连续性血液净化技术及护理

连续性血液净化技术及护理泌尿系统的组成肾脏和输尿管称为上尿路膀胱和尿道称为下尿路第2页,共59页，2024年2月25日，星期天肾脏的主要功能生成尿液排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定内分泌功能第3页,共59页，2024年2月25日，星期天肾脏的生理功能肾小球的滤过功能(肾小球滤过率）肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）肾脏的内分泌功能（分泌肾素、前列腺素．激肽释放酶、EPO、Ia羟化酶）第4页,共59页，2024年2月25日，星期天泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理肾性水肿膀胱刺激征尿量异常血尿高血压第5页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP进展与概况CBP类型及原理CBP技术特点、与IHD的比较CBP适应证、并发症CBP操作流程CBP关键技术机器报警原因及处理（重点）监护与管理（重点）第6页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP的进展与概况1977年持续血液滤过引入血液透析领域1995年统一命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）2000年更名为连续性血液净化（CBP)第7页,共59页，2024年2月25日，星期天CRRT----ContinuousRenalReplacementTherapyCBP----ContinuousBloodPurification第8页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP的类型

Slowcoutinuousultrafiltration.(SCUF)溶质控制为主，溶质清除很少Coutinuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemofitration(CAVH/CVVH)对流清除溶质第9页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP的类型Continuoushemodialysis.(CVAHD/CVVHD)弥散清除溶质Continuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)对流和弥散清除溶质第10页,共59页，2024年2月25日，星期天SCUF的原理低容量的超滤维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰竭）包括难治性充血性心衰容量负荷过多第11页,共59页，2024年2月25日，星期天CVVH的原理溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除无需透析液需要置换液（前稀释和后稀释）第12页,共59页，2024年2月25日，星期天CVVHD的原理通过弥散清除溶质需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体第13页,共59页，2024年2月25日，星期天CVVHDF的原理结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要透析液和置换液第14页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP的技术特点血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。快速清除过多液体和炎性介质。容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。第15页,共59页，2024年2月25日，星期天

IHDvsCBP

IHD特点迅速清除溶质迅速液体清除迅速纠正电解质紊乱治疗多种药物中毒费用相对低护理操作要求相对简单

CBP特点缓慢的液体清除，血液动力学稳定长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动炎症介质清除，对败血症和MOF潜在优势费用高护理要求高第16页,共59页，2024年2月25日，星期天目前国内常见机型百特机费森尤斯机金宝机贝朗机第17页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP的适应症重症急性肾衰败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫性疾病ARDSMODS容量负荷过重心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒乳酸酸中毒水、电解质紊乱第18页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP在各专科的应用内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科第19页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗示意图废液置换液第20页,共59页，2024年2月25日，星期天操作流程简图打开电源自检

安装体外回路管路预冲将体外回路连接至患者启动血泵调节参数生理盐水回血关闭血泵断开血液通路关闭电源结束开始第21页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP的关键技术血管通路的建立血滤器的选择抗凝剂的选择置换液的配备第22页,共59页，2024年2月25日，星期天血管通路的建立

中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺第23页,共59页，2024年2月25日，星期天血滤器的选择

选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。第24页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝剂的选择低分子肝素普通肝素无肝素

第25页,共59页，2024年2月25日，星期天全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法常用剂量：首次剂量予20U/kg，维持量为5-15U/（kg.h）或500U//h，大部分患者获得满意的抗凝效果。抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（WBCT)(ACT)优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。缺点：出血发生率高，血小板减少等。危重患者在治疗中使用越来越少！第26页,共59页，2024年2月25日，星期天低分子肝素法低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。首剂静注15-20U/kg追加7.5-10U/(kg.h)缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。第27页,共59页，2024年2月25日，星期天无肝素抗凝法无肝素CBP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡10-15min，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。血流量保持200-300ml/min，每30min间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行CBP第28页,共59页，2024年2月25日，星期天置换液的配备配制置换液的原则：无菌操作现配现用维持电解质平衡第29页,共59页，2024年2月25日，星期天置换液的配方A液部分0.9%氯化钠注射液3000ml灭菌注射用水1000ml5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml50%葡萄糖15ml10%氯化钾根据医嘱B液部分

5%碳酸氢钠250ml第30页,共59页，2024年2月25日，星期天置换液补充法前稀释优点：在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血

缺点：可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大后稀释优点：溶质清除率高

缺点：可导致滤器内血液浓缩，增加凝血风险

第31页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理空气报警原因

1.管路安装不妥，各连接处不紧密

2.静脉壶液面过低、滤网漂浮

3.静脉壶内有气泡或杂质

4.血流量不足

5.静脉壶表面不光洁处理1.检查管路安装及各连接处2.调整液面或更换管路3.用注射器抽去气泡或更换管路4.检查血管通路，监测血压5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换第32页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理滤器前压力报警原因滤器阻力增大，滤器凝血处理更换滤器第33页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理静脉压力高报警原因1.患者体位改变2.静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲3.管路内有血凝块处理1.变换体位2.解除管路受压、扭曲的状态3.清除血凝块或更换管路第34页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理静脉压力低报警原因1.管路断开或有裂缝2.滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3.血泵速度太慢或压力报警限太高4.压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞处理1.更换管路2.解除管路受压、扭曲的状态3.改变泵速，调整压力报警限4.更换压力传感器第35页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理动脉压力报警原因1.血流量不足2.动脉管受压、扭曲3.患者低血容量状态

处理1.检查血管通路2.解除管路受压、扭曲状态3.监测患者血压第36页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理漏血报警原因1.滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊3.假报警：黄疸或服用利福平等处理1.更换滤器2.用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3.采用假的废液壶第37页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理平衡报警原因1.置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液2.置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲处理1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2.检查是否触及机器周围部位

3.解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态第38页,共59页，2024年2月25日，星期天机器报警原因及处理跨膜压报警

原因

1.滤器凝血

2.滤液管扭曲或处于夹闭状态

3.设置的超滤量过大

4.血流量过低

处理

1.更换滤器2.解除滤液管扭曲或夹闭状态3.设置合适的超滤量4.提高血流量第39页,共59页，2024年2月25日，星期天CBP监护管理病情观察液体管理抗凝管理第40页,共59页，2024年2月25日，星期天病情观察生命体征的监护体温的观察血糖、血气、血电解质的监测出血的预防和监测预防感染心理护理基础护理第41页,共59页，2024年2月25日，星期天生命体征的监护监测患者的血压、心率呼吸、血氧饱和度观察患者的神志、意识的变化第42页,共59页，2024年2月25日，星期天体温的观察及护理CBP治疗中体温的监测不容忽视！！

1高温患者有助于患者降低体温多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等

2对一些体温不升或体温正常的患者表现寒战、畏寒

第43页,共59页，2024年2月25日，星期天体温的观察及护理提高室内温度，保持在22-25摄氏度有自动加温装置的机器及时调整加温档将置换液放入恒温箱加温后输入为患者加盖被褥，采取保暖措施大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作！第44页,共59页，2024年2月25日，星期天血糖、血气、血电解质的监测严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时1小时监测一次。血糖监测采用快速血糖仪每小时监测1次。严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。正确留取标本，以免影响化验结果。第45页,共59页，2024年2月25日，星期天出血的预防和监测密切观察患者的各种引流液大便颜色伤口渗液第46页,共59页，2024年2月25日，星期天预防感染管路、滤器的连接测压管与压力传感器的连接取样口置换液的不断更换深静脉留置导管第47页,共59页，2024年2月25日，星期天心理护理疼痛焦虑经济负担大隔离各种机器的噪声第48页,共59页，2024年2月25日，星期天基础护理根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发生。

由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要！第49页,共59页，2024年2月25日，星期天液体管理的原理一级水平：是最基本的液体管理水平，以8-24h作一时间单元，估计8-24h内应去除的液体量，即预测CBP治疗的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。第50页,共59页，2024年2月25日，星期天液体管理的原理二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反应容量状态的指标来确定。第51页,共59页，2024年2月25日，星期天液体管理的原理三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态，此级水平液体管理更有科学依据，也更安全。第52页,共59页，2024年2月25日，星期天药物管理白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血管通路总输入升压药等抢救药物从其他静脉通道输入抗