重型颅脑外伤代谢改变及其营养支持

重型颅脑外伤代谢改变及其营养支持背景颅脑外伤治疗现状2007版颅脑外伤救治指南(3ed.)1颅脑外伤后7天之前，PN/EN：

A未瘫痪病人：140%BEEB瘫痪病人：100%BEE2蛋白质占热卡大于15%3在72小时前开始营养支持第2页,共55页，2024年2月25日，星期天背景营养支持的地位:为什么需营养支持?时机?途径?制剂?允许性低热卡营养,过度喂养?TGC?第3页,共55页，2024年2月25日，星期天Metabolicconsequencesofheadinjury(FromYoungandOttwithpermission)

Headinjury(Centralinjury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemicinjury)AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand

↑gutpermeability第4页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤后的代谢状态

--------高代谢发生机制:

分解代谢激素----皮质激素、高血糖素、儿茶酚胺升高。介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯时间:3~5天达到高峰。影响因素:GCS评分、TPN、感染、激素、痉挛。第5页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤后的代谢状态

--------代谢率850~950kcal/m2/d或20~30kcal/kg/d体重=50kg~1300kcal;60kg~1500kcal;70kg~1700kcal;80kg~1900kcal;REE=BEEx应激因素应激因素:

无并发症的大手术---------------1.0~1.1

中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25

严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭----1.3~1.6

烧伤面积>40%-------------------2.0第6页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤病人的营养支持的

方法－热卡(Kcal/kg/d)体重70kg正常男性(静息状态下)26开颅手术后(最佳估算)26强直体位(GCS4～5分),第一周40~50强直体位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35截瘫27四肢瘫23第7页,共55页，2024年2月25日，星期天FormulasusedcalculateenergyrequirementsusingdataderivedfromindirectcalorimetryVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)VCO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)RQ=VCO2/VO2EE=(3.586*VO2)+(1.433*VCO2)-1.180NM

NM,Metabolizednitrogen(gramsofproteinintake/6.25);VO2,Oxygenconsumption;VCO2,carbondioxideproduction;RQ,respiratoryquotient;Fi,fractionofinspiredgas;Fe,fractionofexpiredgas;Vi,inspiredvolume;Ve,expiredvolume第8页,共55页，2024年2月25日，星期天FormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)

Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg);H,height(cm);A,age(yr)第9页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤后的代谢状态

--------高分解状态负氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d

分解蛋白质130g/d。时间:类同代谢状态。影响因素：1.代谢率

2.糖皮质激素的应用

3.制动

4.营养物质摄入

5.蛋白质组成

6.激素调控

第10页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤后的高分解状态损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况(g/kg/d)

选择性手术---0.214±0.027

骨折-----------0.317±0.018

败血症--------0.366±0.060

烧伤-----------0.369±0.035

颅脑外伤-------0.36±0.08

正常人------0.085±0.002第11页,共55页，2024年2月25日，星期天持续高分解代谢肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应

感染多器官功能障碍（MODS）第12页,共55页，2024年2月25日，星期天营养不良的后果累积10000KcalMOF发生率大于90%。免疫力差切口愈合困难感染等并发症增加第13页,共55页，2024年2月25日，星期天营养不良的后果及时补充优于事后纠正第14页,共55页，2024年2月25日，星期天Underfeeding第15页,共55页，2024年2月25日，星期天Underfeeding第16页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤后机体的反应

急性期反应:

1.电解质变化:低血锌,低血铁,高尿锌,高血铜

2.正性急性反应期蛋白

3.负性急性期反应蛋白

4.细胞因子

5.发热:交感过兴奋现象?第17页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤后机体的反应

免疫功能变化第18页,共55页，2024年2月25日，星期天第19页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤后机体的反应胃肠道功能改变CUSHING’溃疡↓?????第20页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤后机体的反应高血糖反应“创伤性糖尿病”定义机制第21页,共55页，2024年2月25日，星期天NICU的血糖控制高血糖对机体的危害感染炎症反应和内皮损伤无氧酵解乳酸堆积细胞线粒体功能急形心肌缺血

重型颅脑外伤预后的独立因素第22页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤的血糖控制严格血糖控制(TGC)强化胰岛素治疗(IIT)优点:ＶandenBerghe第23页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤的血糖控制严格血糖控制(TGC)强化胰岛素治疗(IIT):

目标治疗控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制：5.0～8.3mmol/L

BRAINENERGYCRISIS!!第24页,共55页，2024年2月25日，星期天IIT(改良)将100u胰岛素加入100ml生理盐水，~120mg/dl时，1u/h~150mg/dl时，2u/h~180mg/dl时,3u/h~220mg/dl时，5u/h。入NICU后，未达到正常血糖水平，Q.1~2h

达到正常血糖水平，Q.2h第25页,共55页，2024年2月25日，星期天IIT(改良)血糖水平 胰岛素调整＜40mg/d 停用胰岛素，给予1amp高糖，1h再测定40~79mg/dl 停用胰岛素，给予1/2amp高糖，1h测定80~120mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定120~150mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定151~180mg/dl 增加胰岛素1u/h，1h测定＞180mg/dl 增加胰岛素2u/h，1h测定第26页,共55页，2024年2月25日，星期天TGC&IIT注意事项：保证热卡和葡萄糖摄入,含糖制剂持续输注；管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步增减剂量营养时同步增减胰岛素院内转运病人的要求第27页,共55页，2024年2月25日，星期天TGC&IIT注意药物的影响降低应激强调肠内营养提高治疗实施的依从性第28页,共55页，2024年2月25日，星期天重型颅脑外伤后的营养摄入不足营养、能量供给不足；胃肠功能紊乱：应激性溃疡，胃排空延缓，肠道粘膜通透性改变，菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌?)。

第29页,共55页，2024年2月25日，星期天过度喂养的危害CO2

产生过多分钟通气量增加呼吸功能不全

CO2

潴留导致COPD病人呼酸肺水肿增加心功能不全几率高血糖脂质堆积脂肪肝氮质血症水电解质紊乱第30页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤病人的营养支持的

方法－营养素蛋白质1.5g/kg/d支链氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30%维生素及微量元素精确总液体量及电解质第31页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤病人的营养支持的

方法－营养素要素膳非要素膳疾病专用型配方Allinone第32页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤病人的营养支持的

方法－时机强调早期营养支持的重要性。肠外营养在伤后就可以开始。肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始，鼻空肠管，鼻胃管可在伤后24～48小时内置入。第33页,共55页，2024年2月25日，星期天TimingofadministrationofnutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000)第34页,共55页，2024年2月25日，星期天EarlyfeedingPatientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2-and4-foldincreasedlikelihoodofdeath,respectively.Theamountofnutritioninthefirst5dayswasrelatedtodeath;every10-kcal/kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30-40%increaseinmortalityrates.Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality,includingarterialhypotension,age,pupillarystatus,initialGCSscore,andCTscanfindings.HärtlREffectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.2008Jul;109(1):50-6.第35页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收对物质的吸收有一定的选择性第36页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收费用低并发症少，易管理

缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会方法：鼻胃管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口采用均匀输入法

第37页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养烧伤病人的肠源性感染(Alexender)肠道是应激反应的中心器官(Wilmore)Ifthegutfunction,usethegut!

Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.第38页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养PEG第39页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养全营养支持的概念强调EN的药理作用

20%第40页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养查胃滞留体位护理细节镇静肌松的作用第41页,共55页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤病人的营养支持的

途径－肠外营养缺点

静脉导管有关的并发症

(感染、血气胸、导管栓子……)

代谢并发症

(肝脏瘀胆、骨病……)

旷置肠道，肠粘膜萎缩优点肠内营养的补充

第42页,共55页，2024年2月25日，星期天EnteralversusParenteralGrahm(1989)EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987)EN~PNBorzotta(1994)EN~PN第43页,共55页，2024年2月25日，星期天第44页,共55页，2024年2月25日，星期天氮平衡测定N(in)-proteinintake/6.25(g/day)N(out)-urineureaN/0.8(g/day)+Glloss(2-4g/day)+cutaneousloss(0-4g/day)Nitrogen(N)Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4g/day第45页,共55页，2024年2月25日，星期天VisceralProteinMarkersProteinMarkerNormalValuesHalfLife(days)Albumin>3.5mg/dl20Transferrin>200mg/dl8.5Prealbumin20-30mg/dl1.3Retinol-bindingprotein4-5mg/dl0.4第46页,共55页，2024年2月25日，星期天免疫营养的概念谷氨酰胺Ε-3不饱和脂肪酸精氨酸核苷酸第47页,共55页，2024年2月25日，星期