15岁前即移民，发病率可降低。3.环境因素病因&发病机制MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体较常见：与贫穷无关发病率:北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万，中国预测为2:10万。第14页,共46页，2024年2月25日，星期天脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶局灶性、多位于脑室周、脊髓或视神经的白质的散在脱髓鞘病灶病理第15页,共46页，2024年2月25日，星期天多发性硬化-视神经炎髓鞘染色：可见视交叉和一侧视束髓鞘丢失第16页,共46页，2024年2月25日，星期天多于20-40岁起病，男性比女性的高峰发病年龄晚5年，男女患病之比约1:2急性和亚急性起病临床表现：空间的多发（病变部位的多发）、时间的多发（缓解-复发的病程）。由于大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样。临床表现时间的多发性空间的多发性临床特点临床表现复杂第17页,共46页，2024年2月25日，星期天

视力障碍：最常见且常为首发症状，急性视神经炎或球后视神经炎，30%病例有眼肌麻痹，核间性眼肌麻痹被认为MS的重要体征之一。旋转性眼震。视束、视交叉、视辐射的脱髓鞘引起不同类型的视野缺损。肢体无力：一个或多个肢体的无力。感觉异常：浅感觉、深感觉障碍。Lhermitte征共济失调：部分晚期可有Charcot三主征自主神经功能障碍：直肠、膀胱、性功能障碍，提示脊髓受累精神症状和认知功能障碍：多为抑郁、易怒、脾气暴躁。临床症状和体征第18页,共46页，2024年2月25日，星期天发作性症状：持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。（数秒至数分钟，频繁或过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发）机制：可能与兴奋性信号传递到脱髓鞘带并扩散至邻近的轴突引起异常兴奋有关。多见于复发缓解期。常见：构音障碍、共济失调、单肢痛性发作及感觉迟钝、面部痉挛、闪光、阵发性瘙痒、强直性发作等。

其他：伴周围神经损害和多种其他自身免疫疾病临床症状和体征第19页,共46页，2024年2月25日，星期天视力障碍肢体无力感觉异常共济失调自主神经功能障碍精神症状和认知功能障碍发作性症状其他临床表现MS症状&体征(8点)第20页,共46页，2024年2月25日，星期天第21页,共46页，2024年2月25日，星期天表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，多次复发，可有完全缓解或部分缓解，两次复发间期病情稳定，对治疗反应佳，约50%患者转变为继发进展型继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS起病年龄偏大(40~60岁),发病后病情缓慢进展，无缓解，无急性发作，对治疗反应较差。MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少。进展复发型MS少见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现第22页,共46页，2024年2月25日，星期天CSF单个核细胞(MNC)轻度增多&正常CSF-IgG指数：约>70%MS患者(+)（>0.7）

[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

CSF-IgG寡克隆带(OB)（+）

可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第23页,共46页，2024年2月25日，星期天

视觉诱发电位(VEP)

脑干听觉诱发电位(BAEP)

体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查第24页,共46页，2024年2月25日，星期天

大小不一类圆形

T1WI低信号\T2WI

高信号多位于侧脑室体部

\前角&后角周围

\半卵圆中心\胼胝体,

或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查第25页,共46页，2024年2月25日，星期天图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查

颈胸段多见脊髓外周的白质部分长度不超过两个节段第26页,共46页，2024年2月25日，星期天T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查第27页,共46页，2024年2月25日，星期天1.诊断诊断&鉴别诊断

确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶第28页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断标准Poser（1983年）Paty（1988年）Barkhof和Tintore诊断标准（1997年）McDonald（2001年）McDonald（2005年）McDonald（2010年）第29页,共46页，2024年2月25日，星期天表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断第30页,共46页，2024年2月25日，星期天2010年McDonald标准

对MRI显示空间播散（disseminationinspace，DIS）时间播散（disseminationintime，DIT）（一）DIS：以下4个部位至少2个部位，每个部位≥1个T2WI病灶（四个部位：脑室周围、近皮层下、幕下、脊髓病灶）

Gd的强化不作为DIS必要条件（二）DIT：在随访时，有新的T2和/或Gd强化病灶，不论时间长短。在任何时间内，同时出现Gd强化和无强化病灶，可以替代MRI随访。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天MS临床特点要点提示

缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则第32页,共46页，2024年2月25日，星期天

脑动脉炎系统性红斑狼疮

Sjögren综合征（血管炎）神经白塞病(细小血管炎，多发性多系统)

可通过病史\MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病第33页,共46页，2024年2月25日，星期天

颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变

MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑干胶质瘤第34页,共46页，2024年2月25日，星期天→脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫,伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颈椎病第35页,共46页，2024年2月25日，星期天

年龄起病更急病灶相对单一

MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)脑梗死第36页,共46页，2024年2月25日，星期天1.药物治疗

抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来痛苦治疗目的第37页,共46页，2024年2月25日，星期天

抗炎&免疫调节作用

MS急性发作&复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用①甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐渐减量（成人中~重症复发病例）②泼尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程4~6w(发作较轻病人)(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第38页,共46页，2024年2月25日，星期天IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市免疫调节作用抑制细胞免疫(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS

通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降第39页,共46页，2024年2月25日，星期天国际MS协会推荐(3)醋酸格拉默(Glatirameracetate，GA)

是人工合成的亲合力>天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法20mg/次/d,皮下注射，疗程2年

注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红\呼吸困难\胸闷\心悸&焦虑等治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗第40页,共46页，2024年2月25日，星期天2~3mg/(kg·d)\p.o，治疗2年可降低MS复发率不影响残疾的进展(4)硫唑嘌呤(azathiopri