血小板无效输注及其对策李志春

血小板无效输注及其对策李志春概述注发生率为21.5%，这些病人住院时间及经费为无血小板无效输注病人的2.5倍以上。国内唐氏报道在AL、AA、ITP病人中血小板的无效输注的发生率分别为66.49％、71.1％、51.39％。不仅如此，血小板输注后还会引起发热反应、输入后紫癜等并发症，会增加某些血液病造血干细胞移植的风险，导致治疗失败，第2页,共42页，2024年2月25日，星期天概述使患者出血病死率提高25％左右。因此，了解血小板无效输注的病因及治疗，对于血液病患者，尤其是有骨髓衰竭的患者是很有必要的。第3页,共42页，2024年2月25日，星期天判断标准

1.直接观察

◆输注足量血小板后出血症状不改善

◆输注血小板后出血趋势加重

◆输注血小板后血小板计数不增加。即为血小板输注无效，该方法简单，但主观性强。第4页,共42页，2024年2月25日，星期天判断标准2.血小板计数增高指数(CCI)◆CCI=

◆

血小板计数单位x109

◆体表面积=0.0061x身高(cm)＋0.0128x体重

（Kg）-0.01529(输注后血小板计数--输注前血小板计数)X体表面积(m2)

输入血小板数目（X1011）第5页,共42页，2024年2月25日，星期天判断标准3.血小板恢复百分率(PPR)

◆

PPR

=◆其中血容量＝体表面积（m2）x2.5◆

＝体重x0.75(输注后血小板计数--输注前血小板计数)X血容量(L)

输入血小板数目（X1011）X2/3第6页,共42页，2024年2月25日，星期天4.血小板输注无效的标准

◆输注血小板1小时后CCI

<7.5×109。12小时后CCI<6.0×109或/和24小时后CCI<4.5×109，则可认为有血小板的无效输注

◆

输注血小板1小时后PPR<30%。

24小时后PPR<20%，则可认为有血小板的无效输注。判断标准第7页,共42页，2024年2月25日，星期天运用CCI和/或PPR可以减少判断的主观性。然而，Davis等通过临床研究对CCI及PPR的意义提出质疑，认为CCI及PPR受血小板的输人量、是否过滤清除白细胞及患者身高等方面的影响，不能真实地反映血小板的输人效果。建议用血小板输注后增值的回归分析来评价血小板输注的效果。但目前CCI和PPR仍然是判断血小板输注效果的最常用指标。判断标准第8页,共42页，2024年2月25日，星期天病因血小板制剂质量问题受者原因◆

非免疫因素◆免疫因素第9页,共42页，2024年2月25日，星期天1.血小板制剂质量问题◆卫生部规定机采浓缩血小板含量应≥2.5×1011／袋◆混入红细胞量≤8×109／袋◆混入白细胞量≤5×108／袋保存期、保存袋类型、温度、白细胞污染（免疫、ＣＭＶ）均影响质量。病因第10页,共42页，2024年2月25日，星期天

2.非免疫因素

引起血小板无效输注的病因复杂，而且是多种原因同时起作用，其中首次输注即引起无效输注者中以非免疫相关因素为主，Legler等研究发现，非免疫因素占67.5%，而免疫相关因素仅占17.5%，二者均相关占15%左右。病因第11页,共42页，2024年2月25日，星期天而反复输注后引起无效输注者中以免疫相关因素为主。国内学者研究认为反复输注后产生血小板同种抗体的频率可高达15％－50％，从而引起无效输注。病因第12页,共42页，2024年2月25日，星期天2.1发热及败血症

发热一般是指体温高于38℃的发热，包括各种病原菌感染及输注血小板后的发热反应，通常认为感染可使血小板生存期缩短，是非免疫因素中非常重要的原因之一。Alcorta等通过52例发热患者与52例无发热对照组的血小板无效输注发生率的多因素分析发现，发热是引起病因第13页,共42页，2024年2月25日，星期天

血小板无效输注的独立病因，其引起血小板无效输注的相对危险度为7.2。败血症也被认为是血小板无效输人的重要原因。legler等发现，败血症病例的血小板无效输注发病率为57.5%，但Alcort等通过多因素分析认为，败血症并非为引起血小板无效输注的独立因素。病因第14页,共42页，2024年2月25日，星期天病因

发热与未发热患者比较组别ALAA

n

有效无效有效率(％)n有效无效有效率(％)

发热54262848.1542212150.00未发热131973474.0576631382.89第15页,共42页，2024年2月25日，星期天2.2脾脏肿大

任何原因所致的脾脏肿大患者血小板在脾脏中的破坏比正常人多30%，此原因可致血小板无效输注在既往文章中都有报道，但一般认为并不是一个引起血小板无效输注的独立原因。病因第16页,共42页，2024年2月25日，星期天病因AL脾肿大与脾无肿大组比较

组别n有效无效有效率(%)脾肿大57312654.39脾无肿大128923671.88第17页,共42页，2024年2月25日，星期天2.3弥漫性血管内凝血(DIC)

DIC虽然发病率不高，但研究发现一旦出现此症，病程中可消耗大量的血小板，DIC便成为血小板无效输注的一个常见原因。病因第18页,共42页，2024年2月25日，星期天病因DIC与无DIC组比较组别n有效无效有效率(%)DIC49262353.06无DIC136973971.32第19页,共42页，2024年2月25日，星期天2.4抗生素的使用

Rock等研究发现二性霉素Ｂ、盐酸去甲万古霉素、环丙沙星等抗生素是影响血小板输注疗效的重要原因。Legle等虽也提及二性霉素为影响CCI值的因素，但是仍然认为其不是一个主要原因。Alcorta等发现，在体外实验中二性霉素B对血小板的生存期并无明显影响。病因第20页,共42页，2024年2月25日，星期天2.5造血干细胞移植

AICOI等通过多病因危险度分析发现，HSCT引起血小板无效输注的危险度为7.2，而Ishida等则对HSCT患者的24个临床因素进行比较研究后认为,HSCT本身对血小板的输注并无多大影响,引起血小板输注无效的原因为HSCT所采用的一系列预处理措施及移植带来的一些并发症，

病因第21页,共42页，2024年2月25日，星期天这些因素包括预处理的全身照射(TBI),血清胆红素升高（由GVHD、静脉闭塞病(VOD)所致），FK506或CSA的血清浓度。而异基因造血干细胞移植中HLA抗原是否相合，则并不是一个影响因素。Toor等认为，HSCT中HLA抗体是产生血小板无效输注的重要原因，直接影响移植后血小板输注的次数，直接影响移植的效果。病因第22页,共42页，2024年2月25日，星期天2.6其他

有报道性别、年龄、血液病的种类也会影响血小板的输注效果。成人比儿童更容易发生血小板的无效输注。女性比男性容易出现血小板的无效输注(因妊娠),再生障碍性贫血、地中海贫血患者比急性白血病更易出现血小板无效输注。病因第23页,共42页，2024年2月25日，星期天3免疫相关因素

3.1ABO血型抗原不合

血小板输注初期ABO血型不合影响不大，随着输入次数的增多，血小板无效输注的发生率将逐渐上升,Heal等发现两组病人输入血小板25次后,ABO相合组无效输注发生率为36%,而ABO血型主要和/或次要不合组无效输注的发生率高达75％。病因第24页,共42页，2024年2月25日，星期天3.2HLA抗原不合

由于供者的HLA抗原与受者不合，引起血小板无效输注，为免疫因素中影响血小板无效输注的主要原因，约占所有病因的11.70%左右。病因第25页,共42页，2024年2月25日，星期天3.3血小板特殊抗原不合

血小板特殊抗原存在于血小板糖蛋白上。由于供受者血小板特殊抗原不合所致血小板无效输注约占2.1%左右。病因第26页,共42页，2024年2月25日，星期天发病机理1.网状内皮系统的破坏

AICOC等认为，在发热、败血症时人体产生的内生致热源如IL-1,TNF,PGE2等激活网状内皮系统，使输人的血小板被快速清除;造血干细胞移植产生VOD及GVHD等并症时，供者T细胞直接破坏血管内皮细胞，增加血小板在循环过程中的粘附聚集。第27页,共42页，2024年2月25日，星期天2.血小板的免疫性破坏

◆2.1

HLA抗原不合引起的血小板破坏输入血小板后，供者血小板中混入的抗原递呈细胞(主要为单核细胞、激活的B淋巴细胞)上的粘附分子作用于受者T淋巴细胞，抗原递呈细胞的HLA-Ⅰ类抗原分子与T细胞CD8受体分子相互识别，相互作用，产生细胞因子，引起CD8阳性T发病机理第28页,共42页，2024年2月25日，星期天

细胞(Tc)增殖，破坏输人的血小板。

同时血小板表面的HLA抗原可致敏B淋巴细胞并产生抗体（HLAAb），反复输注会使其浓度升高，当再次输注血小板时该抗体可与输入的血小板表面HLA抗原结合，激活补体或单核巨噬系统，使血小板破坏加速，输注无效。发病机理第29页,共42页，2024年2月25日，星期天

◆

2.2血型或/和血小板特殊抗原不合

有报道认为，血小板锚接蛋白(CD109)共同表达ABO血型抗原及血小板特殊抗原。多次输入ABO血型抗原主要和／或次要不合，或血小板特殊抗原不合的血小板后，受者体内则产生抗ABO血型抗原的抗体(ANHAb),或血小板特殊抗原的抗体（HPAAb）,再次输入含有受者体内相应发病机理第30页,共42页，2024年2月25日，星期天

抗体的血小板ABO血型抗原和/或血小板特殊抗原时，即可发生抗原抗体反应，或激活补体系统，或通过细胞毒作用，破坏输人的血小板。发病机理第31页,共42页，2024年2月25日，星期天血小板无效输注的治疗

血小板无效输注的治疗，针对不同原因采用不同的方法，非免疫原因以治疗原发病为主，以增加血小板的输人量来提高血小板输注的效果。免疫因素为主病例则以预防为主。研究较多的治疗为免疫原因所致的无效输注。第32页,共42页，2024年2月25日，星期天1.配型相合的血小板输注从血小板无效输注的病因及发病机理来看，ABO,HLA,HPA等抗原不合是引起血小板无效输注的主要免疫原因，因此为减少血小板无效输注，尽量输用配型相合的血小板。血小板无效输注的治疗

第33页,共42页，2024年2月25日，星期天Kemaki等通过6例患者输注血小板的长期研究发现，输注ABO,HLA,HPA均相合的患者血小板计数低于15x109／L的时间占整个病程时间的39％，而随机输人血小板的患者血小板计数低于15x109／L的时间占整个病程时间的75％。血小板无效输注的治疗

第34页,共42页，2024年2月25日，星期天

Killick等亦研究发现，输注ABO血型相合的患者发生血小板无效输注的发病率仅为18%，而输注ABO血型抗原主要和/或次要不相合的患者血小板无效输注的发病率则高达53%。血小板无效输注的治疗

第35页,共42页，2024年2月25日，星期天2.清除白细胞的血小板的输入

应用清除白细胞的滤器，可将每单位血小板中混杂的白细胞数目降至5x106以下，这样可显著减少因输入异体血小板带来HLA不合所致的无效输注。

血小板无效输注的治疗

第36页,共42页，2024年2月25日，星期天Oksanen等报道140例患者，68例输入血小板时用白细胞滤器清除白细胞，而另外72例则直接输入浓缩血小板，经观察发现，前组中仅有2例(2.94%)而后组中则有14例(19.44%)发生血小板无效输注。血小板无效输注的治疗

第37页,共42页，2024年2月25日，星期天Killick等对需长期输注血小板的38例再障病例分组研究，16例长期采用白细胞滤器输人血小板，对照组22例，发现研究组仅有2例(12.5%)发生异体免疫，对照组则有11例(50%)出现异体免疫，并且观察到已经出现血小板无效输注的病例，输入清除白细胞的血小板，也可减轻输血反应，减少血小板的输人。血小板无效输注的治疗

第38页,共42页，2024年2月25日，星期天3.紫外线照射。

紫外线照射可以破坏残存在血小板中的白细胞