呼吸科大咯血介入护理查房

查房者：张泽涵指导老师：王苏嵘

目录基本概念1病例导入2辅助检查3护理程序5治疗原则4健康教育6第一局部：根本概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者大咯血咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别病因支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰咯血量小量小于100ml/次

中量100-300ml/次

大量

300ml/次或24h内多于600ml量量Mal等人描述了“危及生命的咯血〞指的是肺功能正常或者根本正常的患者中出血速度最少200ml/h或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h或者在静脉用垂体后叶素的前提下24小时内出现两次以上的中等程度咯血最少30ml/l诊断对于大咯血的最正确诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大局部是结核和肿瘤。大局部大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。诊断CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血>300ml/24h患者中作为一线检查方法。另有学者主张CT作为纤维支气管镜〔FOB〕确定出血部位的补充手段。影像学〔胸片或CT〕为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此防止了病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB诊断FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。治疗DSA介入处理DSA介入处理DSA介入处理一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症胃肠道病症：食欲下降，恶心，呕吐肌肉病症：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统最为突出。中枢神经病症：神经衰弱病症：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡精神病症：精神失常、幻觉、精神错乱严重颅压升高病症：头痛、呕吐、眼底水肿…脑水肿低钠血症各系统的临床病症第二局部：病例汇报患者根本资料姓名：张培青床号：呼吸科C区性别：男年龄：65岁住院号：1185151主管医生：王立红

责任护士：刘红杰病史简介入院诊断：1、支气管扩张并大咯血2、双肺炎

3、贫血

中间诊断：1、支气管扩张并感染2、大咯血

3、失血性贫血4、离子紊乱-重度低钠血症

5、低蛋白血症出院诊断：1、支气管扩张并感染2、大咯血

3、失血性贫血4、离子紊乱-重度低钠血症

5、低蛋白血症疾病诊断

患者：张培青，男，65岁，汉族，职业：农民。入院日期：2021年10月5日，入院方式：平车推入。个人史：吸烟：四十余年；饮酒：偶饮婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，体健。家族史：否认家族遗传病史护理评估

一般资料生活状况及自理程度护理评估

精神、睡眠、饮食差小便正常大便为成型黑便

Barthel指数总分：35分重度依赖特级护理

生命体征：T36.5℃，P71次/分，R20次/分，血压136/72mmHg。意识状态：意识清楚面容与表情：面色苍白，表情平静皮肤与粘膜：无苍白及黄染，无水肿头面部检查：未见头部异常活动，眼球无突出，口唇紫绀，口腔未见粘膜溃疡及出血。胸廓检查：桶状胸，胸式呼吸存在，呼吸节律规整。无胸膜摩擦音，心率稍不齐。腹部体征：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出护理评估

健康评估患者及家属对疾病有零星了解，认为咯血不至于致命，故入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。患者文化水平低，性格温和，信赖医务人员，可积极配合治疗家庭经济根底一般，夫妻均为农民，为新农合医保，儿子为工人，女儿为家庭主妇，但均孝顺，社会支持系统较好护理评估

心理社会方面评估：患者以“支气管扩张并大咯血、双肺炎、贫血〞收入院。患者病情重，下病危，遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监测，给吸氧，4L/min.给患者做入院评估及疾病健康教育，嘱其精神放松，积极配合治疗。10.6：患者咯血，量大于500ml,做好大咯血的抢救准备，垂体后叶素24iubid24h维持，嘱患者取侧卧位，随时观察患者生命体征，出现异常及时报告医生，并协助处理。10.7：患者咳嗽时仍有少量出血，咳嗽、咳痰无明显好转。嘱患者卧床休息，仍取侧卧位，防止用力咳嗽。生命体征尚平稳，相关检查回报，离子紊乱，给予补钠、补钾对症治疗。

护理记录护理记录第三局部：辅助检查入院心电图：窦性心律不齐、P-R间期缩短

入院血气值：

请问患者为哪种类型缺氧，该如何调节？？？超声心动图检查：目前心脏结构及血流未见异常

体温图24h出入量离子值钠：135--147；氯：99--110离子值钾：3.5--5.3；钙：；磷：；镁：离子趋势图实验室检查治疗措施您知道垂体后叶素的副作用吗护理要点

2.因药物副作用，导致离子紊乱，注意监测离子值，观察患者的意识，告知患者饮食要点

3.介入术后的观察及护理

1.大咯血护理要点，抢救准备第四局部：护理程序方案评估

PDCA实施5健康史身体状况心理-社会状况护理评估心理-社会状况患者录音转录翻译文本：有点害怕，但是知道不太严重，知道是血管破了，但不至于致命，来了附院就放心啦。不怎么害怕，特别相信这的医生和护士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他们能治好我，比较放心。经济负担有一点，但压力不大。这的护士挺好，定时测体温，问这问那，挺好，医生也挺好，每次说的挺多。介入就是给我堵肺部的血管呢，就知道这点。我希望多知道点疾病的保养知识，护士多和我说说这些。知道该保养，但不知道具体该怎么弄。家里有制氧机，有时间多吸一会，忙起来也不怎么吸，睡觉前吸得较多。每天吃点这，吃点那，都从医院的餐厅买，真正该吃什么并不清楚。等我出院的时候，告诉我点保养的知识，因为你们每天忙，医生来查房说的，有时候记不住，有时候听不懂，也不好意思多问，指导他们忙，希望你们多和我说说这些。你们挺好，挺负责的。P1:有窒息的危险：与咯血有关P2：气体交换受损：与肺功能受损有关P3：活动无耐力：与疾病导致全身性虚弱有关P4：营养失调：低于机体需要量，与大咯血及为慢性消耗性疾病有关P5：知识缺乏：与患者知识水平低有关P6：潜在并发症：皮下血肿护理问题内蒙古医科大学附属医院姓名：张培青住院号：0001185151页码：1护理方案单护理一般护理指导咯血病情观察心理护理

体位休息饮食环境一般护理病情观察病情观察病情观察1、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征2、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染3、注意咯血的先兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况一般护理心理护理心理护理心理护理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是忧心忡忡2、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理3、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。一般护理大咯血体位

大咯血体位

大咯血体位

1、大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血2、取患侧卧位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张的发生3、也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利于肺血管收缩一般护理指导咯血指导咯血指导咯血

1、帮助病人取正确咯血卧位，全身放松，嘱患者头偏向一侧闭目，严防接触或看见血液而出现的神经源性晕厥2、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补一般护理休息

休息

休息

1、适当地卧床休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血2、根据不同部位的病变，在饭前做体位引流，同时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽，每日1～2次，每次为15min。引流完后漱口，记录痰量及性质3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血或静脉使用止血药物。一般护理饮食

饮食饮食

咯血后需暂时禁食病情稳定后制定饮食营养的摄入计划，咯血前后食欲骤降，应注意维生素C的摄入，成人每日摄入蛋白质的总量应为90～120g为保证体内水、电解质平衡，应鼓励病人补充足够的水分。每日饮水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血一般护理环境环境环境

保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内空气新鲜注意天气变化，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激大咯血病人窒息的抢救第四步第三步第二步第一步吸氧及对症清理淤血开放气道备齐急救药品、器械及氧气判断内蒙古医科大学附属医院姓名：张培青住院号：0001185151页码：1护理方案单内蒙古医科大学附属医院姓名：张培青住院号：0001185151页码：1护理方案单内蒙古医科大学附属医院姓名：张培青住院号：0001185151页码：1护理方案单内蒙古医科大学附属医院姓名：张培青住院号：0001185151页码：1护理方案单垂体后叶素内蒙古医科大学附属医院姓名：张培青住院号：0001185151