胰十二指肠切除术有关问题讨论

胰十二指肠切除术有关问题讨论胰腺癌、壶腹部周围癌近况胰腺癌、壶腹部周围癌发病呈上升趋势胰腺癌的发病率在全球范围内呈明显上升美国年发病率为2.8~3万占恶性肿瘤第四位我国发病率为5.1人/10万/年在所有肿瘤中发病率居第八位，死亡率居第五位

第2页,共23页，2024年2月25日，星期天胰十二指肠切除术（PD）胰腺癌壶腹部周围癌胆总管下端癌十二指肠癌胃窦癌的扩大切除术部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合）其他手术适应症逐渐扩大第3页,共23页，2024年2月25日，星期天PD主要手术方式消化道重建：

Whipple法消化道重建

Child法消化道重建第4页,共23页，2024年2月25日，星期天胰肠吻合方式：捆绑式胰肠吻合胰肠端端胰管点状粘膜吻合胰肠端侧胰管点状粘膜吻合

………..第5页,共23页，2024年2月25日，星期天胰液的引流方式

1.胰液的外引流

2.胰液的内引流腹腔引流管的放置双套管，普通橡胶引流管…….

第6页,共23页，2024年2月25日，星期天PD手术后的主要并发症

并发症的发生率为30％左右出血胰瘘多器官功能衰竭感染胆瘘肠瘘。。。。。。

第7页,共23页，2024年2月25日，星期天影响PD术后并发症发生及预后的主要因素

重要脏器合并症手术方式：Child优于Wipple

手术者的经验：大于10例手术经验者并发症发生率明显低于小于10例手术经验者主胰管直径：＞5mm者胰瘘、术后并发症的发生率明显低于＜5mm者第8页,共23页，2024年2月25日，星期天PD手术的术前准备护肝改善PT及贫血提高ALB水平糖尿病患者的血糖控制高胆红素血症的处理第9页,共23页，2024年2月25日，星期天术中注意事项

切口选择淋巴结清扫胰断面及胰管的处理胰肠吻合方式的选择引流管的放置第10页,共23页，2024年2月25日，星期天术后处理

血容量维持

ALB、PT、血RBC维持营养支持治疗抗感染，引流管的管理生长抑素的应用第11页,共23页，2024年2月25日，星期天思他宁在胰手术中的应用第12页,共23页，2024年2月25日，星期天思他宁分子结构人工合成的“生长抑素十四肽”，是一种由14个氨基酸组成的环肽思他宁的作用位点“生长抑素受体”(SSTRs)存在于中枢神经系统和胃肠道第13页,共23页，2024年2月25日，星期天思他宁作用机制(1)

思他宁通过与不同部位的SSTRs结合，发挥不同药理作用，从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。位置作用结果下丘脑(中枢神经系统)通过垂体抑制生长激素和促甲状腺素分泌保证体内器官的正常生长，调节钙含量保持钙平衡胃(消化系统)抑制消化酶和激素的分泌，如抑制胃泌素的分泌调节消化胰腺(消化系统)抑制消化酶、胰岛素和胰高血糖素的分泌调节血糖水平肠道(消化系统)抑制促胃动素的释放，抑制肠蠕动抑制胃肠蠕动第14页,共23页，2024年2月25日，星期天思他宁

作用机制(2)思他宁，与所有5种SSTR具有高亲和力1思他宁，与SSTR结合的同时，促进SSTR数量上调2思他宁连续使用不会出现效力下降(“脱敏”现象)SSTR1SSTR2SSTR3SSTR4SSTR5分布部位中枢神经统胃肠道中枢神经系统肾上腺中枢神经系统胰腺中枢神经系统胰腺中枢神经系统生长抑素++++++++++奥曲肽-+++-++SSTR：生长抑素受体；++：高亲和力；+：中等亲和力；-：几乎无亲和力[１]AbraldesJG,etal.Themanagementofportalhypertension.ClinLiverDis,2005,9:685-713[２]Somatostatinanditsreceptors.JohnWiley&SonsLtd.1995，P212-213第15页,共23页，2024年2月25日，星期天思他宁

作用机制(3)

治疗急性食管静脉曲张出血

内脏循环和侧枝循环血流

门脉压力

食管下段括约肌压力抑制胃十二指肠溃疡以及侵蚀性或出血性胃炎的出血

泌酸细胞分泌胃泌素、内因子以及胃液

幽门腺分泌胃泌素

胃粘膜和胃十二指肠血流量

促胃动素分泌

胃粘液分泌细胞保护作用预防胰腺术后损伤

胰脏的内外分泌松弛Oddi括约肌，使胰腺分泌液顺利进入十二指肠胰腺细胞保护作用减少胆、胰及肠瘘的过量分泌

胃液、胰液、胆汁和肠液分泌

内脏血流量及肠道蠕动第16页,共23页，2024年2月25日，星期天TypesofPancreaticSurgery胰腺末端切除术

全胰切除术胰十二指肠切除术第17页,共23页，2024年2月25日，星期天胰腺切除术后的主要并发症主要由胰液从残留胰腺的残端外漏所致胰酶从残留组织中漏出，可导致：严重的炎症反应组织坏死胰肠吻合术失败或发生瘘的原因：技术原因、梗阻、缺血和感染正常胰腺组织密度较低也会增加器官操作的难度，还会降低缝合的完整性51.YeoCJ,CameronJL,LillemoeKD,etal.AnnSurg2002;236:355–68.2.YeoCJ,CameronJL,SohnTA,etal.AnnSurg1997;226:248–60.3.BalcomJHIV,RattnerDW,WarshawAL,etal.ArchSurg2001;136:391–8.4.BottgerTC,JungingerT.WorldJSurg1999;23:164–71.5.GouillatC,GigotJ–F.Gut2001;49:29–35.形成瘘管死亡1,2,3,4第18页,共23页，2024年2月25日，星期天胰腺切除术后的主要并发症瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、危及生命的出血及多器官衰竭：内瘘：由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从而使其他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败外瘘：常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导致患者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院治疗时间胰腺的重度感染或坏死，其原因是活性酶消化胰周组织、胰周区域和腹腔

第19页,共23页，2024年2月25日，星期天危险因素以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险：胰腺柔软胰腺和壶腹周围恶性病变胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低手术技术不高和缺乏经验患者术前营养状况不佳患者一般健康状况较差，例如高胆红素(黄疸)和肾功能损害第20页,共23页，2024年2月25日，星期天1.ReichlinS.NEnglJMed1983;309:1495–501and1556–63.2.HeintgesT,LuthenR,NiederauC.Digestion1994;55(Suppl1):1–9.3.KutzK,NueschE,RosenthalerJ.ScandJGastroenterol1986;21(Suppl119):65–72.4.SheppardM,ShapiroB,PimstoneB,etal.JClinEndocrinolMetab1979;48:50–3.胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效抑制GI激素：胆囊收缩素，胰泌素减少GI运动、抑制胆囊排空

减少胰腺血流刺激网状内皮系统减少胰和胆囊的液体分泌，减少胰腺分泌组织破坏酶增强吞噬细胞活性降低以下危险：胰腺残端和其他手术吻合部位的渗漏胰瘘形成胰内或胰周积液及脓肿形成减少手术部位出血的危险减少败血症及其结局的发生危险第21页,共23页，2024年2月25日，星期天胰腺手术中使用思他宁®作为预防性治疗胰腺手术后患者的术后并发症和结局1.Yan-ShenShan,SyEdgarD,LinPin-Wen.WorldJSurg2003;27:709–14.2.GouiliatC,ChipponiJ,BaulieuxJ,etal.BrJSurg2001;88:1456–62.

并发症/住院期Shan等1Gouillat等2生长抑素组(n=27)安慰剂组(n=27)生长抑素组(n=38)安慰剂组(n=37)发病率26%*52%21%35%胰腺残端相关并发症22%*48%13%*32%腹腔内脓肿7.4%22%NANA胰瘘7.4%7.4%5%*22%液体积聚7.4%7.4%NANA出血0%*11%NANA术后胰腺炎0%0%2.6%