跌倒坠床压疮风险评估及管理教学培训课件

跌倒坠床压疮风险评估及管理跌倒危险因素评估1危险人群管理跌倒坠床的管理压疮风险评估及管理content目录2341跌倒危险因素评估住院患者跌倒危险因素评估跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表。共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。

住院患者跌倒/坠床风险评估及管理

住院患者跌倒危险因素评分

跌倒/坠床的管理住院患者跌倒/坠床危险因素评估

高危病人的告知内容.

住院患者跌倒危险因素评估量表评分项目评分评分结果评分者评分日期0分1分1.生活自理能力有无2.肢体活动能力有无3.表达能力正常是否4.睡眠正常是否5.视力正常是否6.辅助工具否是7.跌到史否是8.药物（近期使用可造成头晕步态不稳、体位性低血压的药物）否是住院患者跌倒坠床危险因素评分生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。住院病人跌倒危险护理措施表与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“√”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请患者或家属在表上签字确认。住院病人跌倒危险护理措施表2跌倒坠床的管理跌倒坠床的管理评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗。评估频次：病情稳定者入院/转入时评估一次即可；病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分﹤4分，不再评估。高危人群管理使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识；护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；留陪伴，并宣教有关注意事项；病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取处，协助大小便。病室光线充足，地面保持干燥。加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：---任何原因造成视觉障碍的病人；---任何意识改变的病人；---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；---鎮静或麻醉恢复阶段的病人；---躯体/肢体移动障碍的病人；---活动不便的老年病人。---小儿外科病人发生跌倒/坠床后怎么办？一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。加强巡视至病情稳定。及时准确记录，做好交接班。立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。高危病人告知内容行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。高危病人告知内容请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。将您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持灯光明亮，使你行动方便。上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。压疮—发生率(国外有关资料统计住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%，在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。压疮病人的护理量增加50%.3压疮风险评估及管理二、压疮的风险评估及管理压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。压疮的定义是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮—转变率如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍。当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因：4.年龄：老年人>70岁的老年病人体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮---外源性因素

压力剪切力摩擦力潮湿压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12～30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流

当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮垂直压力造成皮肤损害的特点与持续时间、压力强度有关，表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%承受69mmHg的压力持续2小时上即可发生不可逆损伤——翻身间隔时间不得大于2小时——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织，压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力：是由两层组织相临表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起相反方向的进行性平行滑动的力量，由压力和擦力相加而成。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降,因此它比垂直方面的压力更具危害。摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。

如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。

长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估。护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施。压疮的预防原则1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治，易患人群的评估疗方案。神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人>70岁;3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。我们医院目前用的是：Braden评估量表

Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。从感觉、潮湿活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6个部分对病人进行危险因素评估。总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极度危险。压疮危险因素评估—引入压疮危险因素评估量表AndersonScale：表安德森评估JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表WaterlowScale：Waterlow评估表BradenScale：Braden评估表NortonScale：诺顿评估表NortonScale：诺顿评估表Braden评估表分项评分1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛的感觉受限非常受限2只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方式表达身体的不适，或者机体一半以上的部位对疼痛和不适的感觉障碍轻度受限3对讲话有反应，但不是所有时间能用语言表达不适感或者机体的一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍没有改变4对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍分项评分2.潮湿：皮肤处于潮湿的程度持久潮湿1由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。非常潮湿2皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿3每天大概需要换两次床单。很少潮湿4皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。3.活动能力：身体活动的程度卧床不起1限制在床上。局限于轮椅2行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。偶尔步行3白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。

经常步行4每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。分项评分4.营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接受静脉输液补充，持续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为25克）营养摄入不足2很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养摄入适当3可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好4每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。分项评分5.移动能力：改变/控制躯体位置的能力完全受限1没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。严重受限2偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限4独立完成经常性的大幅度体位改变。Braden评估表分项评分6.摩擦和剪切力已成为问题1移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题2躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题3能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。Braden评估表评估50%2.危险因素的评估3.易患部位的评估。TEXTHERE30%1.易患人群的评估……TEXTHERE20%3.易患部位的评估。……TEXTHERE护理质量检查中发现的问题无明显问题对病人没有进行动态评估：如病人病情发生变化或手术后未从新评估。Texthere.没认真询问病史或检查病人：如昏迷病人入院评估：睡眠—入睡困难、自理能力—自理、肢体活动—自如；意识模糊的病人，自理能力—自理、Texthere意识状态—清醒、感觉：不受损害、活动度：经常步行、剪刀力和摩擦力无明显问题。Texthere护理质量检查中发现的问题

对评估标准不熟悉：如营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人养经常评为良好或适当。昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限)。经常步行病人的移动能力评为轻度受限(前后矛盾）。前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题(前后矛盾）。压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）评估环节病情发生变化时入院时评估频次转入时评分＞18分者，住院期间评估一次即可；评分15～18分者，须每周评估一次；评分13～14分者，须每周评估二次；评分10～12分者，须每日进行评估一次＜9分者，须每班评估。高危人群管理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析、整改措须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等；保持皮肤清洁与干燥注意全身营养向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单；

4危险人群管理危险人群管理TexthereBraden评分13～18分Texthere病情变化时随时评估Texthere床头挂警示标识；督促或协助病人翻身Texthere由责任组长和科室护士长进行监控预防措施12做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育3压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要

六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

为患者安排合适的卧位，防止身体下滑，坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑。及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉；减压：解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体:气垫床海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。摆放合适的体位。经常更换体位：Q2h翻身一次。向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单；保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激：保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，皮肤保持干燥、被服污染要及时更换。不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。皮肤的护理：1.全面检查皮肤2.在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3.用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩4.当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5.沐浴时使用温水和中性肥皂。6.预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7.选择合适的皮肤保护产品。

加强营养010203Texthere1、健康饮食以保持皮肤的健康……Texthere2、摄入水分充足。3、营养的健康教育……Texthere教育4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。.……重视对病人及家属的教育

让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。内容：-PU的危险因素-PU发生的危险性及危害性，-皮肤评估-选择合适的支持面-制订个人PU预防方案-翻身摆设病人的体位告知签字：对高危和极高危病人应告知其家属,并请家属签字。

压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。感谢聆听达芬奇手术机器人的手术配合主讲人：XXX主要内容1概述2优点缺点3适应症与禁忌症4手术护理配合44CompanyLogo11概述概述定义1达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。目前我国约有33台“达芬奇”。介绍2达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，为微创技术的较高阶段，其仅通过4～6个钥匙孔样操作通道行手术精细操作，是新一代微创外科技术的代表。其借助智能化机械臂辅助及高清3D显像系统等设备,融合诸多新兴学科,实现了外科手术微创化、功能化、智能化和数字化程度。其设计目的是通过使用微创方法，实施复杂的外科手术。简单地说，达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统。概述组成3概述达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。1.外科医生控制台主刀医生坐在控制台中，位于手术室无菌区之外，使用双手(通过操作两个主控制器)及脚(通过脚踏板)来控制器械和一个三维高清内窥镜。正如在立体目镜中看到的那样，手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。组成3概述2.成像系统成像系统内装有外科手术机器人的核心处理器以及图象处理设备，在手术过程中位于无菌区外，可由巡回护士操作，并可放置各类辅助手术设备。外科手术机器人的内窥镜为高分辨率三维(3D)镜头，对手术视野具有10倍以上的放大倍数，能为主刀医生带来患者体腔内三维立体高清影像，使主刀医生较普通腹腔镜手术更能把握操作距离，更能辨认解剖结构，提升了手术精确度。组成3概述3.床旁机械臂系统床旁机械臂系统是外科手术机器人的操作部件，其主要功能是为器械臂和摄像臂提供支撑。助手医生在无菌区内的床旁机械臂系统边工作，负责更换器械和内窥镜，协助主刀医生完成手术。为了确保患者安全，助手医生比主刀医生对于床旁机械臂系统的运动具有更高优先控制权。临床应用4概述达芬奇手术机器人系统已经广泛地在多学科得到了应用，例如：泌尿外科、心脏外科、胸外科、胃肠外科、肝胆外科、妇产科、普外科、耳鼻喉科。截止目前，卫计委共同意了57台达芬奇手术机器人的申请。保守估计，2015年我国达芬奇手术机器人累计装机量60台左右，2018年累计装机量120台左右；2015年底，达芬奇手术机器人累计完成量将超过2万例，2018年当年的手术量将超过2万例。22优点缺点优点1微创性达芬奇手术机器人的出现结束了开放性手术的时代，它的最小创口只需要1cm，目前所使用的第二代机器人系统已经配备了5mm的操作器械，正在研制的新一代的机械臂将进一步减小；使医生手术时具有更高的灵活度和舒适度。患者术后恢复好疼痛减轻、恢复快、住院时间短，输血概率降低。另外由于病人体内完全由器械操作，使得术后感染的风险几乎降到零。优点缺点优点1安全稳定性达芬奇手术机器人会根据主刀医生的命令严格执行工作，机器人借助计算机系统能将生理震颤减小到最低，使得在进行血管复杂、空间狭小的手术时，机器人的机械手会精准的到达操纵者所要去的地方，并且角度灵活，优势明显。优点缺点优点1清晰精确性借助高清摄像头和三维影像成像系统，在多个摄像机的视野中，医生可以更清新的看到手术部位的具体情况，以此做出明确的判断，提高了手术的成功率和精细程度。优点缺点缺点2无触觉性医生在借助机器人系统进行手术的时，由于机械手不能完全代替人手，无法感知所用力度及器官的耐受度。安装操作复杂性机器人系统的安装非常复杂，且机器及其保养成本巨大，导致无法在国内大规模迅速发展此技术。系统的技术复杂学习曲线较长，医师与系统的配合需要长时间的磨合。优点缺点33适应症与禁忌症适应症1一般地说，大部分普通外科的手术，达芬奇机器人都能完成。如阑尾切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术，还有卵巢囊肿摘除、宫外孕、子宫切除等。随着达芬奇机器人技术的日益完善和医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术。适应症与禁忌症禁忌证（同腹腔镜的禁忌症）1严重的心、肺、肝、肾功能不全。盆、腹腔巨大肿块盆、腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。严重的盆腔粘连：多次手术造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如输尿管、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。其他不能进行腹腔镜的手术。适应症与禁忌症44手术护理配合术前准备1术前访视应评估患者的生理及心理状态了解患者的既往病史与现病史；耐心细致地向患者与家属介绍达芬奇手术机器人系统的特点安全性；介绍手术当日的流程与注意事项；安置体位合理稳妥地安置体位能为手术操作建立一个良好的具有保护性的手术野手术过程中注意观察患者肢体的受压情况保证其处于功能位。手